BS Hoàng Lê Trung Hiếu - Bệnh viện Mỹ Đức

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, xử trí đáp ứng buồng trứng kém (POR) vẫn còn là một thách thức trong điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTON) nói riêng và trong y học sinh sản nói chung. Thêm vào đó, định nghĩa về POR vẫn còn chưa thống nhất khiến các thử nghiệm lâm sàng về POR chưa nhất quán với nhau, gây nhiều khó khăn trong việc phân tích.

Nhiều nỗ lực đã được thực hiện nhằm cải thiện kết quả điều trị trên nhóm bệnh nhân POR. Đầu tiên có thể kể đến là thay đổi phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT) và điều chỉnh liều gonadotrophin. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng được tiến hành nhằm khảo sát hiệu quả của việc sử dụng các liệu pháp bổ trợ trên nhóm bệnh nhân này để giảm tỷ lệ huỷ chu kì và tăng tỷ lệ có thai. Tuy nhiên, chưa có liệu pháp bổ trợ nào được khuyến cáo áp dụng trong thực hành lâm sàng. Mới đây, một phân tích gộp khảo sát về các liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân POR trong quá trình KTBT - TTON đã được đăng tải trên tạp chí Human Reproduction Update. Kết quả phân tích gộp này đã cung cấp thông tin về hiệu quả của các liệu pháp bổ trợ trên bệnh nhân POR.



Phân tích gộp này đánh giá ảnh hưởng của các liệu pháp bổ trợ khác nhau lên kết cục thai ở các bệnh nhân đáp ứng buồng trứng kém thực hiện TTON. Tổng quan đã khảo sát trên 1.124 nghiên cứu chọn ra được 46 thử nghiệm lâm sàng sử dụng các liệu pháp bổ trợ. Trong đó, có 19 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chẩn đoán đáp ứng kém buồng trứng theo tiêu chuẩn Bologna, với 2.677 bệnh nhân được khảo sát trong phân tích gộp. Mười liệu pháp bổ trợ được phân tích gồm: testosterone, DHEA, letrozole, LH tái tổ hợp, hCG, estradiol, clomiphene citrate, progesterone, hormone tăng trưởng - GH, và coenzyme Q10 (CoQ10). Nhóm chứng được quy ước là nhóm chỉ dùng GnRH analogues và gonadotropin để KTBT mà không thêm chất bổ trợ nào. Kết cục được khảo sát chính là tỷ lệ thai lâm sàng và các kết cục phụ bao gồm số lượng cụm noãn sau chọc hút, số phôi chuyển, nồng độ estradiol huyết thanh, tổng liều gonadotropin cần dùng để KTBT và tỷ lệ huỷ chu kỳ. Kết quả cho thấy điều trị DHEA và CoQ10 cho tỷ lệ có thai cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (lần lượt với OR 2,46, khoảng tin cậy 95% 1,16- 5,23 và OR 2,22, khoảng tin cậy 95% 1,08- 4,58). Hiệu quả của progesterone không được ghi nhận do thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dùng progesterone. Khi khảo sát các kết cục phụ, kết quả khá thất vọng khi chỉ có vài liệu pháp bổ trợ đạt được sự khác biệt và nhìn chung tác động không ổn định ở bất cứ liệu pháp nào. Chẳng hạn, chỉ có hCG và estradiol cho hiệu quả lên số cụm noãn chọc hút được; và hormone tăng trưởng GH có số lượng phôi chuyển và nồng độ estradiol khác biệt. Hầu hết tất cả các phác đồ có liệu pháp bổ trợ trong nghiên cứu đều dùng gonadotropin liều thấp.

Theo nghiên cứu này việc bổ sung DHEA dường như làm tăng tỷ lệ thai lâm sàng ở các bệnh nhân POR. Tương tự, một tổng quan Cochrane năm 2015 khảo sát trên 10 thử nghiệm lâm sàng thấy rằng sử dụng DHEA trước điều trị ở bệnh nhân POR liên quan đến tăng tỷ lệ thai lâm sàng có ý nghĩa thống kê (OR 1,44, khoảng tin cậy 95% 1,06-1,94, trên 1122 phụ nữ) (Nagels, 2015).

Nhóm tác giả của nghiên cứu này cũng kết luận phác đồ KTBT được bổ sung thêm GH là biện pháp bổ trợ tối ưu nhất cho các kết cục nghiên cứu; tuy nhiên, điều này chỉ rõ ràng trong các kết cục phụ, như số lượng phôi chuyển, nồng độ estradiol hay giảm tổng liều gonadotropin. Rõ ràng, GH không liên quan đến tăng tỷ lệ có thai có ý nghĩa thống kê. Nhóm nghiên cứu kết luận cơ chế mà GH có thể làm tăng số lượng noãn và phôi trong POR “vẫn chưa rõ ràng” và suy đoán rằng “phản ứng với GH thay đổi trên từng nhóm nhỏ bệnh nhân POR khác nhau”. Một phân tích gộp nhỏ công bố năm 2009 đã phát hiện ra rằng việc bổ sung GH khi KTBT ở bệnh nhân đáp ứng buồng trứng kém làm tăng khả năng mang thai và sinh con, tương tự như đánh giá của tổng quan Cochrane năm 2010 (và chỉ ở bệnh nhân đáp ứng kém) (Kolibianakis, 2009 và Duffy, 2010). Thêm vào đó, một tổng quan gần đây cũng đã mô tả rằng bổ sung GH là liệu pháp bổ trợ phổ biến nhất cho các bệnh nhân POR làm TTON, dù còn nhiều tranh cãi trong suốt 25 năm qua (Hart, 2019). Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây nhất sử dụng GH có cỡ mẫu chưa đủ để chứng minh được hiệu quả của liệu pháp này (Norman, 2019). Mặt khác, hàng loạt các bài tổng quan gần đây trên tạp chí Fertility and Sterility đã kết luận rằng không có điều trị hỗ trợ nào dù là trên lâm sàng hay trong phòng thí nghiệm mang lại lợi ích rõ ràng trên tỷ lệ trẻ sinh sống.

Tóm lại, các liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân POR thực hiện TTON được nhắc đến trong bài như DHEA hay CoQ10 dường như cải thiện được kết cục thai trên lâm sàng. Sử dụng hormone tăng trưởng GH trước và trong điều trị KTBT- TTON không làm tăng tỷ lệ có thai lâm sàng so với nhóm chứng. Các bác sĩ cần cân nhắc kĩ trước khi áp dụng kết quả của nghiên cứu này trong thực hành lâm sàng. Tìm ra một giải pháp hỗ trợ trong quá trình KTBT để cải thiện kết quả TTON vẫn còn là một bài toán khó cho các nhà nội tiết sinh sản. Để có được lời đáp, đòi hỏi cần nhiều nghiên cứu hơn trong tương lai.
 
Nguồn: Zhang Y, Zhang C, Shu J, et al. Adjuvant treatment strategies in ovarian stimulation for poor responders undergoing IVF: a systematic review and network meta-analysis. Hum Reprod Update 2020; 26: 247-263. doi: 10.1093/humupd/dmz046