BS Nguyễn Lệ Quyên

Misoprostol là loại thuốc được tranh luận và nghiên cứu nhiều nhất trong lĩnh vực sức khỏe sinh sản và tình dục từ những năm đầu của thập niên 90. Những tác động lên trương lực cơ tử cung của Misoprostol để chấm dứt thai kỳ lần đầu tiên được báo cáo ở Brazil. Từ đó tới nay, Misoprostol đã được nghiên cứu trong nhiều lĩnh vực về sức khỏe sinh sản và tình dục với rất nhiều thử nghiệm lâm sàng và tổng quan hệ thống. Hiện tại WHO đã đưa Misoprostol  vào những hướng dẫn lâm sàng dựa trên y học chứng cứ và Danh mục các thuốc thiết yếu để chấm dứt thai kỳ sớm kết hợp với Mifepristone, điều trị nội khoa các trường hợp sẩy thai và khởi phát chuyển dạ. Việc sử dụng Misoprostol trong phòng ngừa băng huyết sau sanh vẫn bị trì hoãn cho tới khi có công bố của một thử nghiệm lâm sàng trên qui mô lớn ở Parkistan và xem xét liều an toàn của Misoprostol sử dụng ngay sau sanh.

Việc sử dụng gây tranh cãi nhất của Misoprostol là trong phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sanh. Trong một bài bình luận trên tờ Lancet, Potts và cộng sự đã khuyến cáo sử dụng rộng rãi Misoprostol trong cộng đồng cho phụ nữ mang thai như là can thiệp chìa khóa để đạt được mục tiêu thứ năm của Millennium Development là cải thiện sức khỏe bà mẹ, và ông cũng tuyên bố rằng việc đánh giá một cách nghiêm ngặt các lợi ích cũng như tác hại của phương pháp này là hoàn toàn không thể về mặt hậu cần, đạo đức cũng như tài chính. Các tác giả này cũng khẳng định rằng WHO đã thay đổi lập trường trong các khuyến cáo về sử dụng Misoprostol sau sanh. WHO không đồng ý với cả hai điều trên. Bài tóm tắt này sẽ lặp lại quan điểm của WHO về việc sử dụng misoprostol trong phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sanh và các vấn đề mà Potts và cộng sự đã nhấn mạnh.

Các khuyến cáo của WHO về Misoprostol dựa trên nguyên tắc quyết định dựa trên y học chứng cứ, bao gồm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, các tổng quan hệ thống và từ đó phát triển các hướng dẫn trong phòng ngừa và xử trí băng huyết sau sanh dựa trên y học chứng cứ.

Về việc phòng ngừa băng huyết sau sanh, WHO khuyến cáo:

“Khi không tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ, thì những thuốc có tác động lên trương lực cơ của tử cung như Oxytocin hay Misoprostol có thể được sử dụng bởi những nhân viên y tế đã được huấn luyện về cách sử dụng chúng trong dự phòng băng huyết sau sanh. Khuyến cáo này đánh giá cao lợi ích tiềm năng của misoprostol trong dự phòng băng huyết sau sanh và việc sử dụng thuốc một cách dễ dàng bằng đường uống tại các cơ sở không thể tiến hành các can thiệp khác, tuy nhiên phải lưu ý rằng chỉ có duy nhất 1 thử nghiệm lâm sàng sử dụng liều 600 µg Misoprostol. Hiệu quả của liều thấp hơn vẫn chưa được đánh giá. Hiện tại vẫn chưa chắc chắn về liều thấp nhất có hiệu quả của thuốc và đường dùng lý tưởng của thuốc.”

Bằng chứng ủng hộ cho khuyến cáo trên dựa trên một thử nghiệm ở Ấn Độ, nơi mà các y tá, nữ hộ sinh hay các bà đỡ sanh tại nhà hoặc tại những trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu đã sử dụng Misoprostol mà không sử dụng phương pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ. Việc dùng Misoprostol sau khi sanh dường như bị hiểu sai thành khuyến cáo phân phối thuốc cho cộng đồng trong thai kỳ để sử dụng khi nhu cầu phát sinh sau khi sanh.

Vào tháng 7 năm 2009, do nhiều thông tin trái chiều và trước yêu cầu của các nước thành viên về các hướng dẫn rõ ràng trong sử dụng Misoprostol trong dự phòng và xử trí băng huyết sau sanh, WHO đã đưa ra bản khuyến cáo để làm rõ quan niệm của WHO. Potts và cộng sự đã dựa vào công bố này để cho rằng WHO đã thay đổi quan điểm đối với các hướng dẫn trước đây. Điều này là không đúng. WHO đã không chỉ trích việc sử dụng rộng rãi Misoprostol trong thai kỳ, nhưng WHO cũng không đưa ra khuyến cáo về việc làm này bởi vì lợi ích cũng như các tác hại có thể có của thuốc vẫn chưa được biết một cách rõ ràng và cần có các nghiên cứu đúng đắn để đánh giá vai trò của nó trong làm giảm tỉ lệ tử vong mẹ.

Potts và cộng sự đưa ra câu hỏi rằng liệu những trường hợp tử vong không được thống kê hay là do Misoprostol có hiệu quả cao và rõ ràng là an toàn. Đây là câu hỏi quan trọng nhất tuy nhiên câu trả lời cho tới giờ vẫn chưa được biết rõ. Có những lợi ích tiềm tàng một cách rõ ràng tuy nhiên cũng có những tác hại đằng sau đó, đặc biệt là việc phân phối thuốc sớm trong thai kỳ. Trong số 50 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với hơn 40.000 người tham gia, có 15 ca tử vong mẹ đã được báo cáo trong 7 thử nghiệm lâm sàng với 24.609 người tham gia. Trong đó có 11 trường hợp tử vong trong số những thai phụ đã được dùng Misoprostol so với 4 thai phụ dùng các thuốc co hồi tử cung khác hoặc dùng giả dược. Tất cả các trường hợp tử vong xuất hiện ở thai phụ dùng từ 600 µg trở lên. Điều này có lẽ trái ngược với trực giác của chúng ta, nhưng có vẻ hợp lý rằng Misoprostol ở liều cao có thể có tác dụng có hại làm lu mờ các lợi ích của nó.

Do là một analogue của Prostaglandin 1 (PGE 1), Misoprostol gây ra những ảnh hưởng hệ thống khác nhau có thể thấy được trong rất nhiều nghiên cứu.

Hơn nữa, việc phân phối thuốc trước có thể đưa tới việc sử dụng không thích hợp trong khởi phát chuyển dạ ở liều rất cao có thể gây ra hậu quả nặng nề (liều cho dự phòng băng huyết sau sanh cao gấp 20 lần liều cần cho khởi phát chuyển dạ). Điều này đã được ghi nhận rõ như trường hợp Oxytocin và Ergometrine đều đã được sử dụng với liều và đường dùng không thích hợp trước khi sinh trong lần đầu tiên được sử dụng và đã gây ra những trường hợp tử vong không đáng có. Cách thực hành không đúng này khá thịnh hành ở một số vùng trên thế giới.

Những nghiên cứu mà Potts và cộng sự đưa ra như bằng chứng cho sự an toàn và hiệu quả của việc sử dụng Misoprostol đều không phải là những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng với nguy cơ cao có sai lệch. Tất cả những nghiên cứu này được thực hiện bởi những người có sự tin tưởng chắc chắn rằng Misoprostol có tác dụng tốt và việc thực hiện một nghiên cứu nghiêm ngặt trong hoàn cảnh này chỉ là một việc xa xỉ. Hầu hết các tác giả chỉ chọn thời điểm sử dụng thích hợp làm thông số đánh giá tính an toàn của thuốc.

Thêm vào đó, Potts và cộng sự cũng sai khi tuyên bố rằng Misoprostol 800 µg có hiệu quả tương tự Oxytocin ở phụ nữ không được dự phòng Oxytocin trước đó, theo một thử nghiệm công bố vào tháng 1/2010. Trong thử nghiệm lâm sàng này, lượng máu mất thêm ≥ 500 ml sau khi điều trị xảy ra ở 53 (11%) phụ nữ được dùng Misoprostol so với 20 (4%) phụ nữ dùng oxytocin (RR 2.84 (1.63-5.01). Sự sụt giảm Hb ≥ 30 g/L hoặc cần truyền máu thấy ở 199 (41%) phụ nữ được dùng Misoprostol và 148 (30%) phụ nữ dùng Oxytocin (RR 1.35 (1.14-1.60)). Những kết quả này là bằng chứng mạnh mẽ cho thấy ở những phụ nữ không được dự phòng trước thì Oxytocin rõ ràng vẫn hiệu quả hơn nhiều so với Misoprostol ở liều đã được sử dụng.

Cuối cùng, ông Chalmers cho biết: “Đôi khi các chuyên gia làm điều có hại hơn là có lợi khi can thiệp vào đời sống của người khác, do đó phác đồ điều trị và thực hành y khoa của họ phải được cung cấp từ các đánh giá nghiêm ngặt, rõ ràng và cập nhật”. Với cách nghĩ này, WHO luôn có cách tiếp cận một cách cẩn trọng về việc phân phối thuốc trước trong cộng đồng trong thai kỳ, và khuyến cáo thực hiện các nghiên cứu nghiêm ngặt về vấn đề này.

WHO giám sát các nghiên cứu về vấn đề này rất sát sao và khi có bằng chứng mới về vấn đề này thì sẽ tiến hành xem xét và cập nhật các hướng dẫn cho các nước thành viên.

Nguồn: WHO – Clarifying WHO position on misoprostol use in the community to reduce maternal death