BS. Nguyễn Khôi – BV. Từ Dũ

I. Mở đầu

Trong nhiều thập kỷ qua, đã có sự gia tăng đáng kể tỉ lệ sống sót đối với  trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt là những trẻ rất nhẹ cân. Vấn đề dinh dưỡng cho trẻ non tháng đã trở thành một vấn đề quan tâm đặc biệt của các bác sĩ lâm sàng trên toàn cầu. Nhiều nghiên cứu lớn đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cho ăn sớm đối với sự phát triển toàn diện sớm cũng như lâu dài của trẻ. Hiện tại nhiều nhà nghiên cứu đang trong quá trình xác định những chiến lược dinh dưỡng hiệu quả nhất cũng như cách sử dụng chúng tối ưu nhất để có một kết quả toàn diện về phát triển cơ thể cũng như tâm thần vận động của trẻ sơ sinh non tháng.

II. Mục đích dinh dưỡng ở trẻ non tháng

Mục đích dinh dưỡng ở trẻ non tháng là đạt được tốc độ phát triển sao cho tương xứng với thai nhi nằm trong bụng mẹ có cùng tuổi thai, cũng như tương ứng với thai nhi về cấu tạo cơ thể và đạt được một kết quả thiết thực có thể so sánh với trẻ sinh đủ tháng.

Tuy nhiên, mong ước không phải lúc nào cũng trở thành sự thật. Mặc cho những cố gắng để cải thiện dinh dưỡng cho những trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (VLBW - very low birth weight), nhiều trẻ vẫn không nhận đủ khẩu phần dinh dưỡng và do đó chúng lại bị thiếu dinh dưỡng trầm trọng và ảnh hưởng không chỉ đến cân nặng mà còn đến chiều cao và kích cỡ cơ thể.

Sự hạn chế phát triển sau sinh xảy ra rõ ở những trẻ có những bệnh như bệnh phổi mãn tính, xuất huyết não nặng, viêm ruột hoại tử, hay nhiễm trùng bệnh viện... Những nghiên cứu lớn trên động vật cho thấy dinh dưỡng không đủ ở các giai đoạn quan trọng của sự phát triển sẽ dẫn đến những ảnh hưởng lâu dài như: suy giảm sự phát triển các cơ quan, khiếm khuyết về thần kinh, kích thước não nhỏ đi. Ở loài người, hiện tại người ta cũng đã biết rõ sự quan trọng của dinh dưỡng trong giai đoạn đầu đời và nhiều chương trình đã được lập ra nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng sớm, điều này không chỉ đáp ứng tức thì nhu cần dinh dưỡng hiện tại mà còn ảnh hưởng lâu dài đến cuộc sống về mặt sinh học. Một số những ảnh hưởng theo sau có thể có do chậm phát triển trong tử cung hay trong giai đoạn sau sinh ở trẻ non tháng bao gồm giảm chiều cao, giảm số lượng nephrons, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, rối loạn hấp thu glucose, béo phì, và chậm phát triển tâm thần vận động.

Để giới hạn sự trì trệ dinh dưỡng xảy ra lúc sinh cũng như giảm sự ngưng trệ phát triển và tăng cân của những trẻ sinh non ở mức có thể được trong giai đoạn tuần đầu tiên của cuộc sống, một phương pháp dinh dưỡng “tấn công” đã được đề nghị. Thuật ngữ “tấn công” này ám chỉ rằng dinh dưỡng sẽ được cung cấp l nhanh hơn bình thường. Mục đích của phương pháp này nhằm ngăn ngừa tình trạng dị hóa trong những ngày đầu tiên sau sinh, từ đó để đảm bảo sự phát triển hợp lý về sau.

III. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

Do nhu cầu chuyển hóa và dinh dưỡng không dừng lại sau sinh, dinh dưỡng tĩnh mạch luôn được chỉ định khi nhu cầu về dinh dưỡng - chuyển hóa không thể đáp ứng được bằng đường miệng. Những trẻ này thường không thể ăn bằng đường miệng vì những bất thường bẩm sinh, bệnh lý, hay vì non tháng.

Để giúp giảm sự dị hóa, tăng sự đồng hóa, đạt được tốc độ cung cấp protein như trong tử cung, đồng thời đẩy mạnh phát triển chiều cao, hàm lượng protein cung cấp qua nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn trong những ngày đầu sau sinh, nếu áp dụng, phải cao (> 2g amino acid/kg/ngày). Sự cung cấp  amino acid với hàm lượng cao ngay từ những ngày đầu ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân có khả năng làm giảm bớt tần suất và độ nặng của tình trạng tăng đường huyết, thông qua việc kích thích tiết insulin nội sinh, kích thích phát triển nhờ đẩy mạnh tiết insulin và những yếu tố phát triển giống insulin, đồng thời không liên quan đến tình trạng quá tải amino acid như toan chuyển hóa, tăng ammoniac máu, tăng ure, hay tăng amino acid máu.

Những dung dịch amino acid hiện nay có thể cung cấp protein tương đương với khẩu phần lên đến 3,5 g/kg/ngày cho những trẻ rất non tháng mà không gây ra bất cứ vấn đề gì, và khuyến cáo điều trị sớm với amino acid bằng đường tĩnh mạch từ 2,5 – 3 g/kg/ngày.

Khuyến cáo trên xuất phát từ những nghiên cứu ở phần lớn trẻ có cân nặng > 1000g. Những ước lượng từ trẻ sơ sinh cực nhẹ cân được suy diễn từ những dữ liệu của các trẻ lớn hơn.

Glucose là nguồn năng lượng chính và được sử dụng rộng rãi trong dinh dưỡng đường tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh do rất cần thiết cho hoạt động và phát triển não bộ. Trẻ sơ sinh đang trong giai đoạn chuyển tiếp, sự ổn định nội mô của glucose là chủ đề chính gây tăng hay giảm đường huyết. Mặc dù định nghĩa và những hậu quả lâu dài vẫn còn chưa thống nhất, nhưng nồng độ glucose trong máu nên được theo dõi và điều chỉnh nếu < 50 mg/dl (2.8 mmol/l) trong những ngày đầu đời. Trong những ngày đầu, trẻ sơ sinh rất nhẹ cân rất hay bị tăng đường huyết, thường liên quan đến glucose niệu, do sự sản suất liên tục glucose nội sinh ở gan không cùng với tình trạng kém nhạy cảm của tế bào gan với insulin. Định nghĩa về tăng đường huyết cũng thay đổi, được cân nhắc khi mức đường huyết > 150 – 180 mg/dl (8,3 – 10 mmol/l). Tuy nhiên, giới hạn trên an toàn cho nồng độ đường trong máu ở trẻ sơ sinh vẫn chưa được định nghĩa rõ, và đối với tăng đường huyết, có một sự dao động lớn về chẩn đoán và điều trị tăng đường huyết. Trong thực hành lâm sàng, nhìn chung, glucose: 6 g/kg/ngày được hấp thu tốt với tốc độ 4-5mg/kg/phút thậm chí ngày đầu tiên của trẻ VLBW. Nếu khẩu phần này được hấp thu, có thể tắng đến 8,10 và có thể đến 12 – 18 g/kg/ngày; tuy nhiên, sự gia tăng trong khẩu phần glucose có thể ngưng lại vì tăng đường huyết, khi đó việc truyền insulin nên được xem xét theo tình trạng lâm sàng và tình trạng dinh dưỡng với liều khởi đầu 0,05 IU/kg/giờ.

Truyền lipid nhũ tương là một yếu tố quan trọng trong nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn toàn, vì nó cung cấp năng lượng và những acid béo cần thiết cho trẻ VLBW. Lipid nhũ tương bao gồm những thành phần khác nhau của dầu, phospholipids, và glycerol. Những hạt mỡ trong nhũ tương giống với chylomicron nội sinh trong giới hạn về kích thước, đặc điểm sinh hóa học, và chuyển hóa và bị hủy bởi men lipase. Hiện nay, việc truyền lipid được bắt đầu vào ngày đầu tiên của trẻ (0,5 – 1 g/kg/ngày), thậm chí ở những trẻ non tháng, nhẹ cân lúc sinh và gia tăng nhanh đến 3 g/kg/ngày. Tốc độ của sự thanh thải triglyceride được xác định bởi hoạt tính của men lipase sẵn có và bởi sự hấp thu của những sản phẩm acid béo không ester hóa liên quan đến khối mô mỡ và hoặc sự oxi hóa acid béo trong cơ.

Nhu cầu Natri vào khoảng 3 -5 mmol/kg/ngày. Trong những ngày đầu, những trẻ < 28 tuần tuổi thai thường nhận nguồn Na cung cấp từ nguồn khác hơn là từ nuôi ăn tĩnh mạch như truyền máu, bicarbonate, thuốc, và trẻ sẽ mất nhiều nước hơn là mất Na. Do đó, để ngăn ngừa tăng natri huyết các tác giả đề nghị cần theo dõi sát khẩu phần Na trong tuần đầu đời, trong khi những tác giả khác tránh sử dụng Na trong những ngày đầu của những trẻ cực non ( ELBW - extremely low birth weight).

Nhu cầu bình thường của Kali đối với trẻ non tháng vào khoảng 1 -2 mmol/kg/ngày. Ion này thường không được sử dụng trong 3 ngày đầu đời sau khi sinh ở những trẻ ELBW, vì nguy cơ tăng Kali do chức năng ống thận xa chưa hoàn thiện ở trẻ ELBW. Khẩu phần Kali được khuyến cáo là 2-3 mmol/kg/ngày, với sự duy trì khẩu phần Chloride không dưới 1 mmol/kg/ngày.

Sự thiếu calcium và phosphorus có liên quan đến giảm sự biệt hóa của xương ở những trẻ non tháng cho ăn bằng đường tĩnh mạch. Thành phần calcium cung cấp nên là 75 – 90 mg/kg/ngày, phosphorus 60 – 67 mg/kg/ngày và Magnesium 7,5 – 10,5 mg/kg/ngày tương ứng với tỉ lệ Ca:P = 1,3:1 hay 1:1 trong tổng số dung dịch cho qua đường tĩnh mạch. Một điều cần nhấn mạnh là số lượng calcium cung cấp bằng đường tĩnh mạch tương ứng khoảng 60 -70 % số lượng calcium của thai nhi trong 3 tháng cuối thai kỳ (100 – 200 mg/kg/ngày) nhưng nó lại bằng hay cao hơn so với hàm lượng trong sữa công thức cho trẻ non tháng cung cấp qua đường miệng. Nhìn chung, điều trị calcium, phosphorus không còn là  vấn đề lớn đối với những nước nhiệt đới như Việt Nam.

IV. Dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa

Điểm bất lợi của nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, đặc biệt khi nuôi ăn lâu dài, là gây nhiều phản ứng phụ. Nếu không có thức ăn trong đường tiêu hóa sẽ làm cho niêm mạc và lông mao ruột teo đi, làm giảm tiết các enzyme cần thiết cho đường tiêu hóa và sự hấp thu dưỡng chất. Vì lý do này, hầu hết những trẻ non tháng nên được cho ăn sớm vào ngày 1 hoặc 2 sau sinh. Nhiều nghiên cứu cho rằng mối liên quan dinh dưỡng đường tĩnh mạch và cho ăn sớm sau sinh với số lượng sữa rất nhỏ bằng sữa công thức hay sữa mẹ có thể giúp cải thiện sự phát triển đường ruột, sự giải phóng hormon từ đường ruột và sự vận động của đường ruột.

Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics) đã thừa nhận rằng sữa mẹ phù hợp cho mọi lứa tuổi và sữa mẹ có nhiều lợi ích như tăng cường miễn dịch, dể hấp thu và tiêu hóa, cải thiện chức năng ruột, cải thiện trí thông minh và tốt cho sức khỏe mẹ khi cho con bú.

Mặc dù có nhiều điểm lợi nhưng sữa mẹ vẫn không bao phủ hết nhu cầu rất lớn của trẻ rất nhẹ cân lúc sinh và khó đảm bảo sự phát triển tương tự như trong thai nhi trong giai đoạn cuối thai kỳ. Để đáp ứng những nhu cầu phát triển của trẻ nhưng không làm mất đi tính năng đặc biệt của sữa mẹ, sữa năng lượng cao ra đời, nó có nguồn gốc sữa mẹ nhưng được gia tăng thêm thành phần dinh dưỡng vì thật sự đối với trẻ non tháng, thành phần protein, natri, calci, phosphorus trong sữa mẹ thấp hơn nhu cầu để đạt được sự phát triển như thai nhi có cùng tuổi thai điều chỉnh. Những khuyến cáo gần đây cho rằng sữa năng lượng cao nên bắt đầu khi trẻ có thể hấp thu sữa công thức từ 50 – 70 ml/kg/ngày.

Khi trẻ không được bú mẹ hặc bú giới hạn vì một lý do nào đó, sữa công thức có thể sử dụng. Hơn 20 năm qua, những tiến bộ trong sữa công thức đã cải thiện thành phần dinh dưỡng cho trẻ non tháng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển cho trẻ non tháng. Nhiều hội thảo đã được tiến hành, song thành phần dinh dưỡng trong sữa công thức tối ưu cho trẻ non tháng vẫn chưa được thống nhất. Tuy nhiên, những dữ liệu gần đây cho thấy thành phần năng lượng khoảng 80 kcal/ 100 ml, để cung cấp 120 – 130 kcal/kg/ngày cần khoảng 160 ml sữa/kg/ngày. Nhu cầu về thành phần protein / năng lượng: 3,3 – 3,6 g/100 kcal. Để cải thiện sự hấp thu, một thành phần quan trọng là chất béo, được thêm vào với triglycerides chuỗi trung bình hàm lượng tối đa khoảng 30 – 40 % thành phần lipid. Thành phần calcium nên được giới hạn khoảng 100 – 120 mg/100ml vì sự hấp thu của trẻ là giới hạn. Để phù hợp với thành phần nitrogen và calcium, thành phần phosphorus trong sữa công thức nên là 55 – 65 mg/100ml (sự hấp thu có thể 90%). Những thành phần khác như nucleotides, polyamine, prebiotics còn đang trong quá trình đánh giá và kết quả sẽ phải được bàn luận trước khi ứng dụng cho trẻ non tháng.

V. Đánh giá kết quả

Mối liên hệ giữa chế độ ăn và sự phát triển là rất rõ ràng, nếu khẩu phần ăn không đủ sẽ dẫn đến phát triển kém. Tuy nhiên, những yếu tố không dinh dưỡng cũng ảnh hưởng đến sự phát triển. Trong một nghiên cứu của Embleton và cộng sự, 50% thay đổi của sự phát triển liên quan đến chế độ ăn và 50% không được giải thích. Điều này làm cho những trẻ này có sự khác nhau về kích thước, mức trưởng thành, tình trạng dinh dưỡng lúc sinh và sự thay đổi của diễn tiến lâm sàng.

Cân nặng đạt được và cân nặng so với tuổi thai điều chỉnh là những thông số có giá trị giúp đánh giá một khẩu phần đầy đủ. Sau khi sinh, trẻ non tháng sẽ mất cân và mất một khoảng thời gian để đạt được cân nặng lúc sinh. Do đó, cân nặng đạt được sẽ luôn ở phía sau cân nặng mong muốn so với thai nhi cùng tuổi thai điều chỉnh; trẻ càng non tháng thì càng thiếu cân nên hiếm có trẻ nào đạt được cân nặng trong thời gian đầu nằm viện.

Chiều dài đầu - gót chân và chiều dài đạt được là tỉ lệ nhạy nhất trong việc đánh giá dinh dưỡng đủ hay thiếu, nhưng sự đo đạt chiều dài gót chân dễ sản sinh sai số. Chiều dài gối- gót chân cũng đã từng được sử dụng để đánh giá sự phát triển của trẻ non tháng. Cho đến nay, những dữ liệu cho thấy mối liên hệ giữa chiều dài đầu-gót chân và chiều dài đầu gối – gót chân là không rõ ràng đồng thời phương pháp cũ thì ít sai số hơn.

Mối liên hệ giữa chế độ ăn, sự phát triển của não, và hành vi khá phức tạp. Những nghiên cứu ở trẻ đủ tháng cho thấy chế độ ăn đơn thuần không đủ để cải thiện hành vi mà phải chú ý đến những yếu tố môi trường và xã hội như cách giáo dục, nuôi dưỡng, cảm xúc từ cha mẹ. Do đó, những yếu tố không dinh dưỡng này phải được xem xét cùng với những yếu tố khác trên sự phát triển của trẻ.

Hình: chế độ ăn và sự phát triển

Tài liệu tham khảo

1.  PGS. BS Ngô Minh Xuân. Tình hình tử vong ở các trẻ nhẹ cân tại khoa sơ sinh bệnh viện Từ Dũ từ năm 2000 đến 2011. HOSREM, 2012

2.  BS. Nguyễn Khôi. Nuôi dưỡng trẻ non tháng. Y Học Sinh Sản 2011, HOSREM.

3.  American Academy Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional needs of low birth weight infants. Pediatrics 1985; 76: 976-86.

4.  Embleton N, Pang N, Perring J, Cooke R. Systematic underfeeding of preterm infants on neonatal intensive care units [abstract]. Pediatr Res 1999;45:1653A.

5.  Mario de Curtis and Jacques Rigo. The nutrition of preterm infants. Early human development 88 (2012) S5 – S7.

6.  R J Cookie and N D Emblenton. Feeding issues in preterm infants. Arch dis Child fetal Neonatal ed 2000 83: F215 – F218.