Nguyễn Thị Ngọc Phượng

Chủ tịch Hội Nội tiết sinh sản và Vô Sinh TPHCM

Phó Chủ tịch Hội Phụ Sản khoa – Sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam

Phó Chủ tịch Chi hội Y học sinh sản Việt Nam

Bệnh cảnh lâm sàng 1

- Sản phụ (sp) Ng. T. D., 32 tuổi, para 1001, nhà tại Thủ Đức, nhập viện ngày…tháng…năm 1995 vì thai đủ tháng + chuyển dạ giai đoạn tiềm thời.

- Sp được theo dõi tại phòng sinh, không phát hiện dấu hiệu bất thường. Rất đột ngột, sp tím tái, gồng cứng người, ngưng tim, ngưng thở. Hồi sức cấp cứu không hiệu quả. Tim thai =0 vì thời gian hồi sức lâu.

- Gia đình yêu cầu mổ lấy bé ra khỏi bụng mẹ; qua đường rạch cơ hoành, lấy được phổi và tim: một mạch máu nổi đen dọc từ trên đỉnh phổi xuống.

- Giải phẫu bệnh lý: có tế bào biểu bì thai nhi + lông thai nhi trong lòng động mạch tại phổi của sp.

- Chẩn đoán: Thuyên tắc ối

Bệnh cảnh lâm sàng 2

- Sp N., nhập viện vào “phòng sanh gia đình Bệnh viện Từ Dũ” ngày…tháng… năm 1992 vì thai đủ tháng + chuyển dạ.

- Sp có mẹ ngồi cạnh khi đang chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, đột ngột tím tái, gồng cứng người, ngưng tim, ngưng thở.

- Mẹ sp chưa kịp kêu thì bác sĩ đang có mặt đã nhảy lên giường, vừa hô hấp nhân tạo, vừa gọi cấp cứu. Sp được đặt nội khí quản ngay, bóp bóng, chuyển lên phòng mổ ngay.

- Hồi sức sp khoảng hơn 45 phút thì tim đập lại, nhịp xoang #100 nhịp/phút, huyết áp (HA) #90/50. Tim thai suy cấp, theo dõi qua CTG. Gia đình đồng ý mổ lấy thai, đem ra một bé gái sống, Apgar 1ph =3, 5ph =6, 15ph =7.

- Trong khi mổ và sau mổ, rối loạn đông máu nặng. Được truyền hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, máu dần dần trở lại bình thường.

- Hậu phẫu: vết mổ lành tốt. Nhưng, sp không tỉnh. Gia đình rất hiểu biết vì được chứng kiến từ đầu, nên không trách gì bệnh viện.

- Chẩn đoán: Thuyên tắc ối

Bệnh cảnh lâm sàng 3

- Sp 30 tuổi nhập viện Khoa Sản, Bệnh viện Đại học Montreal, Canada, vì có thai 27 tuần + xuất huyết âm đạo.

- Tiền sử sản khoa: 2 lần mổ lấy thai (lần 1 vì đầu thai không cúi; lần 2 vì nhau tiền đạo). Siêu âm thai lần này: nhau tiền đạo, cài răng lược, xâm lấn vào bàng quang.

- Khám và xét nghiệm lúc nhập viện:

• Mạch, HA, nhịp thở, thân nhiệt, EKG = bình thường
• Âm đạo có máu cục, Nitrazine test(-)

- Đến tuần thứ 31: xuất huyết âm đạo ồ ạt, sp được gây tê quanh màng cứng và mổ lấy thai. Bé sơ sinh có chỉ số Apgar tốt, nhưng khi vừa lấy thai ra, sp kêu khó thở, chóng mặt, rồi rối loạn nhịp tim, tụt HA rất nhanh.

Bệnh cảnh lâm sàng 3 (tt)

- Sp được đặt nội khí quản (NKQ) và xoa bóp tim ngoài lồng ngực ngay.

- Sau 5 phút, tim đập lại nhưng có rung thất. HA 60/20mmHg.

- Rối loạn đông máu, băng huyết nặng. Hb=4,5 g/dL, tiểu cầu =14.000/mL.

- Cuộc mổ cắt tử cung (TC) và khâu bàng quang kéo dài 6 giờ. Sp mất #28L máu.

- Sản phụ được truyền tổng cộng: 3L dung dịch cao phân tử, 36 đơn vị (đv) hồng cầu (HC) lắng, 20 đv tiểu cầu, 19 đv huyết tương tươi đông lạnh, và 2 đv huyết tương đông khô.

- 24 giờ sau mổ, sp được rút NKQ, tỉnh táo bình thường, xuất viện 2 tuần sau mổ.

- Chẩn đoán: Thuyên tắc ối

Bàn luận

Trường hợp này sống được, không di chứng, có lẽ do:

- Cấp cứu rất nhanh, NKQ, hô hấp nhân tạo, xoa bóp tim.

- Truyền dịch và các chế phẩm của máu, nhất là huyết tương tươi đông lạnh và huyết tương đông khô, còn chứa đầy đủ các yếu tố điều chỉnh đông máu cũng như các enzyme cần thiết để điều hòa nhịp tim, hô hấp như aminopeptidase P, carboxypeptidase N.

- Các enzyme này cũng trung hòa được bradykinin là chất đưa các phản ứng của cơ thể giống như sốc phản vệ.

Vậy, thuyên tắc ối là gì?

- Thuyên tắc ối (TTÔ) là một tai biến sản rất nghiêm trọng, gây tử vong mẹ khó tránh được vì cho đến nay, khoa học chưa hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của TTÔ.

- TTÔ đặc trưng trên lâm sàng bởi các triệu chứng xảy ra đột ngột trong khi chuyển dạ, như trụy tim mạch, ngưng thở, co cứng, hôn mê, rối loạn đông máu do đông máu nội mạch rải rác (DIC).

- Tử thiết: tế bào biểu bì thai nhi trong động mạch phổi của mẹ, gây tắc nghẽn động mạch phổi.

- Năm 1941, lần đầu tiên, Steiner và Luschbaugh mô tả TTÔ với các mảnh tế bào thai nhi trong mạch máu phổi của người mẹ tử vong trong chuyển dạ.

- Hiện nay, người ta đang thảo luận xem có nên gọi đây là một trường hợp “sốc phản vệ” đặc biệt không?

- Và không chỉ TTÔ mới gây ra rối loạn đông máu!

- Vậy, chẩn đoán TTÔ có còn đúng không?

Thuyên tắc ối

- Tần suất khoảng 1/15.200-80.800 ca đẻ sống.

- Tử vong mẹ khoảng 80%, phân nửa là chết trong giờ đầu xảy ra TTÔ.

- Một nghiên cứu tại California: trên tổng số sinh 1.094.248, 2 năm, có 53 TTÔ, 14 tử vong ngay, 35 DIC rồi cũng tử vong.

- Thống kê ở Anh: 37% TTÔ tử vong, 70% sống sót mất não. Tiên lượng tùy thuộc có phát hiện sớm hay không, hồi sức, đặt NKQ nhanh, điều trị DIC nhanh.

- Tử vong sơ sinh ở Anh là 22%; ở Hoa Kỳ là 21%, tỉ lệ chung là 9-44%. Vấn đề là, nếu mổ sớm, có khi chính cuộc mổ đã làm cho người mẹ không thể được cứu sống!

- Không nên quan niệm rằng, TTÔ = tử vong

Các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc ối (2 nghiên cứu trong dân số)

Các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc ối (2 nghiên cứu trong dân số)

Cơ chế bệnh sinh

- Nước ối và các tế bào của thai nhi chui vào mạch máu mẹ qua các tổn thương phần mềm cơ quan sinh sản của mẹ.

- Áp lực buồng ối cao, dễ đẩy nước ối và các tế bào trong nước ối chui vào mạch máu.

- Hai cơ chế trên có thể giải thích được vì sao TTÔ thường xảy ra ở: nhau tiền đạo, nhau bong non, mổ lấy thai, rách cổ TC, vỡ TC, đa ối…

- Nước ối và các tế bào làm tắc nghẽn mao mạch phổi, đưa đến trụy tim mạch.

- Có thể có cơ chế miễn dịch kèm theo: nước ối và các tế bào hoạt hóa một số bổ thể trong huyết thanh của mẹ gây ra “sốc phản vệ”.

Sinh lý bệnh

- Chưa được hiểu rõ.

- Giả định rằng, nước ối và tế bào thai nhi vào trong mạch máu mẹ, khởi phát sốc phản vệ, khó thở, ngưng tim, ngưng thở, co giật hoặc gồng cứng người, đông máu nội mạch rải rác và tử vong.

- Xét nghiệm máu cho thấy tryptase huyết thanh cao; tế bào biểu bì thai nhi trong động mạch phổi mẹ.

- Có thể bệnh lý này diễn tiến qua 2 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: động mạch phổi co thắt, tăng áp động mạch phổi, tăng áp tâm thất P ° thiếu oxy, tổn thương mao mạch ở phổi, tim, thận, suy tâm thất phải và trái, ngưng tim, ngưng thở.
• Giai đoạn 2: rối loạn đông máu, chảy máu, đờ TC II…
• Một số chất trung gian cũng được tổng hợp ào ạt trong cơ thể sau khi nước ối xâm nhập vào máu mẹ: histamine, bradykinin, endothelin và các chất khác.
• Phản ứng đầu tiên là co thắt các mạch máu phổi, gây ra tình trạng tăng áp động mạch phổi nặng, từ đó dồn ứ máu trong tâm thất phải, suy cấp tim phải trước, rồi đến suy tim trái khoảng 60 phút sau.
• Rối loạn đông máu do đông máu nội mạch rải rác.

Giải phẫu bệnh

- Đại thể: phù phổi, sung huyết phổi, xẹp phổi và có cục nghẽn ở động tĩnh mạch phổi.

- Cục nghẽn có thể gồm tế bào biểu bì da thai nhi, chất nhầy của phân su, chất bã, và lông, tóc.

Biểu hiện lâm sàng

- TTÔ thường xảy ra trong chuyển dạ, sổ thai hoặc ngay sau sổ nhau.

- TTÔ cũng có xảy ra khi nạo thai, tiêm dung dịch hủy thai, truyền dịch vào buồng ối để điều trị thiểu ối nặng trong chuyển dạ, chọc dò ối, mổ lấy thai, bóc nhau…

- Biểu hiện xảy ra đột ngột, trụy tim mạch, tụt HA, loạn nhịp tim, tím tái, ngưng tim, ngưng thở, rối loạn đông máu.

- Nếu sống được, có thể có di chứng mất não do thiếu oxy não trong khoảng thời gian ngưng tim, ngưng thở.

Chẩn đoán

- Thường là chẩn đoán loại trừ.

- Khó có bằng chứng cận lâm sàng hay giải phẫu bệnh vì quá cấp tính và ở Việt Nam không thể làm tử thiết rộng rãi.

- Chẩn đoán phân biệt: sốc phản vệ, phù phổi cấp, tắc nghẽn động mạch phổi do nguyên nhân khác, tai biến gây tê-gây mê…

Điều trị thuyên tắc ối (là một cấp cứu hàng đầu trong Sản khoa)

- Chỉ là điều trị hỗ trợ

- Thở oxy lập tức, đặt NKQ

- Hô hấp nhân tạo ngay

- Điều trị HA tụt: dung dịch cao phân tử, máu và các chế phẩm từ máu

- Đặt catheter động mạch phổi

- Điều trị RLĐM với huyết tương đông lạnh nếu fibrinogen <100 mg/dL và truyền tiểu cầu nếu TC <20.000/mL

- Đặt máy theo dõi tim thai nếu tuần hoàn và hô hấp của mẹ có cải thiện. Nếu tim thai suy hay không hi vọng cứu sống mẹ: mổ lấy thai.

Điều trị thuyên tắc ối

- Có thể cần phải cắt TC để cầm máu tốt và nhanh hơn

- Tắc mạch TC có thể là một phương án tốt để cầm máu

- Lọc máu

- Tim phổi nhân tạo nếu có điều kiện

- Gần đây, ở Cuba, các bác sĩ Sản khoa có sử dụng nitric oxide hoặc prostacyclin và sildenafil để làm giãn mạch phổi

Tiên lượng

- Tùy thuộc chẩn đoán sớm, xử trí nhanh với nhiều chuyên khoa hỗ trợ.

- Nếu không tử vong, khoảng 61% bà mẹ sống mất não và khoảng gần 20% sơ sinh có tổn thương thần kinh.

- Tái phát ở lần có thai sau: chưa thấy có báo cáo trong y văn thế giới.

Kết luận

- Cần có đăng ký và nhiều nghiên cứu đa trung tâm, do Vụ Bảo vệ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em điều hành và quản lý.

- Cần xác định tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý TTÔ.

- Trong các bệnh viện có khoa sản, cần trang bị máy và thuốc để hồi sức lập tức các trường hợp TTÔ.

Tài liệu tham khảo

1. Agustin Conde-Agudelo và cs. AJOG 2009.04.052;10:445.e1-e13

2. Briony A. Cutts và cs. AJOG 2012.06.035;

3. Haim A. Abenhaim và cs. AJOG 2008;11: 49.e1-e8

4. Kristen J. Kent và cs. AJOG vol 102, No 3, September 2003.

5. Knight M. và cs. Incidence and risk factors for amniotic fluid embolism. Obstet and Gynecol, May 2010;115(5):910-7 {Medline}.

6. Benson MD. Current concepts of immunology and diagnosis in amniotic fluid embolism. Clin Dev Immunol. 2012;2012:946576. {Medline}.