BS Lâm Hoàng Duy

THUẬT NGỮ

• Ối vỡ sớm vốn là 1 thuật ngữ của các tác giả Pháp đưa ra (rupture précoce des membranes, avant la dilatation complète du col), nghĩa là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở trọn. Vì không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng nên hiện nay thuât ngữ này không còn được nhắc đến trong y văn hiện thời ở nước ngoài.

• Premature rupture of membranes (PROM): Vỡ ối non là vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kì thời điểm nào trước khi có chuyển dạ ^[5]

• Spontaneous premature rupture of membranes (Spontaneous PROM) là ối vỡ non tự phát, nhằm phân biệt với ối vỡ non do can thiệp (Iatrogenic PROM), ví dụ sau thủ thuật chọc ối, do khám làm vỡ ối,...

• Preterm premature rupture of membranes (PPROM): Vỡ ối non trước 37 tuần thai kì ^[17]

• Prolonged rupture of the membranes: Ối vỡ > 24 giờ mới vào chuyển dạ

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI ^{[2] [5] [8] [14] [17]}

Màng thai cấu tạo gồm 3 lớp là màng ối, màng đệm và màng rụng. Trong đó lớp màng ối dính sát với lớp màng đệm nhờ các mô liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai. Sự thay đổi của chất nền gian bào và các mô liên kết nói trên thay đổi theo tuổi thai, làm cho các màng thai giảm dần độ bền, đến khi vào chuyển dạ, đặc biệt là chuyển dạ hoạt động, dưới tác động của cơn gò và sức rặn của người mẹ sẽ dẫn đến vỡ tự nhiên các màng thai. Như vậy, trong thai kì, tất cả các tác nhân làm thay đổi độ bền của các màng thai hoặc gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ xảy ra ^[14].

1. Giảm độ bền của các màng thai: do tác nhân nhiễm trùng, viêm nhiễm mãn tính tiết men tiêu hủy collagen hoặc do khiếm khuyết tại chỗ của màng thai → giảm collagen → giảm độ bền của màng ối ^[5]

o    Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: đặc biệt là Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, và Group B Beta-hemolytic streptococci (GBS), các vi khuẩn kị khí, các tác nhân lây qua đường tình dục,… ^[14]

o    Viêm đường tiết niệu

o    Mẹ nhẹ cân, thiếu dinh dưỡng, hút thuốc lá, kinh tế kém

o    Xuất huyết trong 3 tháng đầu thai kì ^[13]

o    Nhau bong non

2. Do tăng áp lực buồng ối

o    Chấn thương

o    Tử cung dị dạng

o    Chiều dài kênh cổ tử cung ngắn < 25mm ^[15]

o    Fetal fibronectin (+) qua dịch phết âm đạo ^[15]

o    Hở eo tử cung – khâu eo tử cung

o    Khoét chóp

o    Khung chậu hẹp

o    Ngôi bất thường

o    Thai dị dạng

o    Đa thai

3. Yếu tố khác: Tiền sử sanh non, ối vỡ non

Nghiên cứu của Mercer BM và cộng sự cho thấy sự kết hợp giữa tiền sử thai kì trước có ối vỡ non, và thai kì lần này có chiều dài kênh cổ tử cung ngắn qua siêu âm, và Fetal Fibronectin (+) qua dịch phết âm đạo cho thấy làm tăng nguy cơ vỡ ối non trước 35 tuần gấp 10 lần (Bảng 1) ^[15]

Bảng 1 – So sánh nguy cơ vỡ ối non trước 35 tuần và trước 37 tuần thai kì dựa trên 3 yếu tố: tiền sử ối vỡ non, chiều dài kênh cổ tử cung và Fetal Fibronectin

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA ỐI VỠ NON ^{[5] [8] [14] [17]}

o    50% trường hợp vỡ ối sau 37 tuần sẽ tự vào chuyển dạ trong vòng 5 giờ ^[9].

o    Vỡ ối từ 32 – 34 tuần trung bình 4 ngày sản phụ sẽ vào chuyển dạ và 93% trường hợp sanh trong vòng 1 tuần ^[9].

o    Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng hậu sản – viêm nội mạc tử cung

o    Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép rốn,…

o    Nhau bong non

o    Thai chết trong tử cung

o    Suy hô hấp sơ sinh (PPROM)

TIẾP CẬN ỐI VỠ NON ^{[2] [5] [8] [14] [17]}

1.     Xác định tuổi thai

2.     Xác định ối vỡ:

(1) Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho: khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho sẽ quan sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.

(2) Nitrazine test:

o    Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.

o    Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông hay kềm kẹp một mẫu gòn vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.

o    pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7,5). Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.

o    (+) giả trong trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy ở cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu.

(3) Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ:

o    dùng que gòn nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để khô rồi quan sát dưới kính hiển vi.

o    Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định PROM với độ nhạy khoảng 96%.

o    (-) giả: máu

o    (+) giả: phết dịch nhầy ở cổ ngoài hoặc có lẫn tinh dịch

(4) Tìm các thành phần trong nước ối (không thông dụng lắm trong sản khoa thực hành). Soi dưới kính hiển vi tìm chất gây, lông tóc của thai nhi, hoặc nhuộm với các phẩm nhuộm đặt biệt để tìm các tế bào biểu bì của thai.

(5) Bơm chất chỉ thị màu indigo carmine vào buồng ối: sau khi bơm khoảng 1 ml Indigo carmine pha loãng vào trong buồng ối dưới hướng dẫn của siêu âm, nếu có ối vỡ khoảng 2 - 4 giờ sau sẽ quan sát có dịch màu xanh chảy ra trong âm đạo. Thử nghiệm này không nên chỉ định thường quy vì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối,… thực tế người ta có thể thực hiện thử nghiệm này trong trường hợp cần truyền ối để điều trị thiểu ối ở những thai non tháng cần dưỡng thai và cần loại trừ có vỡ ối kèm theo. ^{[8] [5]}

(6) Siêu âm:

o    Chẩn đoán + theo dõi lượng ối thông qua chỉ số ối (AFI) →  thiểu ối hoặc vô ối.

o    Ước lượng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và những bất thường khác.

3.     Xác định nhiễm trùng ối ^{[4] [17]}:

o    Xét nghiệm sinh hóa, tế bào: đường giảm, vi khuẩn (+), bạch cầu tăng

o    Cấy dịch ối → kháng sinh đồ

o    Xác định độ trưởng thành phổi

4.     Xác định nguyên nhân:

5.     Lưu ý: hạn chế thăm khám âm đạo → khám âm đạo bằng tay làm nhanh vào chuyển dạ nhưng lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh.

→ Siêu âm đầu dò âm đạo có thể dùng an toàn để đánh giá tình trạng cổ tử cung ở bệnh nhân ối vỡ non mà không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối.

CHẨN ĐOÁN CHÍNH XÁC: Chỉ cần hỏi bệnh sử, làm thử nghiệm Nitrazine, chứng nhận kết tinh lá dương xỉ thì chẩn đoán chính xác lên đến 93,1%

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

(1) Són tiểu: Thường thì không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ ối. Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.

(2) Huyết trắng: Đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.

(3) Dịch nhầy cổ tử cung: Ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung hé mở sẽ tống xuất chất niêm dịch ở cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thường có lẫn ít máu hồng.

XỬ TRÍ ^{[2] [5] [8] [14]}

THAI 24 – 31 TUẦN: Cố gắng dưỡng thai

1.     Corticosteroids ^{[10] [18]}

2.     Quản lý nhiễm trùng ^{[4] [5] [8] [14] [17]}:

o    Tiêm mạch 2g Ampicillin hoặc 250mg Erythromycin mỗi 6 giờ trong 48 giờ sau đó chuyển sang uống 250mg Amoxicillin hoặc 333mg Erythromycin mỗi 8 giờ/ 5ngày.

o    Hoặc tiêm mạch 1 – 2g Ampicillin mỗi 6 giờ trong 24 giờ sau đó chuyển sang uống 500mg mỗi 6 giờ trong 6 ngày.

o    Hoặc Erythromycin 333mg mỗi 8 giờ trong 7 ngày.

o    Nếu có chỉ định mổ lấy thai do nhiễm trùng ối → nên phối hợp thêm Clindamycin mỗi 8 giờ → diệt vi khuẩn kị khí

o    Không đủ dữ kiện để so sánh phác đồ nào tốt hơn tuy nhiên nhóm Macrolid (Erythromycin) dường như là an toàn hơn nhóm beta-lactam, đặc biệt là nếu sử dụng Amoxicillin và clavulanic làm tăng đáng kể tỉ lệ viêm ruột hoại tử về sau ở trẻ non tháng ^{[8] [11] [16]}

o    Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm chọn lọc dòng vi khuẩn kháng thuốc.

o    Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch

o    Theo dõi sinh hiệu 4 lần/ngày

o    Huyết đồ, CRP + cấy dịch âm đạo kiểm 1 – 3 lần/tuần.

o    Theo dõi tim thai mỗi ngày 3 lần, Non-stress test mỗi 3 ngày,

o    Siêu âm đánh giá thai nhau ối.

3.     Việc sử dụng thuốc giảm co ở tuổi thai này vẫn còn bàn cãi.

THAI 32 -33 TUẦN

1.     Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận

2.     Corticosteroids

3.     Quản lý nhiễm trùng

4.     Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng.

5.     Thuốc giảm co ^{[1] [3]}:

o    Không cải thiện được kết cuộc chu sinh: không làm kéo dài thai kì

o    Tăng nguy cơ nhiễm trùng ối và viêm nội mạc tử cung

o    Tăng các nguy cơ của ối vỡ lâu: nhiễm trùng sơ sinh, nhau bong non, suy thai, biến dạng chi, thiểu sản phổi và thai chết…

34 – 36 TUẦN

1.     Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận

Xác định có thai chậm tăng trưởng trong tử cung hay không

2.     Corticosteroids: không khuyến cáo → Number Needed to Treat là 95 chứng tỏ hiệu quả của corticoid trong tuổi thai này là không cao, do đó Corticosteroids sau tuần lễ thứ 34 thì không được đề nghị trừ khi có bằng chứng là phổi thai nhi chưa trưởng thành qua kết quả chọc dò ối.

3.     Chấm dứt thai kì:

Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy thuộc mong muốn của bệnh nhân. Nên tư vấn với bệnh nhân việc kéo dài thai kì có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi,… Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấm dứt thai kì ngay.

4.     Nếu dưỡng thai → Quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên)

5.     Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kì > 36 tuần

THAI ≥ 37 TUẦN:

Chấm dứt thai kì tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay không và mong muốn của bệnh nhân.

o    Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai

o    Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định sanh ngã âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.

o    Khi cổ tử cung thuận lợi → giục sanh với oxytocin.

o    Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung

o    Nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.

o    Chưa đủ bằng chứng kết luận về hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: Tổng hợp từ 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh. ^{[6] [14]}

o    Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 – 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những bệnh nhân không có kết quả cấy. ^{[7] [19]}

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1     Âu Nhựt Luân. (2010). Quản lý một trường hợp chuyển dạ sanh non.

2     Ngô Thị Kim Phụng ( 2008), Ối vỡ sớm, Ối vỡ non. Sản Phụ Khoa, Tập I, Nhà Xuất Bản Y Học, 321.

3     Nguyễn Thị Anh Phương. (2010). Y học chứng cứ về các thuốc giảm gò.

4     Alan T.N. Tita, William W. Andrews. (2010). Diagnosis and management of clinical chorioamniotis, from perinatology.theclinics.com

5     Anna Locatelli, Marianna Andreani, Vergani, P. (2007), Preterm premature rupture of membrane. Obstetric Evidence Based Guidelines Series in Maternal Fetal Medicine, Informa Health care, 138-149.

6     Cararach   V, B. F., Sentis   J,   Almirall   R,   Perez-Picanol   E. (1998), "Administration of antibiotics to patients with rupture of membranes at term: a prospective, randomized, multicentric study. Collaborative Group on PROM." Acta Obstet Gynecol Scand, 77, 298-302.

7     Chorioamnionitis, D. a. M. o. C. (2010). Management of Clinical Chorioamnionitis, from perinatology.theclinics.com

8     Duff, P. (2011). Preterm premature rupture of membranes from uptodate.com

9     Hannah ME, O. A., Farine D, et al (1996), "Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of membranes at term." N Engl J Med, 334(1005).

10    Harding JE, Pang J, Knight DB, GC, L. (2001), "Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? " Am J Obstet Gynecol, 184(131).

11    Kenyon  SL, T. D., Tarnow-Mordi  W, ORACLE  CollaborativeGroup. (2001), "Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial." Lancet, 357(979), 88.

12    Kenyon S, Boulvain M. Neilson (2007), "Antibiotics for preterm rupture of membranes". Cochrane Database Syst Rev 2007.

13    Lei H, K. R., Furth EE, et al (1999), "Amnion type IV collagen composition and metabolism: implications for membrane breakdown." Biol Reprod  60(176).

14    Mercer, B. M. (2007), Premature Rupture of the Membranes. Obstetrics - Normal and problem pregnancies 5th, Elsever, 713.

15    Mercer BM, G. R., Meis PJ, et al ( 2000), "The preterm prediction study: Prediction of preterm premature rupture of the membranes using clinical findings and ancillary testing. " Am J Obstet Gynecol, 183(738).

16    Mercer BM, M. M., Thurnau GR et al. (1997), "Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes: a randomized controlled trial." JAMA, 278(989).

17    Myers, V. S. (2007), Preterm premature rupture of membrane at or near term. Obstetric Evidence Based Guidelines Series in Maternal Fetal Medicine, Informa Health care, 161-164.

18    Roberts D, D. S. (2006), "Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth." Cochrane Database Syst Rev, 2.

19    Schrag S, G. R., Fultz-Butts K, et al. (2002), "Prevention of perinatal group B streptococcal disease." CDC, 51, 1-22.