Phạm Văn Bùi

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Sắt (Fe) là thành phần cốt yếu của Haem trong myoglobin và chiếm 70% trong hemoglobin (Hb), giữ vai trò chìa khóa trong kết dính và chuyển vận O2, Fe cũng thấy trong nhiều men chuyển tải electron trong hệ thống oxít-khử của chuỗi hô hấp. Không giống như các nguyên tố kim loại khác như Na, Ca, sự quân bình của Fe chỉ được điều hòa chủ yếu nhờ sự hấp thu qua ống tiêu hóa; sự hấp thu này lại tùy thuộc vào tính sinh khả dụng (tức hóa tính) của Fe trong thức ăn. Các yếu tố duy trì hằng định Fe bằng cách điều hòa sự chuyên chở Fe xuyên qua niêm mạc ruột được tìm thấy trong lòng ruột, niêm mạc và toàn thân. Tổng lượng Fe trong cơ thể khoảng 4-5g. Lượng Fe mất mỗi ngày qua sự bong tróc thượng bì da hay ống tiêu hóa thấp, bài tiết vào nước tiểu, mật, mồ hôi không đáng kể [1]. Nhu cầu bình thường hàng ngày chỉ khoảng 1mg, tăng lên trong các nhu cầu sinh lý như tăng trưởng, thai kỳ, mất máu. Cần thêm khoảng 1.000mg Fe khi có thai và 0,5mg Fe cho mỗi ml lượng máu mất [2,3].

Thiếu Fe và các hậu quả của thiếu máu do thiếu Fe là bệnh lý thường gặp nhất ở sản phụ.

Tỉ lệ thiếu máu do thiếu sắt nơi sản phụ trong các nước đang phát triển là 56% (35-75%) so với 18% trong các nước đã phát triển. Khi không cung cấp Fe đầy đủ, ferritine sẽ giảm xuống dưới mức bình thường vào cuối thai kỳ kể cả trong các quốc gia đã phát triển [2,4,5].

Thiếu máu do thiếu Fe ở mẹ sẽ gây trọng lượng thai nhi thấp, tăng tỉ lệ sinh non, tử vong chu sinh, cản trở phát triển thần kinh thai nhi, giảm vận động, viêm niêm mạc miệng, thay đổi cấu trúc và thành phần hóa học da, lông, móng cản trở sự sinh nhiệt, chuyển hóa tuyến giáp, chu chuyển catecholamine, tăng hấp thu các cation khác như chì, nhôm và gây ngộ độc [6].

Thiếu máu sau sinh có thể làm tăng tỉ lệ bệnh tật suốt trong thời kỳ tương tác

quyết định mẹ-con hậu sản và có thể làm tăng những khiếm khuyết ở thai nhi có mẹ bị thiếu máu. 20% sản phụ có hemoglobin (Hb) bình thường trong tam cá nguyệt cuối thai kỳ có biểu hiện thiếu máu trong lần thăm khám hậu sản đầu tiên. Đến 40% sản phụ da trắng bị thiếu máu. Thiếu máu hậu sản ảnh hưởng bất lợi trên tính tình, nhận thức, ứng xử của sản phụ và phá vỡ sự tương tác mẹ-con. Trẻ có mẹ bị thiếu máu ở tuần 10 hậu sản có các biểu hiện chậm phát triển [7,8,9,10].

Mục tiêu của điều trị là bồi hoàn đầy đủ Fe để điều trị thiếu máu và bồi hoàn trữ lượng Fe. Ưu điểm và khuyết điểm của các sản phẩm cũng như đường dùng khác nhau nên cần cân nhắc một cách thận trọng khi lựa chọn loại sản phẩm. Trong những điều kiệu bình thường, Fe uống được chọn lựa ưu tiên vì đơn giản, hiệu quả, an toàn và rẻ tiền. Tuy nhiên Fe uống có thể gây buồn nôn, nôn, khó chịu, đau nhức, tiêu chảy và táo bón, khiến cho bệnh nhân không theo đuổi điều trị. Các phản ứng phụ này có thể giảm nhẹ khi uống chung với thức ăn, nhưng sự hấp thụ thuốc lại bị giảm nhiều. Ngoài ra, sự tương tác giữa các dạng Fe khác nhau và bờ răng lược của niêm mạc ruột giữ vai trò quiết định cho sự hấp thu Fe hiệu quả. Fe gắn kết với mucin ruột ngăn cản sự ly giải và gây kết tủa Fe ở pH cao [11].

 Fe truyền tĩnh mạch tránh được cơ chế điều hòa này trong ống tiêu hóa.

Trước kia, Fe truyền tĩnh mạch chỉ được khuyến cáo cho các trường hợp đặc biệt như không đáp ứng với Fe uống, không dung nạp được sắt uống, thiếu máu nặng, không có thời gian theo đuổi điều trị…; còn trong môi trường bệnh viện, các thầy thuốc thường quan ngại về các phản ứng khi sử dụng các chế phẩm Fe truyền tĩnh mạch như Fe-dextran. Tuy nhiên sản phẩm thay thế như Fe-sucrose đã được sử dụng rộng rãi và an toàn để phòng ngừa thiếu Fe chức năng khi dùng erythropoietin; nhiều nghiên cứu cho thấy Fe-sucrose hiệu quả và an toàn là nhờ tính kháng nguyên thấp do Fe được phóng thích chậm. Fe-sucrose cũng tích tụ trong các cơ quan thấp hơn so với Fe-dextran hay Fe-gluconate, trong khi sự xâm nhập của Fe-sucrose vào tủy xương để tạo hồng cầu lại nhanh hơn. Fe uống chỉ được chỉ định khi Hb<110 g/l, nếu Hb<100 g/l thì chủ yếu dùng Fe-sucrose [6].

Khi thiếu máu nặng (Hb<90 g/l) hay không đáp ứng với truyền tĩnh mạch Fe sau 2 tuần cần xem xét kết hợp với erythropoietin. Theo nghiên cứu của Perewusnyk GR và cộng sự [6]  truyền tĩnh mạch Fe-sucrose giúp điều trị hiệu quả các trường hợp thiếu sắt nặng, an toàn và giảm đáng kể tỉ lệ truyền máu.

Fe truyền tĩnh mạch được chỉ định khi lượng Fe hấp thu qua đường tiêu hóa không đủ, không dung nạp với Fe uống, cần cung cấp Fe cấp cứu, chống chỉ định truyền máu, mất máu mãn không thể bù đắp đủ qua đường uống, kết hợp với điều trị bằng erythropoietin.

Theo WHO, Fe truyền tĩnh mạch được chỉ định trong thời kỳ hậu sản khi Hb giảm xuống 100 g/l do mất máu trong vòng 48 giờ sau khi sinh [12,13,14]. Bệnh nhân (BN) có Hb>100 g/l thì dùng Fe uống (80-160 mg/ngày). Fe truyền tĩnh mạch như Fe- sucrose có thể tiêm tĩnh mạch trực tiếp qua tĩnh mạch ngoại biên không hòa tan (trong vòng 5-10 phút) hay pha trong 200ml dung dịch muối sinh lý 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút. Tổng liều tối đa sau sinh là 800 mg/l (200 mg/ngày x4 ngày) và 1.600mg trong thai kỳ (200mg x2 lần/tuần để đạt được Hb mục tiêu là 110 g/l) [6].

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng [10]  so sánh Fe uống với truyền tĩnh mạch để điều trị thiếu máu hậu sản, nghiên cứu gồm 174 sản phụ hậu sản có Hb≤ 100 g/l được truyền tĩnh mạch Fe trong vòng 10 ngày, so với 178 sản phụ hậu sản được dùng Fe uống. Kết quả cho thấy Hb tăng ≥20 g/l sớm hơn trong nhóm được truyền Fe (7 ngày so với 14 ngày, P<0,001), tỉ lệ đạt được Hb≥30 g/l ở bất cứ thời điểm nào cao hơn (86,3% so với 60,4%, P<0,001), và tỉ lệ cao hơn đạt được Hb> 12 g/dl (90,5% so với 68,6%, P<0,001). Không có tác dụng ngoại ý trầm trọng. Các tác giả kết luận Fe truyền tĩnh mạch dung nạp tốt, hiệu quả nhanh hơn và điều trị thiếu máu đáng tin cậy hơn.

Perewusnyk GR và cộng sự [6] điều trị Fe-sucrose truyền tĩnh mạch cho 500 BN trong thời gian 8 năm (1992-2000) ghi nhận cơn bừng đỏ mặt ở 4 BN, nổi mẩn ở 3 BN, tất cả đều ghi nhận trong ngày đầu tiên điều trị chiếm tỉ lệ 1,5% BN hay 0,36% trong tổng số liều thuốc được sử dụng. Không có phản ứng phụ trầm trọng hay choáng phản vệ nào được ghi nhận. Không có trường hợp nào phải ngưng điều trị hay truyền máu do không đáp ứng với điều trị.

Hb trung bình trước điều trị là 9,2 g/dl (79-99) và tuổi thai kỳ trung bình 31,5 tuần (20-38). Thời gian điều trị trung bình 21 ngày (8-29 ngày). Tất cả thiếu máu đều được điều chỉnh với Hb tăng trung bình 1,9 g/dl (từ ngày 7 sau khi bắt đầu điều trị).

Cộng dồn từ 4 nghiên cứu ngẫu nhiên khác với Venofer (Fe-sucrose) truyền tĩnh mạch một liều duy nhất 100-800mg trong giai đoạn hậu sản với lượng máu mất trung bình 840ml (300-3.600ml), Hb trung bình 7,3-8,8 g/dl trước điều trị. Đáp ứng chung vào ngày 14 cho thấy độ tăng Hb tùy thuộc vào liều (khoảng 2,1-3,2 g/dl) và đạt đến trị số bình thường ở tất cả các bệnh nhân [6].

Như vậy, với sự xuất hiện các dạng Fe truyền tĩnh mạch mới như Fe-sucrose với hiệu quả điều trị cao, đáng tin cậy đồng thời lại an toàn, không phản ứng ngoại ý trầm trọng, Fe truyền tĩnh mạch đã được khuyến cáo dùng cho sản phụ, nhất là khi Hb máu giảm dưới 10 g/dl.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.   Forth W & Rummel W (1992) Iron: pharmacotherapy of iron deficiency. In General and Special Pharmacology and Toxicology), 457-465 [W Forth, D Henschler, W Rummel and K Starke, editors]. Wissenschaftsverlag: Mannheim Leipzig Vienna.

2.   Letsky EA (1995) Erythropoiesis in pregnancy. Journal of Perinatal Medicine 23,39-45.

3.   Hercberg S, Galan P & Preziosi P (2000). Consequences of iron deficiency in pregnant women:

current issues. Clinical Drug Investigation 19, Suppl. 1,1-7..

4.   Carriaga MT, Skikne BS, Finley B, Cutler B & Cook JD (1991). Serum transferrin receptor for the detection of iron deficiency in pregnancy. American Journal of Clinical Nutrition 54,1077-1081.

5.   Milman N, Agger AO, Nielsen OJ (1994). Iron status markers and serum erythropoietin in 120 mothers and newborn infants. Effect of iron supplementation in normal pregnancy. Acta Obstetrica Gynacologica Scandinavica 73,200-204.

6.   Perewusnyk,G R. Huch, AH. and. Breymann C (2002). Parenteral iron therapy in obstetrics: 8 years experience with iron–sucrose complex, British Journal of Nutrition,88,3-10.

7.   Bodnar LM, Scanlon KS, Freedman DS, Cogswell ME (2001). High prevalence of postpartum anemia among low-income women in the United States. Am J Obstet Gynecol185,438-43.

8.   Beard JL, Hendricks MK, Perez EM, Murray-Kolb LE, Berg A, Vernon-Feagans L, et al. (2005).

Maternal iron deficiency anemia affects postpartum emotions and cognition. J Nutr 135,267-72.

9.   Perez EM, Hendricks MK, Beard JL, Murray-Kolb LE, Berg A, Tomlinson M, et al. (2001). Mother- infant interactions and infant development are altered by maternal iron deficiency anemia. J Nutr 2005;135:850-5.

10. Van Wyck DB., Martens M G, Seid MH, Baker JB, Mangione A (2008). Intravenous Ferric Carboxymaltose Compared With oral Iron in the Treatment of Postpartum Anemia: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 111(4),996.

11. Conrad ME, Umbreit JN, and Moore EG (1991). A role for mucin in the absorption of inorganic