BS Nguyễn An Nghĩa

I. Tổng quan

Điều trị ADHD có thể dùng thuốc, can thiệp hành vi/tâm lý, can thiệp giáo dục, đơn lẻ hoặc phối hợp. Quyết định chọn lựa phương pháp điều trị sẽ tùy thuộc vào bệnh nhi và bố mẹ trẻ, những người sẽ là cầu nối giữa trẻ và bác sĩ. Cần phải cân nhắc lợi và hại của từng phương pháp để có thể xác định chiến lược điều trị phù hợp nhất cho từng trẻ. Một số tác giả khuyến khích nên điều trị thử nghiệm liệu pháp can thiệp hành vi trước khi quyết định điều trị nội khoa. Một số khác lại khuyến cáo chiến lược phối hợp ngay từ đầu bao gồm thuốc, cho lời hướng dẫn, can thiệp hành vi, đặc biệt đối với trẻ có các rối loạn khác đi kèm.

Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP), Hiệp hội Nội khoa Hoa Kỳ (AMA), Viện hàn lâm Tâm thần học trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên Hoa Kỳ (AACAP) đã thiết lập những hướng dẫn nhằm đánh giá và quản lý trẻ ADHD. Những hướng dẫn này khuyến cáo cách tiếp cận điều trị (liệu pháp dùng thuốc và/hoặc liệu pháp hành vi) nhằm cải thiện triệu chứng mục tiêu đồng thời cũng tính đến hoàn cảnh trẻ và mong muốn của gia đình trẻ.

Một số các công cụ hỗ trợ cho nhân viên y tế tuyến đầu nhằm đánh giá và điều trị trẻ ADHD theo hướng dẫn của AAP cũng đã được phát triển. Các công cụ này bao gồm bảng thông tin cho bố mẹ trẻ, bảng hỏi chuyên dùng cho ADHD dành cho bố mẹ và thầy cô trẻ, các kế hoạch điều trị đơn giản, hướng dẫn cách lập hồ sơ báo cáo mỗi ngày.

Các nguyên tắc chung - ADHD nên được điều trị tương tự những rối loạn mạn tính khác ở trẻ nhỏ. Bên cạnh việc theo dõi thông thường hiệu quả điều trị, nhân viên y tế nên cung cấp thêm thông tin ADHD cho trẻ và gia đình, giúp gia đình thiết lập các mục tiêu điều trị chuyên biệt, đồng thời cung cấp thông tin đối với các nhóm hỗ trợ xã hội địa phương nếu có.

Chỉ định chuyển bệnh -  Trẻ > 6 tuổi và không có rối loạn khác đi kèm thường có thể quản lý bởi nhân viên y tế tuyến cơ sở. Chỉ định chuyển trẻ đến bác sĩ chuyên khoa (VD, bác sĩ nhi chuyên khoa về phát triển hành vi, thần kinh nhi, chuyên khoa dược lý tâm thần, tâm thần nhi, tâm lý lâm sàng nhi) bao gồm:

Các mục tiêu điều trị - việc điều trị trẻ ADHD cần tập trung để đạt được từ 3 đến 6 mục tiêu có tính thực tế, có khả năng đạt được và đo lường được. Các mục tiêu chuyên biệt này nên được thiết lập với sự cộng tác của bố mẹ trẻ, bản thân trẻ, và thầy cô giáo của trẻ. Những ví dụ về mục tiêu bao gồm:

Nếu chiến lược điều trị đã chọn lựa không hiệu quả, cần phải đánh giá lại chẩn đoán ban đầu, các rối loạn đi kèm, việc tuân thủ điều trị.

II. Điều trị bằng thuốc

Một số tiêu chuẩn cần phải đạt trước khi quyết định dùng thuốc điều trị. Thêm vào đó, bác sĩ cần phải thảo luận về lợi ích và tác dụng phụ có thể có của thuốc với bố mẹ trẻ và bản thân trẻ (tùy theo độ tuổi).

Bảng: tiêu chuẩn khởi đầu điều trị thuốc ở trẻ ADHD

Các thuốc kích thích sẽ tác động lên hệ thống noradrenergic và dopaminergic, dẫn đến sự phóng thích catecholamine từ các nơi dự trữ tại các synape ở hệ thần kinh trung ương (CNS). Thụ thể catecholamine hiện diện xuyên suốt khắp CNS. Tuy nhiên, sự gia tăng nồng độ dopamine và catecholamine ở thân não, não giữa, vỏ não thùy trán được cho là chịu trách nhiệm chính đối với sự gia tăng mức độ và khả năng chú ý, điều có ý nghĩa quan trọng đối với trẻ ADHD.

Các thuốc kích thích là chọn lựa hàng đầu cho trẻ ADHD. Tỷ lệ đáp ứng với thuốc kích thích chuyên biệt (VD, giảm tăng động hoặc gia tăng chú ý) vào khoảng 70%. Ít nhất 80% trẻ sẽ đáp ứng với một trong số các thuốc kích thích nếu chúng được thử một cách hệ thống.

Các thuốc kích thích thường dùng bao gồm methylphenidate, dextroamphetamin.

Ngoài ra, còn có nhóm thuốc không là thuốc kích thích như Atomoxetin, các thuốc chọn lựa bậc 2 như thuốc chống trầm cảm (VD, imipramine), thuốc hạ áp (VD, clonodine), thuốc chống loạn thần dùng khi trẻ có rối loạn lưỡng cực đi kèm (VD, risperidone).

Hiệu quả liệu pháp dùng thuốc kích thích đơn lẻ so với kết hợp điều trị thuốc và liệu pháp hành vi, hay liệu pháp hành vi đơn lẻ, hay chăm sóc cơ bản đã được đánh giá qua một nghiên cứu trên 579 trẻ  từ 7 tuổi đến 9,9 tuổi và một số kết luận đã được rút ra như sau:

III. Can thiệp tâm lý và hành vi

Can thiệp hành vi bao gồm các cải biến trong môi trường xã hội và thể chất nhằm thay đổi hành vi. Can thiệp tâm lý nhằm thay đổi tình trạng cảm xúc hoặc kiểu suy nghĩ. Mặc dù chúng có phương pháp và mục tiêu khác nhau, hai biện pháp can thiệp này thường được đánh giá chung trong các nghiên cứu về ADHD, khiến cho việc đánh giá hiệu quả của từng phương pháp trở nên phức tạp.

Can thiệp hành vi không chứng tỏ rõ hiệu quả đối với các triệu chứng chính của ADHD (VD, tăng động, thiếu kiềm chế, giảm chú ý). Tuy nhiên, can thiệp này có thể cải thiện các vấn đề hành vi thường gặp ở trẻ ADHD.

Bố mẹ trẻ cũng cần phải có thái độ đúng về trẻ, biết rằng trẻ bệnh, không cầu toàn, phải tin tưởng rằng trẻ có thể học, thay đổi, trưởng thành và thành công.

Liệu pháp hành vi bố mẹ-trẻ sẽ hướng dẫn bố mẹ cách thức thiết lập, sử dụng các chiến lược nề nếp phù hợp (VD, dựng nên các mục tiêu chuyên biệt, đưa ra các phần thưởng phù hợp và kết quả sẽ tùy thuộc vào việc đạt được các mục tiêu). Bố mẹ có thể giúp định hình hành vi của trẻ ADHD thông qua:

Can thiệp tâm lý có thể xem xét áp dụng cho trẻ ADHD và có các hành vi chống đối. Các biện pháp can thiệp tâm lý này có rất ít hiệu quả được chứng thực trong việc điều trị trẻ ADHD. Do đó, cần phải phân biệt rõ giữa liệu can thiệp hành vi và can thiệp tâm lý.

IV. Điều trị phối hợp

Điều trị phối hợp bao gồm thuốc và can thiệp hành vi/tâm lý. Điều trị này thường chứng tỏ  hiệu quả đối với trẻ ADHD kém đáp ứng với điều trị thuốc đơn lẻ, có rối loạn đi kèm, hoặc có những yếu tố gây sang chấn trong gia đình.

V. Các can thiệp giáo dục

Các nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống hiệu quả điều trị bằng tâm lý giáo dục hiện vẫn đang còn thiếu. Tuy nhiên, việc cung cấp thông tin cho bệnh nhi, bố mẹ trẻ, và thầy cô trẻ vẫn được xem là thực hành lâm sàng cơ bản.

Trẻ được chẩn đoán ADHD có thể đòi hỏi những thay đổi trong chương trình giáo dục trẻ, bao gồm hỗ trợ phòng giải trí hoặc có giám hộ. Trẻ có thể tham gia vào các lớp thông thường trong phần lớn thời gian tại trường; hoặc trong một lớp riêng toàn thời gian hay chỉ vào một vài thời điểm trong ngày.

Một số cải biên có thể cần trong lớp học (VD, các bài tập cần được viết lên bảng, hướng dẫn ngắn gọn và rõ ràng, vị trí ngồi gần thầy cô giáo, không ngồi phía sau, không ngồi cạnh cửa hay cạnh trẻ ADHD khác). Trẻ có thể cần thêm thời gian để hoàn tất bài tập hoặc cần được nhắc nhở khi trẻ có vẻ “rời khỏi nhiệm vụ”, tỏ vẻ lơ đãng. Việc hoàn tất hồ sơ báo cáo hàng ngày do thầy cô giáo thực hiện sẽ giúp ích cho việc theo dõi triệu chứng và thay đổi kế hoạch điều trị khi cần. Môi trường lớp học nên giảm ánh sáng và tiếng ồn, dùng ánh sáng điểm, dùng nhạc nền cũng có hiệu quả.

VI. Các liệu pháp thay thế

Các điều trị nội khoa thay thế và bổ trợ (CAM) có thể xem xét sử dụng ở khoảng 68% trẻ ADHD. Liệu pháp CAM thường được dùng mà không thông qua nhân viên y tế. Do đó, các nhân viên y tế tuyến cơ sở cần phải hỏi gia đình trẻ xem họ đã có thử dùng liệu pháp CAM cho trẻ hay chưa, và nếu có, cần phải thảo luận về nguy cơ cũng như lợi ích những điều trị này với người nhà.

Các liệu pháp CAM được đề nghị trong điều trị ADHD bao gồm luyện tập thị lực, chế độ ăn đặc biệt (VD, kiêng đường, dị ứng nguyên, các gia vị đặc biệt), megavitamin, thảo mộc và muối khoáng hỗ trợ, phản hồi sinh học EEG, vận động học ứng dụng.

VII. Theo dõi

Trẻ đang điều trị ADHD cần được theo dõi thường xuyên việc tuân thủ kế hoạch điều trị, tác dụng phụ của trị liệu, và đáp ứng điều trị.

Những trẻ không điều trị thuốc có thể tái khám ít nhất hai lần mỗi năm, đặc biệt trong những thời điểm chuyển giao (VD, từ trung học cơ sở lên trung học phổ thông). Bảng theo dõi cho trẻ điều trị bằng thuốc sẽ tùy thuộc vào giai đoạn dược trị liệu. Nó có thể thay đổi từ hang tuần trong giai đoạn theo dõi nồng độ đến mỗi 3-4 tháng trong giai đoạn ổn định.

Việc tuân thủ điều trị có thể thực hiện thông qua hồ sơ ngày cấp phát thuốc. Cần lưu ý là bố mẹ có thể đánh giá quá mức việc tuân thủ.

VIII. Tiên lượng

Khoảng 50% trẻ ADHD có triệu chứng tiếp tục kéo dài đến trưởng thành. Trong một khảo sát từ 9 nghiên cứu, 22-85% trẻ vị thành niên và 4-50% người trưởng thành được chẩn đoán ADHD từ lứa tuổi nhỏ tiếp tục tồn tại các tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD.

Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy những khiếm khuyết trong chức năng học tập, sự hiện diện những hành vi chống đối xã hội gia tăng ở trẻ ADHD khi đến tuổi vị thành niên. Việc trẻ ADHD gia tăng nguy cơ sử dụng các chất gây nghiện ở tuổi vị thành niên và trưởng thành vẫn đang được bàn cãi. Ngoài ra, trẻ ADHD còn gia tăng nguy cơ bị tổn thương chủ ý hoặc không chủ ý so với trẻ bình thường. Tỷ lệ tai nạn giao thông, phạt do chạy xe quá tốc độ cũng gia tăng 2-4 lần ở trẻ vị thành niên ADHD.

Trẻ rối loạn tăng động có khuynh hướng lưu ban gấp 3 lần trẻ bình thường, có nguy cơ bị đuổi học gấp 6 lần trẻ bình thường. Ngoài ra, trẻ rối loạn tăng động kèm rối loạn hành vi đạo đức sẽ gia tăng nguy cơ trên một cách đáng kể.

Thuật ngữ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Kevin RK et al. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Epidemiology and pathogenesis. UpToDate 19.3

2.  Kevin RK et al. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical fea tures and evaluation. UpToDate 19.3

3.  Kevin RK et al. Overview of the treatment and prognosis of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. UpToDate 19.3

4.  Kevin RK et al. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Pharmacotherapy. UpToDate 19.3

5.  PGS. TS. BS Trần Diệp Tuấn, Bộ môn Nhi-ĐHYD TP.HCM. Rối loạn tăng động-kém chú ý. Chương trình đào tạo y khoa liên tục 22/09/11-25/09/11. p11-14

6. Attention-deficit and disruptive behavior disorders. In:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision, $th, American Psychiatric Association, Washington, DC 2000. P.85

7. Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:894.