Ths. Bs. Dương Công Bằng
Khoa hiếm muộn vô sinh BV Phụ sản quốc tế Sài Gòn - IVFMD SIH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) là các thao tác lên noãn, tinh trùng người trong môi trường in vitro như: thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), bơm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), chuyển giao tử vào vòi tử cung (GIFT), chuyển hợp tử vào vòi tử cung và đã góp phần làm tăng tỉ lệ đa thai trên toàn thế giới [1]. Tỉ lệ này đã có xu hướng giảm từ năm 2014 nhờ những cải tiến trong kỹ thuật nuôi cấy phôi và cách thực hành chuyển đơn phôi. So với thai kỳ đơn thai, song thai liên quan đến tăng nguy cơ về tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong của cả bà mẹ và trẻ sơ sinh; với nguy cơ mắc kết cục xấu với bà mẹ tăng gấp 4 lần và với trẻ tăng gấp 5 lần [2]. Theo các tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã có, nguy cơ mắc kết cục xấu với những song thai sau HTSS cao hơn những trường hợp song thai tự nhiên [3]. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở thời điểm này có cỡ mẫu nhỏ, bao gồm cả nhóm tam thai, giới hạn số lượng các kết cục được thống kê, dẫn đến các tỉ lệ được ước tính chưa thật sự chính xác. Bên cạnh đó, các hướng dẫn lâm sàng về quản lý song thai hiện nay chưa được phân nhóm theo hình thức thụ thai.
Để quá trình tư vấn điều trị HTSS trên lâm sàng có thêm những bằng chứng thuyết phục hơn, quy trình quản lý song thai sau đó được cụ thể hơn, một tổng quan hệ thống đã được cập nhật nhưng dữ liệu mới nhất và ước tính lại các nguy cơ liên quan đến các kết cục xấu ở những trường hợp song thai sau HTSS [4].

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tổng quan này tìm kiếm các nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu Medline và Embase từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 5 năm 2023, về những trường hợp song thai sau HTSS ở người, với các từ khóa: song thai, đa thai kết hợp đồng thời với các từ khóa HTSS gồm: ICSI, IVF, GIFT, chuyển hợp tử vào vòi tử cung. Các thai kỳ song thai tự nhiên hoặc sau điều trị sinh sản khác với HTSS như gây phóng noãn và IUI có hoặc không kích thích buồng trứng được xếp vào nhóm không HTSS. Song thai tự nhiên là những trường hợp có thai không do điều trị sinh sản. Các nghiên cứu có tính gộp tỉ lệ song thai sau gây phóng noãn và IUI mà không tách được số liệu sẽ bị loại.
Các kết cục của bà mẹ là sinh non (SN) < 28 tuần, SN < 32 tuần, SN < 34 tuần, SN < 37 tuần, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, rối loạn huyết áp trong thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ TK), ra huyết trước chuyển dạ (RHTCD), nhau tiền đạo (NTĐ), nhau bong non, băng huyết sau sinh (BHSS) và mổ lấy thai.
Các kết cục của trẻ sơ sinh là thai lưu, tử vong ngay sau sinh, tử vong chu sinh, thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) < bách phân vị (BPV) 10, SGA < BPV 5, chênh lệch cân nặng lúc sinh > 25%, hội chứng truyền máu song thai (TTTS), bất kỳ một dị tật bẩm sinh nào, các dị tật bẩm sinh lớn, APGAR < 7 ở 5 phút, chỉ định nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt, hội chứng suy hô hấp (RDS), thông khí cơ học, nhiễm khuẩn sơ sinh, hoại tử ruột (NEC), và các biến chứng thần kinh. Nhóm các bệnh lý khác của trẻ gồm xuất huyết nội sọ, vàng da sơ sinh, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh, bệnh não do thiếu oxy cục bộ và pH máu cuống rốn < 7.2.
Kết quả từ các nghiên cứu được ước tính theo phương pháp phân tích gộp ảnh hưởng biến thiên và trình bày bằng tỉ số odds với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). Kiểm định I² được sử dụng để đo lường tính không đồng nhất của các nghiên cứu. Phân tích độ nhạy được giới hạn cho phân tích gộp ở nhóm song thai 2 nhau và cho SN tự nhiên.

KẾT QUẢ
Kết cục của bà mẹ ở những thai kỳ song thai sau HTSS
Kết quả phân tích gộp các kết cục của bà mẹ ở những thai kỳ song thai sau HTSS được thể hiện trong bảng 1.
Bảng 1.

KẾT CỤC	SỐ NC	TRỊ SỐ P	OR (95% KTC)
SN < 28 tuần	18	0,42	1,16 [0,81 - 1,65]
SN < 32 tuần	38	0,1	1,14 [0,98 - 1,32]
SN < 34 tuần	21	0,02	1,24 [1,04 - 1,49]
SN < 37 tuần	52	< 0,00001	1,33 [1,21 - 1,47]
THA thai kỳ	30	0,002	1,37 [1,16 - 1,62]
TSG	19	0,13	1,35 [1,14 - 1,61]
Các rối loạn THA trong thai kỳ	27	0,0002	1,44 [1,18 - 1,75]
ĐTĐ thai kỳ	46	0,0002	1,67 [1,50 - 1,85]
ĐTĐ và thai	45	< 0,00001	1,60 [1,44 - 1,77]
Xuất huyết trước sinh	7	< 0,00001	2,55 [1,86 - 3,50]
Nhau tiền đạo	23	0,06	2,00 [1,54 - 2,59]
Nhau bong non	27	0,0007	1,36 [1,14 - 1,62]
Băng huyết sau sinh	23	< 0,00001	1,46 [1,24 - 1,71]
Mổ lấy thai	56	< 0,00001	1,99 [1,76 - 2,25]

Trị số P < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
SN, sinh non; THA, tăng huyết áp; TSG, tiền sản giật; ĐTĐ, đái tháo đường.

Kết cục của trẻ sơ sinh ở những trường hợp song thai sau HTSS
Kết quả phân tích gộp các kết cục của trẻ sơ sinh ở những trường hợp song thai sau HTSS được thể hiện trong bảng 2.
Bảng 2.

KẾT CỤC	SỐ NC	TRỊ SỐ P	OR (95% KTC)
Thai lưu	33	0,04	0,83 [0,70 - 0,99]
Tử vong sơ sinh	30	0,55	1,06 [0,88 - 1,28]
Tử vong chu sinh	21	0,46	0,92 [0,74 - 1,15]
Thai nhỏ < BPV 10	26	0,0002	0,90 [0,85 - 0,95]
Thai nhỏ < BPV 5	4	0,30	0,88 [0,69 - 1,12]
Bất cân xứng cân nặng lúc sinh > 25%	7	0,01	1,31 [1,05 - 1,63]
Truyền máu song thai	9	0,009	0,45 [0,25 - 0,82]
Dị tật bẩm sinh bất kỳ	39	0,004	1,17 [1,05 - 1,30]
Dị tật bẩm sinh lớn	8	0,06	1,26 [0,09 - 1,61]
APGAR < 7 lúc 5 phút	29	0,55	1,06 [0,88 - 1,27]
Điều trị NICU	32	0,00001	1,24 [1,14 - 1,35]
HC suy hô hấp cấp	16	0,0008	1,32 [1,09 - 1,60]
Thông khí cơ học	8	0,21	1,17 [0,91 - 1,50]
Nhiễm khuẩn sơ sinh	11	0,47	1,12 [0,82 - 1,53]
Hoại tử ruột	7	0,22	1,39 [0,82 - 2,35]
Biến chứng thần kinh	2	0,03	1,61 [1,04 - 2,48]

Trị số P < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê
BPV, bách phân vị; NICU, đơn vị hồi sức đặc biệt; HC, hội chứng.

BÀN LUẬN
Thai kỳ song thai sau HTSS có nguy cơ mắc các kết cục xấu với bà mẹ và trẻ sơ sinh cao hơn trường hợp không do HTSS. Sản phụ của những thai kỳ song thai sau HTSS có nhiều nguy cơ sinh non, mắc các bệnh lý liên quan đến thai kỳ (như rối loạn huyết áp, ĐTĐ TK, các bất thường của bánh nhau, sinh mổ). Trẻ sinh ra từ những thai kỳ này cũng tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh, bất cân xứng cân nặng lúc sinh, các bệnh lý giai đoạn sơ sinh cần phải nhập NICU. Bên cạnh đó, song thai sau HTSS lại ít có nguy cơ bị thai lưu, thai nhỏ so với tuổi thai và hội chứng truyền máu song thai hơn. Còn lại, những kết cục khác tương đương với những thai kỳ song thai không do HTSS. Ngoại trừ kết cục sinh non trước 28, 34 và 37 tuần thì mối liên quan giữa HTSS với các kết cục xấu của bà mẹ, trẻ sơ sinh vẫn hằng định theo thời gian, dù cho quy trình điều trị HTSS đã có nhiều tiến bộ.
Nguyên nhân dẫn sự tăng nguy cơ liên quan đến các kết cục xấu ở những thai kỳ song thai sau HTSS vẫn cần thêm các nghiên cứu để làm rõ. Tuy nhiên, qua dữ liệu của các nghiên cứu có thể thấy rằng xu hướng phụ nữ điều trị HTSS có lớn tuổi hơn phụ nữ có thai tự nhiên. Các bệnh lý kèm theo ở phụ nữ điều trị HTSS cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng với trẻ sơ sinh. Phụ nữ hiếm muộn có mức độ lo âu cao hơn và bác sĩ sản khoa cũng có xu hướng tránh sinh ngả âm đạo, do quan niệm “thai kỳ quý”; và điều này có thể dẫn đến tỉ lệ sinh non cao, sinh mổ cao, các bệnh lý chu sinh cao hơn. Tuy nhiên, từ năm 2010, tỉ lệ sinh non ở những thai kỳ song thai đã không còn cao và điều này phản ánh sự cải thiện trong quy trình quản lý trên thực hành lâm sàng.
Một điểm đáng chú ý với những thai kỳ song thai sau HTSS là nguy cơ liên quan đến thai lưu, thai nhỏ so với tuổi thai < BPV 10 và truyền máu song thai thấp hơn đáng kể so với thai kỳ tự nhiên. Lý do có thể có với nhóm kết cục này là thai kỳ sau HTSS được theo dõi sát sao hơn và tỉ lệ sinh non muộn cao hơn nên dẫn đến làm giảm số trường hợp thai giới hạn tăng trưởng khởi phát muộn.
Bài tổng quan này bị giới hạn bởi tính không đồng nhất về đối tượng nghiên cứu, yếu tố phơi nhiễm (loại kỹ thuật HTSS), phương pháp phân tích so sánh và các kết cục được thống kê. Một số nghiên cứu có tiêu chuẩn loại là song thai một bánh nhau, song thai một buồng ối, song thai sau thủ thuật giảm thai, song thai có bất thường hình thái hay nhiễm sắc thể, song thai mắc TTTS, song thai sau gây phóng noãn và IUI. Trong nhóm song thai không do HTSS cũng có sự không đồng nhất giữa nhóm có thai sau gây phóng noãn hoặc IUI. Nhiều nghiên cứu không cung cấp thông tin về quy trình hiến tặng noãn nên chưa thể làm rõ ảnh hưởng của yếu tố này lên kết cục của thai kỳ. Các nghiên cứu cũng chưa có sự phân loại giữa chu kỳ chuyển phôi tươi và chuyển phôi trữ. Bằng chứng từ các nghiên cứu trong tổng quan này chủ yếu đến từ các nghiên cứu quan sát nên được đánh giá là mức độ chứng cứ thấp nên độ mạnh của các khuyến cáo dựa trên kết quả của tổng quan này còn giới hạn. Bên cạnh đó, hầu hết các nghiên cứu trong tổng quan này được thực hiện ở các nước thu nhập cao nên cần có sự cân nhắc kỹ lưỡng trước khi áp dụng các kết quả vào các nước có thu nhập thấp.

NHỮNG KHUYẾN CÁO VỀ THỰC HÀNH LÂM SÀNG VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI
Cần có hướng dẫn lâm sàng để tách riêng nhóm song thai sau HTSS và theo dõi sát hơn các kết cục xấu nguy cơ cao xuất hiện ở thai kỳ song thai sau HTSS [5]. Phụ nữ điều trị HTSS cần được thông tin đầy đủ về mối liên quan của thai kỳ song thai với các kết cục xấu để hướng đến phương thức thực hành ưu tiên chuyển đơn phôi [6]. Tuy nhiên, cần có sự cải thiện về mặt kỹ thuật của quy trình chuyển đơn phôi để nâng cao tỉ lệ sinh sống so với kỹ thuật HTSS truyền thống [7].
Các nghiên cứu trong tương lai cần thiết kế tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại rõ ràng hơn để có thể xác định được phần nào trong quy trình điều trị HTSS chịu trách nhiệm cho sự tăng nguy cơ liên quan đến kết cục xấu và có thể tìm cách giảm thiểu.
 
1.         Adamson, G.D., et al., The number of babies born globally after treatment with the assisted reproductive technologies (ART). Fertility and Sterility, 2013. 100(3): p. S42.
2.         Santana, D.S., et al., Perinatal outcomes in twin pregnancies complicated by maternal morbidity: evidence from the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BMC pregnancy and childbirth, 2018. 18: p. 1-11.
3.         Qin, J.-B., et al., Worldwide prevalence of adverse pregnancy outcomes associated with in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection among multiple births: a systematic review and meta-analysis based on cohort studies. Archives of gynecology and obstetrics, 2017. 295: p. 577-597.
4.         Marleen, S., et al., Maternal and perinatal outcomes in twin pregnancies following assisted reproduction: a systematic review and meta-analysis involving 802 462 pregnancies. Human Reproduction Update, 2024: p. dmae002.
5.         Gibson, J.L., et al., Updated guidance for the management of twin and triplet pregnancies from the National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK: What's new that may improve perinatal outcomes? Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 2020. 99(2): p. 147-152.
6.         Adamson, G.D. and R.J. Norman, Why are multiple pregnancy rates and single embryo transfer rates so different globally, and what do we do about it? Fertility and Sterility, 2020. 114(4): p. 680-689.
7.         Kushnir, V.A., et al., Systematic review of worldwide trends in assisted reproductive technology 2004–2013. Reproductive Biology and Endocrinology, 2017. 15: p. 1-9.
 

Từ khóa: Kết cục của bà mẹ và trẻ sơ sinh ở những thai kỳ song thai sau điều trị hỗ trợ sinh sản: tổng quan hệ thống