BS. Phạm Thiều Trung

TÓM TẮT

Đặt vấn đề & Mục tiêu

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ có quy mô 450 giường, trong đó có 120 giường Sản phụ khoa, bình quân mỗi năm có khoảng 5.000 trường hợp sanh thường và trên 2.000 trường hợp sanh mổ. Nghiên cứu về giảm đau trong chuyển dạ được thực hiện lần đầu tiên ở đây. Mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ.

Phương pháp

Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng.

Kết quả

Thời gian nghiên cứu: 09/2009-05/2011 có 134 sản phụ yêu cầu giảm đau trong chuyển dạ tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.

Hiệu quả giảm đau của đề tài 91,79%. Sử dụng nồng độ thuốc tê bupivacaine 0,125% phối hợp với thuốc giảm đau fentanyl 1μg/1ml dung dịch thuốc tê, các biến chứng ít, xử trí đơn giản, sự hài lòng của sản phụ cao 94,78%.

Kết luận

GTNMC liên tục để giảm đau trong chuyển dạ là phương pháp an toàn, hiệu quả, tỷ lệ biến chứng thấp và đạt được sự hài lòng của sản phụ cao.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế giới áp dụng gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong chuyển dạ rộng rãi từ lâu trong chuyên ngành Gây mê hồi sức (GMHS).

Tại Việt Nam cũng đã ứng dụng phương pháp này nhiều ở những bệnh viện lớn tuyến trung ương như thành phố Hồ Chí Minh, thủ đô Hà Nội, nhưng các Bệnh viện tuyến tỉnh chưa được chú ý nhiều.

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ có quy mô 450 giường, trong đó 120 giường Sản phụ khoa, bình quân mỗi năm có khoảng 5.000 trường hợp sanh thường và trên 2.000 trường hợp sanh mổ. Nghiên cứu về giảm đau trong chuyển dạ được thực hiện lần đầu tiên ở đây, nhằm nâng cao chất lượng phục vụ sức khỏe cho sản phụ và thai nhi trong quá trình chuyển dạ tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, nên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp GTNMC liên tục để giảm đau trong chuyển dạ tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

2. Xác định nồng độ thuốc tê, thuốc giảm đau sử dụng có hiệu quả.

3. Xác định các tác dụng phụ của phương pháp GTNMC và cách xử trí trong quá trình nghiên cứu.

4. Đánh giá khả năng hài lòng của sản phụ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng.

Đối tượng nghiên cứu

134 sản phụ đến sanh tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ có yêu cầu làm giảm đau trong chuyển dạ.

Kỹ thuật chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Sản phụ có khả năng sanh được đường âm đạo

- Sản phụ có yêu cầu làm giảm đau trong chuyển dạ

- Cổ tử cung mở ≥4cm.

Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ đang nhiễm trùng toàn thân, vùng lưng.

- Đang trong tình trạng sốc hay đang thiếu khối lượng tuần hoàn.

- Sản giật, tiền sản giật nặng.

- Tim thai suy.

- Sản phụ không giao tiếp được.

- Nghi ngờ bất xứng đầu - chậu.

- Đa ối, thiểu ối.

- Cao huyết áp nặng, suy tim nặng.

- Rau tiền đạo, rau bong non.

- Tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ.

- Có tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ morphine.

- Rối loạn đông máu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ 09/2009-05/2011.

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

Các bước tiến hành

- Thăm khám, giải thích và chuẩn bị sản phụ như một cuộc gây mê bình thường, kiểm tra xét nghiệm thường quy, các yếu tố đông máu.

- Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của GTNMC.

- Hội chẩn với bác sỹ Sản khoa về khả năng sanh đường âm đạo và thời điểm GTNMC để giảm đau.

- Làm giấy cam đoan thủ thuật.

Thực hiện kỹ thuật GTNMC

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên ở cổ tay hoặc cẳng tay bằng kim luồn 18G, truyền dung dịch lactate ringer.

- Bắt mạch, đo huyết áp, đếm nhịp thở sản phụ.

- Gắn monitor sản khoa theo dõi cơn co tử cung, tim thai.

- Đặt sản phụ ngồi tư thế cong lưng tôm. Mốc chọc vào khoang liên đốt sống L3 - L4.

- Cho sản phụ thở dưỡng khí 2-3 lít/phút.

- Bác sĩ GMHS rửa tay ngoại khoa, mang găng tay vô trùng.

- Sát trùng vùng chọc bằng betadin.

- Trải khăn lổ vô trùng, xác định mốc chọc kim, lau sạch betadin.

- Tê tại chỗ liên đốt L3 - L4 với lidocaine 2% 2ml.

- Chọc kim Tuohy số 18 qua da, tổ chức dưới da, dây chằng liên gai tới dây chằng vàng thì dừng lại.

- Lắp ống tiêm đặc chủng có dung dịch NaCl 0,9%.

- Xác định vào khoang NMC bằng kỹ thuật: “mất sức cản”

- Luồn ống thông vào khoang NMC với độ sâu 3-4cm.

- Cố định ống thông vào lưng sản phụ bằng băng dán vơ trùng.

- Bơm liều test bupivacaine 0,5% 2ml. Sau 5 phút: mạch, huyết áp của sản phụ ổn định, hai chân sản phụ không liệt thì bơm liều bolus.

- Liều bolus bupivacaine 0,125% 6-10ml + 50µg fentanyl chờ 10-15 phút sau, dùng bơm tiêm điện truyền bupivacaine 0,125% + fentanyl 1µg/1ml dung dịch thuốc tê với vận tốc 6-10ml/giờ.

Tiêu chuẩn đánh giá thành công

- Giảm đau có hiệu quả khi: <4 theo thang điểm V.A.S.

• 0-1: tốt
• 2: khá
• 3: trung bình
• >4: kém

Tiêu chuẩn đánh giá thất bại

- Giảm đau không hiệu quả khi: >4 theo thang điểm VAS.

Thang cường độ đau (theo VAS) Visual Analog Scale

Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Rất nặng Khủng khiếp

Đánh giá phong bế vận động theo thang điểm Bromage

- Độ 0: Cử động các khớp bình thường.

- Độ 1: Không thể nhấc cẳng chân, cử động được khớp gối, bàn chân.

- Độ 2: Không gấp được khớp gối, chỉ cử động được bàn chân.

- Độ 3: Không thể cử động các khớp gối và bàn chân.

Thu thập và xử lý số liệu

Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình phần mềm Stata 8.0.

- Các chỉ số được biểu hiện bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn.

- Phép kiểm x2 để kiểm định các biến số định tính.

- Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

KẾT QUẢ

Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ trong nghiên cứu

Nhận xét: tốt: 57,46%, khá: 34,33%; trung bình: 5,98, kém 2,23%. Như vậy hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ từ khá trở lên trong nghiên cứu đạt được 91,79%.

Liều lượng và nồng độ thuốc sử dụng

Trong đề tài của chúng tôi, tất cả sản phụ đều được dùng liều thuốc gần giống nhau gồm:

- Gây tê tại chỗ: lidocaine 2% 2ml (40mg).

- Liều test: bupivacaine 0,5% 2ml (10mg).

- Liều bolus: bupivacaine 0,125% 6-10ml + fentanyl 50mg

- Liều duy trì: bupivacaine 0,125% + fentanyl 1mg/1ml dung dịch thuốc tê qua bơm tiêm điện liên tục từ 6-10 ml/ giờ.

Liều thuốc sử dụng trung bình

- Liều bupivacaine 0,125% duy trì trung bình: 36,67ml ± 7,27ml

- Liều fentanyl trung bình = 72mg ± 2,76mg

Biến chứng

Thay đổi về sinh hiệu của SP trước và trong lúc GTNMC

Phong bế vận động theo Bromage

Chỉ số Apgar

Nhận xét trong đề tài chỉ số apgar của trẻ 1-5 phút đầu ở mức 7-8 điểm chiếm 74,62%, ở mức 9-10 điểm chiếm 19,4% và mức 5-6 điểm chỉ chiếm 5,97%. Không có trường hợp nào trẻ bị ngạt .

Đánh giá khả năng hài lòng của sản phụ

NHẬN XÉT - BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Tình hình chung

Bệnh viện Hùng Vương TPHCM là nơi đầu tiên trong cả nước sử dụng phương pháp tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ từ năm 1988 [6]. Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ nằm ở vị trí trung tâm khu vực đồng bằng sông Cửu Long và tương lai nơi đây sẽ xây dựng một bệnh viện chuyên khoa phụ sản, vì thế chúng tôi triển khai kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng liên tục để giảm đau trong chuyển dạ là việc làm thật sự cần thiết, nhằm nâng cao chất lượng phục vụ sức khỏe bà mẹ và trẻ em của thành phố chúng tôi và các tỉnh lân cận.

Liều lượng thuốc dùng

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tổng liều sử dụng trong suốt cuộc chuyển dạ liều trung bình đối với bupivacaine 0,125% là 68,12mg ± 1,94mg và fentanyl 76,18mcg ± 1,63mcg. Nằm trong giới hạn cho phép, không ảnh hưởng đến thai nhi.

Liều thuốc sử dụng chúng tôi duy trì liên tục với bơm tiêm điện liều 6-10ml/giờ. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chinh [4] là 8-10ml/giờ. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Theo Chestnus và cộng sự, GTNMC sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine với Fentanyl tác dụng giảm đau tốt hơn dùng Bupivacaine đơn thuần [14].

Hiệu quả giảm đau

Để đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ chúng tôi sử dụng thang điểm đau V.A.S. Công cụ này là một thước đo có kẻ cột từ 0-10, ứng với các mức độ đau. Giảm đau tốt (0-1 điểm), khá (2 điểm), trung bình (3 điểm), kém (4 điểm) và trên 4 điểm là thất bại.

Kết quả trong nghiên cứu này có 57,46 được giảm đau gần như hoàn toàn, 34,33% còn đau nhẹ, còn đau vừa 5,98%, còn đau nhiều 2,23% và không có trường hợp nào còn đau rất nhiều. Qua đó cho thấy hiệu quả của giảm đau ở đề tài 91,79% chỉ còn đau nhẹ. Phương pháp tê ngoài màng cứng thực sự có tác dụng giảm đau đáng kể trong chuyển dạ. Thực hiện đánh giá khả năng giảm đau tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Chinh 92,1% [4]., Phan Thị Hòa 96% [9], Phạm Văn Đởm 91,2% [8].

Các tai biến, biến chứng và cách xử trí

Tụt huyết áp

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có hai trường hợp tụt huyết áp chiếm tỷ lệ 1,4%. Tuy nhiên, hai trường hợp này đều tụt huyết áp ở mức độ nhẹ với huyết áp tâm thu 90-100mmHg và đều được xử trí bằng cách bù dịch đủ là ổn định, không có trường hợp nào bị huyết áp kẹp hoặc quá thấp. Khi so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chinh [4] và Phan Thị Hòa [9] thì tỷ lệ này lần lượt là 2,65% và 1,62%. Cho thấy nếu có chuẩn bị tốt, tôn trọng những nguyên tắc trước khi làm thủ thuật tê ngoài màng cứng thật chặt chẽ thì vấn đề tụt huyết áp sẽ không đáng ngại.

Buồn nôn và nôn

Đề tài chúng tôi có 4 trường hợp buồn nôn, chiếm tỷ lệ 2,9%. Ở 2 thai phụ tụt huyết áp sau khi nâng huyết áp lên thì hết còn 2 trường hợp không tụt huyết áp sau khi nôn ít sau đó chỉ còn buồn nôn nhẹ thoáng qua. Chúng tôi chỉ cần xử trí cho sản phụ nằm đầu cao, thở oxy qua mũi 3 lít/phút, hướng dẫn sản phụ hít thở sâu và tự khỏi. Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chinh [4] và Phan Thị Hòa [9] là 3,82% và 1% cho thấy tỷ lệ biến chứng này xảy ra không đáng kể. Tuy nhiên khi xảy ra biến chứng này cần phải kiểm tra thật kỹ có kèm theo tai biến tụt huyết áp hay không.

Lạnh run

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 trường hợp sau khi gây tê bị lạnh run ở mức độ ít chiếm tỷ lệ 5,8%. Nguyên nhân gây ra lạnh run khi gây tê ngoài màng cứng hiện nay vẫn chưa rõ ràng nhưng có một số yếu tố thuận lợi như: lo lắng, nhiệt độ phòng không đủ ấm, truyền dịch lạnh hoặc do bản thân tác dụng thuốc tê quanh tủy sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 8 trường hợp khi được sưởi ấm bằng đèn hồng ngoại 500w đều cải thiện tình trạng lạnh run. So với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Văn Chinh [4] và Phan Thị Hòa [9], tỷ lệ lạnh run lần lượt là 5,29% và 8% cho thấy không khác biệt nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.

Đau đầu

Trong đề tài có bốn trường hợp bị đau đầu chiếm tỷ lệ 2,9%. Những trường hợp này chỉ đau ở vùng trán và nửa trái đầu, đau mức độ nhẹ, sản phụ có thể chịu được không cần dùng thuốc ngay. Sau sanh chúng tôi cho sản phụ này uống thuốc giảm đau Paracetamol 0,5g x 3 lần/ngày trong hai ngày, tình trạng đau đầu của bệnh nhân có cải thiện và không cần can thiệp thêm.

So sánh với Nguyễn Văn Chinh [4] và Trần Văn Cường [5], tỷ lệ đau đầu lần lượt là 4,27% và 3,91%, ở các nghiên cứu này cũng ghi nhận đau đầu thoáng qua và không liên quan đến các bệnh lý thực thể khác, không gây tụt huyết áp và không cần điều trị.

Đau lưng

Trong đề tài của chúng tôi, có 12 trường hợp đau lưng, thường xảy ra trong thời kỳ mang thai hoặc sau sanh. Đau lưng trong thời kỳ mang thai do tăng tính thấm đối với các mô làm các khớp chiếm tỷ lệ 8,7%, trong các trường hợp đau lưng ở mức độ ít và một trường hợp đau lưng ở mức độ trung bình. Được xử trí thuốc giảm đau Paracetamol 0,5g x 3 lần/ngày, trong 2-3 ngày sản phụ hết đau.

Tim thai nhi

Trong tất cả các trường hợp tham gia nghiên cứu, chúng tôi đều có ghi biểu đồ tim thai bằng monitor, theo dõi sát tình trạng sức khỏe của thai nhi gần như ổn định từ lúc bắt đầu GTNMC cho đến kết thúc cuộc sanh, do đó kết quả đánh giá các chỉ số Apgar của bé sau sanh rất tốt.

Mức độ hài lòng của sản phụ

Nhìn chung khi giải thích sản phụ để cùng tham gia nghiên cứu, đa phần các thai phụ đều có thái độ e dè, lo lắng về mức độ thành công cũng như tai biến của phương pháp. Tuy nhiên, sau khi được GTNMC các thai phụ đều hài lòng 79,10% cho rằng đây là phương pháp tốt, 15,68% chấp nhận được, 5,22% không có ý kiến, không có thai phụ nào cho rằng đây là phương pháp không thể chấp nhận để giảm đau trong sản khoa. Như thế có 94,78% thai phụ hài lòng và chấp nhận được. Đây chính là điều mà chúng tôi mong mỏi. So với nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Đởm [8] chỉ có 80% thai phụ hài lòng. Trong nghiên cứu của tác giả Phan Thị Hòa [9] có tới 95% thai phụ thật sự hài lòng với phương pháp này. Như vậy, phương pháp tê ngoài màng cứng dùng giảm đau trong chuyển dạ thật sự có hiệu quả trong cải thiện đáng kể cảm giác “khủng khiếp” của các thai phụ khi “vượt cạn” có đau bụng nhiều.

KẾT LUẬN

1. Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC liên tục tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ đạt 91,79%.

2. Xác định nồng độ thuốc tê bupivacaine 0,125% phối hợp với thuốc giảm đau fentanyl 1mg/1ml dung dịch thuốc tê có hiệu quả.

3. Biến chứng ít, xử trí đơn giản, đáp ứng tốt.

4. Khả năng chấp nhận của sản phụ cao 94,78%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Văn Chừng (2009), “Thuốc sử dụng lâm sàng gây mê hồi sức”, Gây mê hồi sức căn bản, Nhà xuất bản Y Học chi nhánh TPHCM, tr. 258-289.

2. Nguyễn Văn Chừng (2004), “Đại cương về vô cảm”. Gây Mê Hồi Sức. Đại học Y Dược TPHCM. Nhà xuất bản Y Học chi nhánh TPHCM, tr. 20-32.

3. Nguyễn Văn Chừng (2004), “Gây tê ngoài màng cứng”. Gây Mê Hồi Sức, Đại Học Y Dược TPHCM, Nhà xuất bản Y Học chi nhánh TPHCM, tr. 92-103.

4. Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (2005), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương”. Nhà xuất bản Y học chi nhánh TPHCM, Tập 9, tr. 22-28.

5. Trần Văn Cường (2009) “Sử dụng Bupivacain kết hợp Fentanyl gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ con so qua đường tự nhiên”. Tạp chí Phụ Sản, tập 7 (1), tr. 65-69.

6. Tơ Văn Thình: (2001) “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê vùng”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. Tập 4: tr 90-95.

7. Trần Đình Tú (2004) “ Đề xuất về vô cảm để giảm đau trong đẻ và mổ lấy thai” Hội nghị Gây mê hồi sức về Sản khoa. Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, tr 55-63.

8. Phạm Văn Đởm (2009). “Ứng dụng tê ngoài màng cứng, tê tủy sống giảm đau trong chuyển dạ tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang”. Hội nghị khoa học chuyên ngành gây mê hồi sức năm 2009, tr. 29-37.

9. Phan Thị Hòa (2007). “Hiệu quả giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Bình Dương”. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II. Đại học Y Dược TP. HCM, tr. 39-49.

10. Chu Đình Khang, Nguyễn Văn Chừng (2006). “Đánh giá hiệu quả của tê ngoài màng cứng liên tục để giảm đau trong mổ và sau mổ chỉnh hình chi dưới”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 10 (1), tr.39-44.

Tiếng Anh

1. Andrej A., Maged A. (2004), “Pressure Sore as a Complication of Labor Epidural Analgesia”. Anesth Analg; 98:1783-1784.

2. Asghar K.M. (2008), “Epidural analgesia; effect on the duration of labour”. Professional Med J, 15 (1), pp. 101-103.

3. Ban L.S., Lim Y., Sia A.T. (2008), “Early versus late initiation of epidural analgesia for labour”. The Cochrane Library, Issue 4.Agreùgeù Yves Darbois. (2000) “ Analgeùsie Anestheùsie peùridural” L’analgeùsie Peùridurale en Obsteùtriqu C.H.U. Pitieù - Salpeùtrieøre, pp 15-18.

Tiếng Pháp

1. Eric Busches. (2007), “Techniques de l’analgsie et incidents lieùs la technique” L’analgeùsie Peùridurale en Obsteùtrique. C.H.U. Pitieù- Salpeùtrieøre, pp. 24-27.

2. Francis Bonnet. (2002) “Indications obsteùtricales de l’anestheùsie peùridurale” L’analgeùsie Peùridurale en Obsteùtrique. C.H.U. Pitieù- Salpeùtrieøre, pp. 56-64.

3. F.Servin (2003) “Anestheùsie Peùridurale” Pratique de la Rachianestheùsie et de l’anestheùsie Peùridurale, pp. 153 – 170.