BS. Nguyễn An Nghĩa

Cán bộ giảng Bộ môn Nhi ĐHYD TP.HCM

Mở đầu

Chẩn đoán tiền sản xuất hiện từ năm 1966, khi Steele và Breg cho thấy có thể xác định cấu trúc bộ nhiễm sắc thể của bào thai thông qua phân tích các mẫu cấy tế bào từ dịch ối. Do mối liên quan giữa tuổi mẹ và nguy cơ mắc hội chứng Down đã được biết đến từ trước, khám phá của Steel và Breg đã trực tiếp đưa đến sự phát triển của lĩnh vực chẩn đoán tiền sản.

Một số cặp vợ chồng tìm đến chẩn đoán tiền sản do biết, nếu mang thai, con của họ sẽ có nguy cơ cao rối loạn di truyền , xuất phát từ việc trong gia đình đã có người mắc hoặc từ xét nghiệm sàng lọc xác nhận họ là người mang gen bất thường thể ẩn. Với những đối tượng khác, chẩn đoán tiền sản cần được thực hiện vì nguy cơ cao đơn thuần do lứa tuổi lớn của mẹ, hoặc do xét nghiệm sàng lọc tình cờ phát hiện, như thường gặp đối với tam nhiễm sắc thể 21, khiếm khuyết ống thần kinh.

Dù trong trường hợp nào đi nữa, mục đích cuối cùng của chẩn đoán tiền sản là thông báo cho các đối tượng liên quan về nguy cơ dị tật thai nhi, rối loạn di truyền có thể xuất hiện trong thai kỳ và cung cấp cho họ các chọn lựa có thể có nhằm xử trí nguy cơ này. Một số cặp vợ chồng có thể dựa vào chẩn đoán tiền sản để kiểm soát rối loạn xuất hiện ở thai nhi. Nhiều trường hợp với nguy cơ cao có thai nhi mắc các rối loạn di truyền nặng đã có thể có con hoàn toàn khỏe mạnh nhờ vào chẩn đoán tiền sản và chọn lựa chấm dứt thai kỳ tại thời điểm cần thiết. Không dừng ở đó, chẩn đoán tiền sản còn giúp tạo nên sự nâng đỡ về tinh thần đối với những nhóm có nguy cơ cao.

I. Chỉ định dành cho các xét nghiệm chẩn đoán tiền sản xâm lấn

Chỉ định thường gặp hàng đầu trong chẩn đoán tiền sản là tuổi mẹ cao. Tại Bắc Mỹ và Tây Âu, thống kê cho thấy ít nhất 50% phụ nữ có thai ở độ tuổi ≥ 35 tuổi được thực hiện sinh thiết gai nhau (CVS) hoặc chọc ối để làm nhiễm sắc thể đồ. Tại Hoa Kỳ, nhân viên y tế có thể bị truy tố nếu “quên” đề cập đến chẩn đoán tiền sản cho người mẹ cao tuổi trong quá trình theo dõi thai kỳ. Tiêu chí chung được chấp nhận rộng rãi trong chỉ định CVS hay chọc ối là khi nguy cơ bất thường thai nhi không thấp hơn nguy cơ sẩy thai hoặc tai biến do thủ thuật mang lại.

Nguy cơ thường gặp nhất ở thai nhi trên cơ địa mẹ cao tuổi là hội chứng Down. Mặc dù chẩn đoán tiền sản đã trở nên phổ biến, nhiều trẻ mắc bệnh Down vẫn tiếp tục ra đời. Một trong những lý do chính là do các trường hợp xảy ra ở mẹ trẻ dưới 35 tuổi có khuynh hướng ngày càng tăng cao. Hiện tại, những xét nghiệm không xâm lấn như siêu âm cùng với xét nghiệm huyết thanh mẹ tầm soát ở tam cá nguyệt đầu và giữa đã có thể giúp phát hiện sớm một số trẻ có nguy cơ dị dạng, đặc biệt đối với hội chứng Down và khiếm khuyết ống thần kinh (NTDs). Tuy nhiên, các xét nghiệm không xâm lấn này không giúp loại trừ tất cả các bất thường bào thai có thể xảy ra.

II. Các phương pháp chẩn đoán tiền sản

Các phương pháp chẩn đoán tiền sản, cả xâm lấn và không xâm lấn, được liệt kê trong bảng II.1. Chọc ối và CVS là những thủ thuật xâm lấn có liên quan với nguy cơ sẩy thai dù tỷ lệ này khá thấp. Do đó, hai thủ thuật này chỉ được chỉ định cho một số nhỏ các phụ nữ mang thai, những người có chỉ định đã được liệt kê trong bảng I.1.

Ngược lại, sự phối hợp giữa các xét nghiệm tầm soát huyết thanh mẹ và siêu âm có thể ứng dụng rộng rãi cả cho những thai kỳ có nguy cơ thấp, do các xét nghiệm này không xâm lấn và không có nguy cơ gây hại cho thai nhi.

II.1. Các thủ thuật xâm lấn

II.1.1 Chọc ối

Chọc ối là thủ thuật đưa kim vào bên trong buồng ối để hút lấy một ít dịch ối qua đường thành bụng. Dịch ối có chứa các tế bào nguồn gốc từ thai nhi, các tế bào này có thể sử dụng để cấy phục vụ cho các xét nghiệm chẩn đoán. Trước khi chọc ối, thường sản phụ sẽ được siêu âm nhằm đánh giá khả năng sống của thai, tuổi thai, số thai, thể tích ối, cấu trúc bất thường của thai nhi nếu có, vị trí thai và bánh nhau nhằm chọn vị trí phù hợp nhất để đưa kim vào buồng ối.

Chọc ối thường được tiến hành vào khoảng 15-16 tuần tuổi thai tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối; tuy nhiên, thủ thuật này cũng có thể được tiến hành sớm hơn tại một số trung tâm, khoảng từ 10-14 tuần tuổi thai, với tỷ lệ biến chứng cao hơn.

Bên cạnh việc phân tích nhiễm sắc thể thai nhi, dịch ối còn có thể được dùng đo nồng độ alpha-fetoprotein (AFP) để tầm soát NTDs. AFP là glycoprotein của thai được sản xuất chủ yếu tại gan, sau đó được tiết vào tuần hoàn thai nhi và thải qua thận để vào dịch ối qua nước tiểu của thai. AFP sẽ vào máu mẹ thông qua nhau, các màng ối, và tuần hoàn thai nhi – mẹ. Do đó, AFP có thể được đo trong dịch ối (AFAFP) hoặc đo trong huyết thanh mẹ (MSAFP). Cả hai xét nghiệm này đều cực kỳ hữu dụng trong chẩn đoán tiền sản, chủ yếu giúp đánh giá nguy cơ mắc NTDs, bên cạnh đó cũng có giá trị trong tầm soát một số bệnh lý khác.

Nồng độ AFP được xác định bằng xét nghiệm miễn dịch, một phương pháp khá đơn giản và không quá tốn kém, có thể áp dụng cho bất kỳ mẫu dịch ối nào. Để giải thích kết quả AFAFP, người đọc kết quả cần phải so sánh với giá trị bình thường theo lứa tuổi thai. Nếu AFAFP tăng, trước hết cần phải loại trừ các nguyên nhân khác ngoài NTDs (tham khảo bảng II.2). Sử dụng AFAFP kết hợp với kết quả siêu âm lúc 18-19 tuần tuổi thai có thể giúp xác định 99% trường hợp NTDs và hầu hết các trường hợp vô não.

Biến chứng chính liên quan chọc ối ở tam cá nguyệt giữa vào khoảng 15-16 tuần tuổi thai là sẩy thai với tỷ lệ 1/1600 tăng thêm, so với với nguy cơ sẩy thai trong cộng đồng chung cho một thai nhi bất kỳ ở lứa tuổi này khoảng 1-2%. Các biến chứng khác hiếm gặp hơn bao gồm: dò ối, nhiễm trùng, sang chấn thai nhi do kim chọc trúng.

Như đã nói ở phần trên, một số nơi tiến hành chọc ối trong khoảng 10-14 tuần tuổi thai. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ sẩy thai tự nhiên tăng gấp 3 lần ở nhóm chọc ối sớm so với chọc ối trong tam cá nguyệt giữa, tỷ lệ dò ối trong nhóm chọc ối sớm cũng cao hơn. Việc chọc ối sớm giúp tăng khả năng phát hiện một bệnh lý bẩm sinh duy nhất - bệnh talipes equinovarus (một dạng khoèo chân), với tỷ lệ phát hiện mắc nếu chọc ối sớm khoảng 1,3% so với nguy cơ trong cộng đồng chung khoảng 0,1%-0,3% (nguy cơ này không tăng nếu thực hiện chọc ối trong tam cá nguyệt giữa).

Nếu chọc ối được chỉ định vì bất cứ lý do gì, nhiễm sắc thể đồ và đo AFAFP đều nên cần được làm nhằm tầm soát bất thường NST và NTD, theo thứ tự.

II.1.2. Sinh thiết gai nhau

CVS liên quan đến sinh thiết mô nhau của màng đệm qua ngã bụng hoặc đường âm đạo, thường được tiến hành vào khoảng 10-12 tuần tuổi thai.

Lợi điểm chính của CVS so với chọc ối nằm ở việc phát hiện sớm các bất thường xảy ra cho thai, từ đó làm giảm thời gian chờ đợi và giúp có thể tiến hành chấm dứt thai kỳ sớm trong tam cá nguyệt đầu, nếu có chỉ định. Tuy nhiên, bất lợi ở chỗ AFP không thể xét nghiệm được ở thời điểm này.

Cũng như chọc ối, trước khi sinh thiết gai nhau, thai phụ cần được siêu âm kiểm tra nhằm xác định đường tiếp cận tốt nhất để lấy mẫu xét nghiệm. CVS làm tăng thêm khoảng 1% nguy cơ sẩy thai trên mức nguy cơ chung đối với bất kỳ thai nhi nào ở lứa tuổi này (2%-5%). Khả năng phân tích thành công NST > 99% (tương tự so với chọc ối), tuy nhiên, khoảng 2% cho kết quả mơ hồ chủ yếu do sự tồn tại thể khảm nhiễm sắc thể (cả thể khảm thật và thể khảm giả, sẽ được mô tả chi tiết hơn ở phần sau), trong những trường hợp này, tiếp tục chọc ối khi thai đạt độ tuổi thích hợp được khuyến cáo nếu có nghi ngờ bất thường nhiễm sắc thể.

Tài liệu tham khảo

1. Evans MI, Wapner RJ: Invasive prenatal diagnostic procedures 2005. Semin Perinatol 29:215-218, 2005

2. Reddy UM, Mennutti MT: Incorporating first-trimester Down syndrome studies into prenatal screening. Obstet Gynecol 107:167-173, 2006

3. Robert LN: Prenatal Diagnosis. In: Thompson & Thompson Genetics In Medicine, 7^th ed. Saunders, 443-459, 2007

4. Wilcox AJ, Lie RT, Solvoll K, et al: Folic acid supplements and risk of facial clefts: national population based case-control study. BMJ 334:464-469, 2007

Danh mục các chữ viết tắt & thuật ngữ Anh – Việt