Ảnh hưởng của sự phát triển nang noãn và phóng noãn ngoài dự đoán ở các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh – đơn phôi được chuẩn bị nội mạc tử cung bằng sử dụng phác đồ chu kỳ nhân tạo
Trương Hữu Duyên, Hồ Ngọc Anh Vũ – Bệnh viện Mỹ Đức
Chuyển phôi trữ lạnh được ghi nhận mang lại tỷ lệ trẻ sinh sống tương đương hoặc thậm chí cao hơn so với chuyển phôi tươi ở một số đối tượng bệnh nhân nhất định và mang lại những lợi ích khác như tỷ lệ thai cộng dồn cao hơn cho mỗi chu kỳ chọc hút noãn, giảm nguy cơ quá kích buồng trứng và nội mạc tử cung được chuẩn bị tốt hơn. Đặc biệt, chuyển đơn phôi nang (SBT – single blastocyst transfer), giúp tránh tình trạng đa thai trong khi vẫn đạt được tỷ lệ trẻ sinh sống cao, đang trở thành lựa chọn ưu tiên. Chuẩn bị nội mạc tử cung là một bước quan trọng trong chuyển phôi trữ lạnh (FET – frozen embryo transfers). Nội mạc tử cung đồng bộ và phôi chỉnh bội đối thoại đồng bộ là 2 yếu tố quyết định thành công của việc làm tổ (7). Phác đồ chu kỳ tự nhiên (NC - natural cycle) và chu kỳ nhân tạo (AC - artificial cycle) là 2 phương pháp chuẩn bị nội mạc tử cung thường được sử dụng. Ở chu kỳ tự nhiên, cần theo dõi thường xuyên để xác định thời điểm phóng noãn. Tuy nhiên, trong chu kỳ nhân tạo, nội mạc tử cung được chuẩn bị bằng cách bổ sung estradiol (E2) và progesterone (P) ngoại sinh, linh hoạt hơn và thân thiện với bệnh nhân hơn.  Thông thường, sử dụng estrogen trong giai đoạn nang noãn sớm sẽ ức chế sự phát triển của nang noãn; tuy nhiên, đôi khi xảy ra sự phát triển nang và phóng noãn ngoài dự đoán. Hiện nay, kết cục sản khoa và chu sinh ở AC có sự phát triển và phóng noãn ngoài dự đoán không được báo cáo đầy đủ.
 
Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về ảnh hưởng của sự phát triển noãn và phóng noãn ngoài dự đoán đến các chu trình nhân tạo (ACs – artificial cycles) được thực hiện tại Trung tâm Sinh sản thuộc Trường đại học Sơn Đông – Trung Quốc. Tổng cộng có 1.427 bệnh nhân được thực hiện chu kỳ nhân tạo chuyển phôi trữ lạnh 1 lần, từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2020. Kết cục chính của nghiên cứu là tỷ lệ trẻ sinh sống (LBR – live birth rate), tỷ lệ thai sinh hóa (BPR - biochemical pregnancy rate), tỷ lệ thai lâm sàng (CPR - clinical pregnancy rate) và tỷ lệ thai diễn tiến (OPR - ongoing pregnancy rate) cùng với các kết cục khác bao gồm rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ (HDP - hypertensive disorders of pregnancy), đái tháo đường thai kỳ (GDM - gestational diabetes mellitus), tuổi thai khi sinh, sinh non, phương thức sinh, giới tính của trẻ, cân nặng khi sinh của trẻ, thai to, thai nhỏ, thai nhỏ so với tuổi thai và lớn so với tuổi thai.
 
Nồng độ của FSH, LH, E2 và P trong máu tĩnh mạch được xét nghiệm từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 3 của chu kỳ kinh nguyệt. Sau khi loại trừ các nang cơ năng và các nang có kích thước >10 mm, bệnh nhân được cho uống 4 mg estradiol valerate (Progynova, Bayer, Đức) trong khoảng 4–6 ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 của kỳ kinh nguyệt, sau đó uống tiếp 6 mg E2 valerate trong khoảng 4 đến 6 ngày tiếp sau. Độ dày nội mạc tử cung và nồng độ LH, E2 và P trong huyết thanh được đánh giá sau 8–12 ngày dùng thuốc. Nếu không tìm thấy nang noãn đang phát triển (>10 mm) ở một trong hai buồng trứng và nồng độ P huyết thanh <1,5 ng/mL, thì tiếp tục thực hiện phác đồ AC như thường quy. Liều lượng và thời gian sử dụng estradiol được điều chỉnh dựa trên độ dày nội mạc tử cung. Liều tối đa của estradiol valerate là 8 mg/ngày. Khi độ dày nội mạc tử cung đạt ≥7 mm, mức E2 >100 pg/mL và mức P <1,5 ng/ml thì bổ sung P ngoại sinh. Ngày P được thêm vào được xem là ngày 0 và một phôi nang sống sau rã sẽ được chuyển vào ngày thứ 5 sau khi sử dụng P. Những bệnh nhân có nang noãn phát triển và phóng noãn ngoài dự đoán được đưa vào nhóm nghiên cứu và những bệnh nhân không có nang noãn phát triển (>10 mm) trong toàn bộ chu kỳ được đưa vào nhóm chứng (Hình 1). Những bệnh nhân có chu kỳ mà nang trội ngừng phát triển hoặc biến mất sau đó không được đưa vào nghiên cứu này. Những người có nang noãn phát triển ngoài dự đoán nhưng không phóng noãn cũng bị loại trừ.
 
 
Tổng cộng có 161 bệnh nhân có noãn phát triển tự phát và có phóng noãn (nhóm phóng noãn) và 1266 bệnh nhân không có noãn phát triển ở các chu kỳ nhân tạo (nhóm chứng) được ghi nhận. Những bệnh nhân trong nhóm phóng noãn có tuổi lớn hơn, nồng độ FSH huyết thanh cao hơn và nồng độ AMH huyết thanh thấp hơn. So sánh 2 nhóm không quan sát thấy sự khác biệt đáng kể nào ở tỉ lệ sinh sống (nhóm phóng noãn 39,0%, so với nhóm chứng 39,0%), tỷ lệ thai sinh hóa (nhóm phóng noãn 60,3% so với nhóm chứng 58,2%), tỷ lệ thai lâm sàng (nhóm phóng noãn 53,4% so với nhóm chứng 50,7%), hoặc tỷ lệ thai diễn tiến (nhóm phóng noãn, 42,5% so với nhóm chứng, 40,4%). Hơn nữa, những bệnh nhân trong nhóm phóng noãn có nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ (HDP) thấp hơn (1,6% so với 15,3%). Một phân tích phân nhóm ở những phụ nữ sinh một con sống cũng chứng minh rằng sự phát triển noãn và rối loạn phóng noãn ở các chu kỳ nhân tạo có liên quan đến việc giảm nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ (OR hiệu chỉnh, 0,070; khoảng tin cậy 95%, 0,007–0,712) và tăng nguy cơ thai lớn so với tuổi thai (OR hiệu chỉnh, 4,046; khoảng tin cậy 95%, 1,319–12,414).
 
Nguyên nhân của sự khác biệt này chưa rõ. Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng phụ nữ lớn tuổi, nồng độ FSH huyết thanh cao và nồng độ AMH huyết thanh thấp có xu hướng phát triển nang noãn ngoài dự đoán ở các chu kỳ sử dụng phác đồ AC, điều này phù hợp với nghiên cứu này. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng liều khởi đầu cao hơn của estrogen có thể ngăn chặn sự phát triển bất ngờ của nang noãn. Đối với phụ nữ lớn tuổi hoặc chức năng buồng trứng kém, việc giảm số lượng nang noãn làm giảm Inhibin, làm giảm ức chế FSH và nồng độ FSH tăng cao tạo điều kiện cho nang noãn bắt đầu phát triển sớm trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ trước.
 
Nghiên cứu này vẫn còn một số hạn chế. Thứ nhất, do tỷ lệ nang phát triển và phóng noãn ngoài dự đoán thấp trong chuyển phôi trữ lạnh sử dụng phác đồ chu kỳ nhân tạo, nghiên cứu đã lấy mẫu cả những bệnh nhân chưa được điều trị chu kỳ FET nào để tăng cỡ mẫu lên. Mặc dù nghiên cứu đã điều chỉnh cho lần thất bại chuyển phôi trước đó, nhưng phải ghi nhận sự không đồng nhất của dân số nghiên cứu. Thứ hai, nghiên cứu chỉ đề cập đến tác động của sự phát triển và phóng noãn ngoài dự đoán ở chu kỳ sử dụng phác đồ AC, và những phụ nữ có sự phát triển nang noãn ngoài dự đoán và không phóng noãn không được đưa vô nghiên cứu. Thứ ba, đây là một nghiên cứu đơn trung tâm và do đó, dễ dẫn đến sai lệch do lựa chọn. Cuối cùng, các chu kỳ sử dụng phác đồ AC có phóng noãn không được thực hiện chính xác hoàn toàn vì sự phóng noãn chính xác với sự gia tăng nồng độ progesterone và mức độ tiếp xúc với progesterone của nội mạc tử cung không được đánh giá. Nghiên cứu này xem vỡ nang noãn được xác nhận bằng siêu âm là dấu hiệu phóng noãn, và đây không phải phương pháp để phát hiện sự gia tăng nồng độ progesterone.
 
Kết quả nghiên cứu ghi nhận những phụ nữ có noãn phát triển và rối loạn phóng noãn trong quá trình chuyển đơn phôi trữ lạnh ở các chu kỳ sử dụng phác đồ nhân tạo có tỷ lệ trẻ sinh sống tương đương và giảm nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ so với nhóm sử dụng phác đồ chu kỳ nhân tạo không phóng noãn, và có nguy cơ thai lớn so với tuổi thai.
 
Nguồn: Yin R, Dang Y, Ma Z, Sun M. The effects of unexpected follicular growth and ovulation in artificial cycles: a retrospective cohort study of frozen, single-blastocyst transfer. Fertil Steril. 2023;119(6):985-993. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.02.011

Từ khóa: Ảnh hưởng của sự phát triển nang noãn và phóng noãn ngoài dự đoán ở các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh – đơn phôi được chuẩn bị nội mạc tử cung bằng sử dụng phác đồ chu kỳ nhân tạo