BS Nguyễn An Nghĩa

Lời mở đầu

Bạn làm gì khi phải đối diện với một trẻ hiếu động quá mức, không chịu ngồi yên? trẻ không chú ý tập trung trong giờ học, không chú ý lắng nghe, thường xuyên lơ đễnh, hay quên? Trẻ thường xuyên có thái độ gây hấn, dễ đánh nhau với các bạn đồng trang lứa? Bạn sẽ trách mắng trẻ? Sẽ đổ lỗi cho bố mẹ, thầy cô, xã hội? hãy cẩn trọng vì trẻ có thể đã mắc chứng rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD).

Bài viết này mong muốn cung cấp cho các bạn những khái niệm cơ bản về rối loạn tăng động giảm chú ý, một rối loạn rất thường gặp ở trẻ em và cũng rất thường bị bỏ sót.

Về nội dung, bài sẽ được trình bày thành hai phần:

Phần I – tập trung vào định nghĩa, dịch tễ, sinh bệnh học, triệu chứng và chẩn đoán ADHD

Phần II – xoay quanh vấn đề điều trị trẻ ADHD

I. Định nghĩa

Rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) là một rối loạn phát triển thần kinh biểu hiện sớm từ lứa tuổi nhỏ với các triệu chứng tăng động, thiếu kiềm chế, và/hoặc kém chú ý. Các triệu chứng này sẽ ảnh hưởng đến chức năng nhận thức, học tập, hành vi, cảm xúc, và xã hội của trẻ.

II. Dịch tễ học

Tỷ lệ hiện mắc ADHD ở trẻ dao động từ 2-18% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ mắc ở trẻ lứa tuổi học đường vào khoảng 8-10%, khiến ADHD trở thành một trong những rối loạn thường gặp nhất ở trẻ em.

Tại Việt Nam, vẫn chưa có một khảo sát nào trên phạm vi toàn quốc. Một số khảo sát tại các khu vực phía Nam cho thấy khoảng 6,5% trẻ có biểu hiện ADHD. Hay nói cách khác, cứ khoảng 20 học sinh lại có một trẻ bị ADHD.

ADHD thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ (nam : nữ = 4:1 ở thể tăng động và 2:1 ở thể kém chú ý). Tỷ lệ mắc ADHD gia tăng theo độ tuổi (6,6% ở độ tuổi 4-10 tuổi; 11,2% ở 11-14 tuổi; 13,6% ở 15-17 tuổi).

Trẻ mắc ADHD thường có một số rối loạn tâm lý đi kèm, bao gồm rối loạn chống đối, rối loạn tư cách, trầm cảm, rối loạn lo âu, mất khả năng học tập. Các rối loạn đi kèm này có thể là nguyên phát hoặc thứ phát.

III. Sinh bệnh học

Các yếu tố nguyên phát – sinh bệnh học của ADHD đến nay vẫn chưa được biết rõ. Việc mất cân bằng có tính di truyền trong chuyển hóa catecholamine  tại vỏ não có thể đóng vai trò nguyên phát, tình trạng này đã được chỉ ra qua hình ảnh học khảo sát chức năng và cấu trúc não, qua các nghiên cứu trên động vật, và qua đáp ứng với các thuốc có hoạt tính noradrenergic (VD, methylphenidate).

Yếu tố di truyền đã được chứng tỏ có ảnh hưởng trong bệnh sinh ADHD và được cho là yếu tố có ý nghĩa nhất trong sự hình thành ADHD. Một số nghiên cứu trên các trẻ sinh đôi đã cho thấy sự tương hợp lên đến 92% ở trẻ song sinh đồng hợp tử và 33% ở trẻ song sinh dị hợp tử. Một nghiên cứu ca – chứng khác ở trẻ ADHD cũng đã cho thấy những trẻ này có tỷ lệ hiện diện các biến thể đa hình bản sao (CNVs) cao hơn hẳn so với nhóm chứng (15,6% so với 7,5%). Nếu mẹ bị ADHD, tỷ lệ con bị ADHD sẽ đạt 15-20%; nếu bố bị ADHD, tỷ lệ mắc ở con là 25-30%; cả bố và mẹ cùng bị ADHD, trẻ sinh ra có 55-92% khả năng bị ADHD.

Các ảnh hưởng từ môi trường - Một số yếu tố môi trường có thể đóng vai trò thứ phát, tuy nhiên, tầm quan trọng của các yếu tố môi trường vẫn còn đang được bàn cãi.

Khi xem xét các yếu tố môi trường, điều quan trọng là phải phân biệt giữa các triệu chứng hành vi của ADHD và hội chứng lâm sàng của ADHD.

Kém chú ý, thiếu kiềm chế, và tăng động vẫn thường xảy ra ở một chừng mực nào đó trên tất cả các trẻ. Do đó, để chẩn đoán ADHD,các triệu chứng này cần phải có sự kéo dài, lan tỏa, và có các biến chứng chức năng, có thể tóm tắt như sau:

Ảnh hưởng từ chế độ dinh dưỡng vẫn còn đang được bàn cãi. Một số lĩnh vực đã được khảo sát như:

Các yếu tố dinh dưỡng trên không tác động đến hành vi của trẻ ở mức độ rõ trên lâm sàng cũng như không chịu trách nhiệm chính trong phần lớn các ca ADHD. Tuy nhiên, một số ít trẻ có thể bị ảnh hưởng nhẹ trên hành vi khi sử dụng các thực phẩm có chứa phụ gia, màu nhân tạo, hoặc quá nhiều đường, hoặc dùng không đủ các acid béo cần thiết và muối khoáng. Ngoài ra, nhạy cảm với thực phẩm cũng có thể liên quan với các bất thường hành vi, dù rất hiếm gặp ở trẻ ADHD.

Trong nhiều nghiên cứu, tiếp xúc trước sinh với khói thuốc lá có liên quan với sự phát triển ADHD. Một số yếu tố cũng đang được đánh giá mối liên quan với ADHD bao gồm:

So với trẻ bình thường, trẻ ADHD có vùng vỏ não vùng đỉnh phải kém hoạt động hơn khi thực hiện các công việc giải quyết vấn đề đòi hỏi sự tập trung.

IV. Các triệu chứng chính

ADHD là một hội chứng bao gồm 3 nhóm triệu chứng: tăng động, thiếu kiềm chế, và kém tập trung. Những than phiền xoay quanh các triệu chứng này có thể xuất phát từ cha mẹ, thầy cô, hoặc những người chăm sóc trẻ khác. Các triệu chứng có thể không hiện diện trong những lần đến khám, nhưng nhân viên y tế  có thể hỏi bố mẹ trẻ những câu hỏi gợi ra mối liên quan đến việc học tại trường và hành vi trẻ, chẳng hạn như:

Mỗi triệu chứng chính trong ADHD lại có những kiểu biểu hiện và quá trình tiến triển riêng.

Tăng động: hành vi tăng động được xác định thông qua việc trẻ thường xuyên cựa quậy hoặc nói nhiều quá mức, rất khó để trẻ ngồi yên một chỗ khi được yêu cầu cũng như chơi trong yên lặng, trẻ thường xuyên hiếu động. Cần lưu ý rằng triệu chứng tăng động ở trẻ ADHD không những thể hiện lúc thức mà còn ngay cả lúc ngủ.

Các triệu chứng tăng động thường xuất hiện rõ khi trẻ được 4 tuổi và gia tăng dần trong suốt 3-4 năm tiếp theo. Nhóm triệu chứng này thường nặng nhất khi trẻ đạt 7-8 tuổi, sau đó sẽ bắt đầu thuyên giảm. Cho đến tuổi vị thành niên, nhóm triệu chứng này rất ít khi biểu hiện rõ.

Thiếu kiềm chế: hành vi thiếu kiềm chế, triệu chứng hầu như luôn đi kèm với tăng động ở trẻ nhỏ, được biểu hiện thông qua việc trẻ không chịu chờ đến lượt mình, thường trả lời quá nhanh, phá vỡ không khí nghiêm trang của lớp học, can thiệp hoặc gây gián đoạn các hoạt động của người khác, bị bạn bè xa lánh, bị các tổn thương không lường trước. Trẻ cũng dễ cáu giận mà không nghĩ đến hậu quả.

Tương tự như nhóm triệu chứng tăng động, thiếu kiềm chế xuất hiện rõ ở thời điểm trẻ được 4 tuổi và nặng dần trong 3-4 năm kế tiếp, đỉnh độ nặng vào khoảng 7-8 tuổi. Tuy nhiên, ngược lại với nhóm triệu chứng tăng động, thiếu kiềm chế thường tồn tại kéo dài trong suốt cuộc đời.

Nhóm triệu chứng thiếu kiềm chế có mối liên quan với môi trường. Trẻ vị thanh niên mắc ADHD không được điều trị đồng thời sống trong môi trường sẵn có rượu và các chất gây nghiện khác sẽ có nguy cơ sử dụng hoặc thử các chất gây nghiện này cao hơn hẳn trẻ vị thanh niên không mắc ADHD.

Kém chú ý: kém chú ý có thể có nhiều dạng, bao gồm hay quên, dễ bị phân tâm, thường mất hoặc quên vị trí đồ dùng, thiếu tổ chức, học tập kém, thiếu khả năng theo đuổi hoàn tất bài tập hoặc nhiệm vụ, kém tập trung, không chú ý lắng nghe, thiếu chú ý vào chi tiết.

Các triệu chứng kém chú ý điển hình thường không xuất hiện cho đến khi trẻ được 8-9 tuổi. Chính sự chậm trễ này gây khó khăn cho việc đánh giá các vấn đề về chú ý cũng như làm tăng sự biến thiên trong tiến trình phát triển bình thường các kỹ năng nhận thức. Tương tự nhóm thiếu kiềm chế, nhóm triệu chứng kém chú ý thường tồn tại kéo dài.

V. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Cho đến nay, vẫn chưa có một công cụ chẩn đoán chuyên biệt nào dành cho ADHD. Một số trắc nghiệm tâm lý được xem là hữu ích nhưng không giúp chẩn đoán xác định. Việc tầm soát ADHD có thể dựa trên SNAP IV.

Tiêu chuẩn thống nhất trong chẩn đoán ADHD được xác định bởi Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ và công bố trong Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần IV (DSM-IV). Việc chẩn đoán ADHD có thể dựa trên DSM-IV. Một số điểm chính trong tiêu chuẩn DSM-IV cần được nhấn mạnh:

Ứng dụng tiêu chuẩn DSM-IV có thể giúp hạn chế tối thiểu sai sót trong chẩn đoán ADHD. Tuy nhiên, một số giới hạn của tiêu chuẩn này cần phải được lưu ý. Tiêu chuẩn trên bắt nguồn từ các nghiên cứu ở những trẻ được đánh giá bởi các chuyên gia tâm thần học hơn là bởi các hệ thống chăm sóc y tế ban đầu. Thiếu dữ liệu hỗ trợ cho số mục cần thiết cho chẩn đoán. Các đặc điểm hành vi chuyên biệt trong định nghĩa có thể được giải thích khác nhau tùy theo người sử dụng. Dù sao, tiêu chuẩn chẩn đoán trên, nếu được sử dụng bởi các nhân viên y tế phù hợp, vẫn có độ tin cậy khá cao.

Tùy theo các triệu chứng nổi bật, ADHD được phân thành ba nhóm nhỏ (3 phân nhóm):

Phân nhóm ADHD ở một bệnh nhân có thể thay đổi theo diễn tiến thời gian.

Phân nhóm kém chú ý (ADHD-I) – trẻ trong nhóm này thường được chẩn đoán ở khoảng 9-10 tuổi. Trẻ ADHD-I có ít nhất 6 triệu chứng trong nhóm kém chú ý tồn tại ít nhất 6 tháng, kèm biểu hiện sự kém thích nghi và thoái triển trong mức độ phát triển tâm thần:

Trẻ trong phân nhóm ADHD-I có thể có những triệu chứng tăng động hoặc thiếu kiềm chế nhẹ, nhưng kém chú ý mới là vấn đề chính ở những trẻ này. Trẻ ADHD-I đặc trưng bởi việc giảm khả năng tập trung và giảm tốc độ phản ứng và các tiến trình nhận thức.

Phân nhóm tăng động-thiếu kiềm chế (ADHD-HI): trẻ phân nhóm này thường được chẩn đoán ở độ tuổi 6-7 tuổi. Trẻ phân nhóm ADHD-HI có ít nhất 6 triệu chứng thuộc nhóm thiếu kiềm chế-tăng động tồn tại ít nhất 6 tháng, kèm biểu hiện sự kém thích nghi và thoái triển trong mức độ phát triển tâm thần:

Thường xuyên cựa quậy tay chân hoặc ngồi không yên

Thường rời chỗ ngồi trong lớp hoặc các vị trí khác nơi cần ngồi yên

Thường chạy lăng xăng hoặc leo trèo quá mức ở những nơi không thích hợp

Thường gặp khó khăn khi phải chơi hoặc tham gia vào các hoạt động giải trí mang tính yên tĩnh

Thường luôn trong tư thế “sẵn sàng hoạt động”

Thường nói quá mức

Thường nhanh nhảu trả lời trước khi câu hỏi được đưa ra đầy đủ

Thường gặp khó khăn khi phải chờ đến lượt của mình

Thường phá vỡ hoặc can thiệp vào chuyện người khác (VD, can thiệp vào những cuộc hội thoại hay trò chơi của người khác)

Trẻ ADHD-HI có các kỹ năng chú ý tương đối tốt; các trẻ này chỉ đơn giản là không thể ngồi yên hoặc không thể kiềm chế hành vi bản thân. Khả năng nhận thức có thể không bị ảnh hưởng ở trẻ ADHD-HI.

Phân nhóm phối hợp (ADHD-C) – trẻ phân nhóm này thường được chẩn đoán vào khoảng 6-7 tuổi. Trẻ ADHD-C có ít nhất 6 triệu chứng nhóm kém chú ý và ít nhất 6 triệu chứng nhóm thiếu kiềm chế-tăng động. ADHD-C là phân nhóm dễ xác định nhất. Những phàn nàn thường gặp nhất bao gồm các hành vi gây hấn hoặc phá rối, tăng hoạt, thiếu kiềm chế, giảm mức chú ý. Đây là phân nhóm ADHD cổ điển và thường gặp nhất trong các nghiên cứu lâm sàng và trung tâm điều trị.

Cần lưu ý những trẻ ở lứa tuổi mẫu giáo – Khá nhiều triệu chứng ADHD thường gặp ở lứa tuổi này. Cũng vì thế, việc xác lập chẩn đoán ở trẻ < 6 tuổi thường gặp khó khăn.

VI. Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng ADHD chồng lấp với các triệu chứng của các rối loạn hạn chế học tập, các vấn đề cảm xúc và hành vi như trầm cảm, bệnh lý lưỡng cực, lo âu, các rối loạn tâm thần sau chấn thương. Các rối loạn này cũng thường đồng tồn tại với ADHD và có thể có hoặc không liên quan với các triệu chứng. Chẳng hạn như, trẻ rối loạn hạn chế học tập có thể có biểu hiện kém chú ý do mất khả năng hiểu được các thông tin mới.

Nếu trẻ có triệu chứng kém chú ý, tăng động, thiếu kiềm chế, cần khảo sát các yếu tố sau:

VII. Đánh giá

Trẻ được đánh giá có khả năng bị ADHD nên được đánh giá toàn diện về tâm lý, tình trạng học hành, tình trạng phát triển, tình trạng sức khỏe. Việc đánh giá toàn diện phải bao gồm cả tiền sử gia đình, xã hội, y tế; hỏi bệnh cha mẹ và bệnh nhân; các thông tin về sinh hoạt, học tập tại trường học, đánh giá các rối loạn tâm thần đi kèm.

Việc đánh giá toàn diện có thể cần đến nhiều lần đến khám.Việc ngăn ngừa chấn thương và đảm bảo an toàn cho trẻ nên được thảo luận trong mỗi lần đến khám vì trẻ ADHD gia tăng nguy cơ bị các chấn thương chủ ý hay không chủ ý so với trẻ bình thường.

Một số điểm cần lưu ý:

Đánh giá hành vi và phát triển – việc khai thác bệnh sử hành vi và phát triển nên bao gồm cả các thông tin chuyên biệt về thời điểm khởi phát và diễn tiến các triệu chứng ADHD. Cần khai thác các mốc phát triển, đặc biệt các mốc ngôn ngữ, tần suất nghỉ học, sang chấn tâm lý. Mối quan hệ tương tác giữa bố mẹ-trẻ cũng cần phải lưu tâm. Việc đánh giá hành vi nên tập trung vào các triệu chứng chính ADHD theo tuổi, các hoàn cảnh mà triệu chứng xảy ra, mức độ tổn thương chức năng.

Đánh giá tình trạng học hành – Nên khảo sát kết quả của nhiều môn học tại trường. Thầy cô giáo cung cấp thông tin nên là người có tiếp xúc thường xuyên với trẻ ít nhất 4-6 tháng. Bên cạnh đó, các thông tin về các triệu chứng chính ADHD thu thập từ các sinh hoạt ngoại khóa cũng rất hữu ích. Các thông tin này đặc biệt hữu ích trong trường hợp thiếu sự thống nhất giữa bố mẹ và thầy cô giáo trẻ về các triệu chứng chính.

Đánh giá tâm lý – có thể thực hiện thông qua các bảng đánh giá dành cho bố mẹ, thầy cô của trẻ, được hoàn tất ở những thời điểm khác nhau (thời điểm xác lập chẩn đoán, tại các lần tái khám,…)

Các rối loạn đi kèm – khoảng ½ trẻ ADHD có kèm thêm ít nhất một rối loạn khác, bao gồm rối loạn chống đối, rối loạn tư cách, trầm cảm, rối loạn lo âu, mất khả năng học tập. Các rối loạn đi kèm này có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Trong không ít ca, chúng đòi hỏi những điều trị độc lập với điều trị ADHD.

Kiểm tra trắc nghiệm tâm lý – không cần thiết trong chẩn đoán ADHD thông thường và cũng không giúp phân biệt trẻ ADHD với trẻ không bị ADHD. Tuy nhiên, bài kiểm tra này giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Trẻ có các vấn đề về thính lực, thị lực-vận động, ngôn ngữ, học tập đang tiến triển có thể sẽ khó được phân biệt với các trẻ ADHD. Bài kiểm tra này sẽ giúp làm rõ chẩn đoán. Trẻ với các vấn đề vừa nêu thường sẽ chỉ biểu hiện bất thường trong lĩnh vực tổn thương, trong lúc trẻ ADHD biểu hiện bất thường trong nhiều lĩnh vực khi được đánh giá. Test trắc nghiệm tâm lý còn giúp xác định những vấn đề đặc biệt ở trẻ ADHD, bao gồm khả năng tóm tắt, linh hoạt trong suy nghĩ, lên kế hoạch, năng lực nhớ trong công việc, khả năng ra quyết định. Bài kiểm tra giúp đánh giá các kỹ năng này, cũng như đánh giá trực tiếp khả năng chú ý và thiếu kiềm chế trong hành vi.

Đánh giá phụ - các đánh giá về sức khỏe tinh thần, liệu pháp nghề nghiệp, ngôn ngữ có thể cần thiết, nếu khai thác bệnh sử và khám lâm sàng chỉ ra những đánh giá này có thể giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt. Tương tự, các cận lâm sàng (VD, định lượng chì trong máu, định lượng hormone tuyến giáp, xét nghiệm di truyền học, hình ảnh học thần kinh, điện não) tuy không được chỉ định thường quy ở trẻ ADHD  nhưng có thể được chỉ định tùy theo bệnh sử và lâm sàng.

Thuật ngữ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Kevin RK et al. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Epidemiology and pathogenesis. UpToDate 19.3

2.  Kevin RK et al. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical fea tures and evaluation. UpToDate 19.3

3.  Kevin RK et al. Overview of the treatment and prognosis of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. UpToDate 19.3

4.  Kevin RK et al. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Pharmacotherapy. UpToDate 19.3

5.  PGS. TS. BS Trần Diệp Tuấn, Bộ môn Nhi-ĐHYD TP.HCM. Rối loạn tăng động-kém chú ý. Chương trình đào tạo y khoa liên tục 22/09/11-25/09/11. p11-14

6. Attention-deficit and disruptive behavior disorders. In:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision, $th, American Psychiatric Association, Washington, DC 2000. P.85

7. Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894.