Lý Thái Lộc, Quan Vũ Ngọc

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: từ hơn 30 năm nay người ta đã luôn tìm những phương cách hiện đại giúp nâng cao tỉ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Phương pháp châm cứu gần đây được nghiên cứu áp dụng trong điều trị vô sinh ở nhiều quốc gia Tây phương. Tuy nhiên, hiệu quả của châm cứu vẫn còn đang bàn cãi. Ở Việt Nam vẫn chưa ứng dụng châm cứu vào hỗ trợ sinh sản. Đây là lý do thực hiện nghiên cứu này.

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả của châm cứu vào giai đoạn trước và sau khi chuyển phôi trên những trường hợp TTTON tại Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Hùng Vương.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

- Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng - mù đôi.

- Đối tượng: 99 bệnh nhân thỏa điều kiện nhận vào nghiên cứu, được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm: 49 bệnh nhân vào nhóm châm cứu và 50 bệnh nhân vào nhóm giả châm.

- Phương pháp thực hiện: châm cứu được tiến hành 25 phút trước và sau khi chuyển phôi ở cả 2 nhóm. Nhóm châm cứu sử dụng kim châm xuyên qua da. Nhóm giả châm sử dụng kim giả. Thời gian nghiên cứu: 06/2012-12/2013.

- Công cụ đánh giá: có thai sinh hóa, có thai lâm sàng.

Kết quả: sau khi châm cứu, cả hai nhóm cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về yếu tố tinh thần. Ngoài ra các yếu tố như: tuổi, BMI, phân loại vô sinh, thời gian vô sinh, phác đồ điều trị, số trứng chọc hút, số phôi chuyển… cũng có sự tương đồng giữa hai nhóm.

Ở nhóm châm cứu, tỉ lệ có thai sinh hóa và có thai lâm sàng lần lượt là 49% và 45%. Với nhóm giả châm, tỉ lệ lần lượt là 28% và 26%.

Kết luận: châm cứu trước và sau chuyển phôi làm tăng tỉ lệ thụ thai trên bệnh nhân làm IVF so với nhóm giả châm. Sự khác biệt này giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (P=0,04). Đây là kết quả phân tích giữa kỳ; dù kết quả khá khả quan, chúng tôi vẫn rất thận trọng vì nghiên cứu chưa kết thúc. Chúng tôi sẽ có câu trả lời chính xác sau khi thu thập đủ số liệu trong cỡ mẫu nghiên cứu.

Từ khóa: châm cứu, chuyển phôi, IVF, có thai.

ABSTRACT

INFLUENCE OF ACUPUNCTURE STIMULATION ON PREGNANCY RATES FOR WOMEN UNDERGOING EMBRYO TRANSFER AT INFERTILITY DEPARTMENT, HUNG VUONG HOSPITAL

Background: since more than 30 years, people have tried to find methods which help to improve pregnancy rates for women undergoing embryo transfer (ET). Acupuncture has been applied recently on infertility treatment at some Western countries. However the mechanisms of acupuncture in the treatment of female infertility have been the subject of controversy. It has not been used in assisted reproductive therapy in Viet Nam.

Objectives: to evaluate the effects of acupuncture on reproductive outcome in patients treat with IVF at infertility department, Hung Vuong hospital.

- Design: double-blind, randomized controlled trial.

- Patients: 99 patients undergoing IVF. On the day of embryo transfer, patients were randomized to one of two groups: 49 patients in acupuncture group (group II) and 50 patients in sham acupuncture group (group I).

- Intervention: acupuncture was performed immediately before and after ET in 2 groups, with each session lasting 25 minutes. However, there is a difference between group I and group II. In Group II patients received real needles and according to the principles of traditional medicine. In group I, patients received sham needles without penetrating the skin, influencing fertility. Duration: 06/2012-12/2013.

- Main outcome measure: biochemical pregnancy, clinical pregnancy in 2 groups.

Results: after acupuncture, there were not any noticeable mental differences between the 2 groups. Some factors such as age, BMI, infertile categories… which were similar to the group I and group II.

In group II, the biochemical, clinical pregnancy rates (49% and 45% respectively), were higher than in group I (28% and 26%).

Conlusion: acupuncture before and after ET significantly improves the reproductive outcome of IVF, compared with sham acupuncture (P=0,04).

Key words: acupuncture, ET day, IVF, pregnancy.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là nguyên nhân của sự mất hạnh phúc và thường dẫn đến sự đổ vỡ của những cặp vợ chồng sau một thời gian chung sống mà không có con. Hiện nay, có khoảng 10% các cặp vợ chồng ở các nước phát triển lâm vào cảnh hiếm muộn (Domar, 2007); riêng ở vùng Đông Nam Á tỉ lệ này là 10-15%. Họ thường tìm đến công nghệ hỗ trợ sinh sản như các phương pháp kích thích buồng trứng có hay không có bơm tinh trùng vào buồng tử cung (thụ tinh nhân tạo), TTTON. Từ hơn 30 năm nay, người ta đã luôn tìm những phương cách hiện đại giúp nâng cao tỉ lệ thành công của TTTON. Gần đây, các tác giả trên thế giới bắt đầu chú tâm vào hiện tượng làm tổ và đang tìm cách cải thiện sự làm tổ của thai để có thể nâng cao tỉ lệ thành công của TTTON.

Ngày nay, châm cứu đã được nhìn dưới ánh sáng của khoa học hiện đại, được thực hành với những phương tiện hiện đại và được dùng trong điều trị ở nhiều lĩnh vực, trong đó có bệnh lý vô sinh. Số lượng những nghiên cứu sử dụng châm cứu trong hỗ trợ sinh sản đang ngày càng nhiều hơn, đặc biệt ở Anh, Đức, Đan Mạch và Thụy Điển. Đã có nhiều báo cáo khoa học cho thấy hiệu quả tích cực của châm cứu trong điều trị vô sinh nữ nhưng chỉ có một số ít thỏa yêu cầu chặt chẽ về thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Do đó, hiệu quả của châm cứu đối với điều trị vô sinh vẫn chưa sáng tỏ và vẫn còn nhiều tranh cãi. Ở Việt Nam, châm cứu cũng đã là một trong những phương pháp điều trị chủ lực của y học cổ truyền. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về châm cứu liên quan đến TTTON.

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá tác dụng của châm cứu trong nhóm nghiên cứu và nhóm chứng của những trường hợp TTTON tại Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Hùng Vương dựa vào:

2. So sánh trạng thái tinh thần của các đối tượng trong 2 nhóm.

ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân thực hiện TTTON tại Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 06/2012 đến tháng 06/2013 thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được tư vấn để tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- <38 tuổi, IUI 3 chu kỳ thất bại.

- Vô sinh do nữ: tắc vòi tử cung 2 bên, lạc nội mạc tử cung (TC) nặng.

- Vô sinh do yếu tố nam nặng.

- Vô sinh không rõ nguyên nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ

Buồng TC có polype, u xơ TC, tăng sinh nội mạc TC, dị dạng TC.

Các điều kiện cần để có thể tiến hành châm cứu và theo dõi kết quả

- Phải diễn tiến đến giai đọan chọc hút và chuyển phôi.

- Phôi được chuyển là phôi tươi ngày 3.

- Thủ thuật chuyển phôi dễ, thời gian chuyển phôi không quá 3 phút.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng - mù đôi.

Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu là so sánh 2 tỉ lệ của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu: nhóm 2 là nhóm châm cứu và nhóm 1 là nhóm giả châm

P₁: tỉ lệ có thai lâm sàng của nhóm 1 = 34,4% (theo kết quả nghiên cứu của DB Youran và cộng sự đối với nhóm chứng không châm cứu (Youran và cs., 2008); P₂: tỉ lệ có thai lâm sàng của nhóm 2 = 54,4% (ước tính chênh lệch 20%, để sự khác biệt có ý nghĩa thống kê là 20%).

Power = 0,8; ∆² = (P₂ - P₁)²; P = (P₁ + P₂) / 2; α=0,05 (2 phía)

Dựa vào công thức tính cỡ mẫu trên thì: N1=N2=106

Phương pháp tiến hành

Phân nhóm ngẫu nhiên

Bệnh nhân được tham vấn trước khi chuyển phôi. Trình tự phân bố ngẫu nhiên được tạo sẵn bằng phần mềm STATA với các block có kích thước 6. Bệnh nhân chỉ biết có 2 phương pháp châm cứu chứ không biết việc mình sẽ được dùng kim châm cứu thật hay châm cứu giả. Người chuyển phôi cũng không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào.

Kỹ thuật châm cứu

Nhóm châm cứu: công thức huyệt được lựa chọn theo lý luận của y học cổ truyền và tham khảo từ các nghiên cứu của nước ngoài. Châm 25 phút trước chuyển phôi:

- Nhĩ châm: Thần môn, Giao cảm, Can, Thận.

- Thể châm: Bách hội, Quy lai, Quan Nguyên, Khí hải, Huyết hải.

Sau khi chuyển phôi bệnh nhân được châm 25 phút các huyệt sau: Thái xung, Túc tam lý, Tam âm giao.

Nhóm giả châm: không châm trên huyệt nghiên cứu hay trên đường kính tương ứng mà sẽ châm cách huyệt nghiên cứu 0,5-1 thốn ở trên hoặc dưới huyệt và cách đường kính tương ứng 0,5 thốn. Không sử dụng kim giả cho nhĩ châm, chỉ tiến hành làm thể châm.

Châm cứu 25 phút trước chuyển phôi tại vị trí gần các huyệt sau: Khí hải, Quan nguyên, Quy lai, Huyết hải. Sau khi chuyển phôi bệnh nhân được châm cứu 25 phút tại vị trí gần các huyệt sau: Thái xung, Túc tam lý, Tam âm giao.

Đánh giá tinh thần của bệnh nhân

Sau khi châm cứu trước chuyển phôi, cả hai nhóm đều được phát một bảng câu hỏi gồm 20 câu để đánh giá cấp độ lo lắng của bệnh nhân. Mỗi câu có thang điểm từ 1 đến 4. Bảng câu hỏi này được tham khảo từ STAI (State Trait Anxiety Inventory) của Spielberger (Spielberger, 1983). Bệnh nhân sẽ cho điểm phù hợp với tinh thần của mình tùy vào từng câu hỏi.

Công cụ đánh giá

- Sau 2 tuần xét nghiệm máu: β-hCG (+) " có thai sinh hóa.

- Sau 6 tuần: siêu âm xác định tình trạng thai nếu β-hCG (+). Nếu tim thai (+), được xác định là thai lâm sàng.

- Thai >12 tuần: thai đang diễn tiến.

Thiết bị sử dụng trong nghiên cứu

Nhóm châm cứu: sử dụng loại kim châm một lần rồi bỏ được sản xuất bởi công ty cổ phần xuất nhập khẩu Khánh Phong. Dùng kim số 2 (đối với thể châm), kim số 1 (đối với nhĩ châm).

Nhóm giả châm: kim giả được sản xuất bởi hãng Asiamed tại Đức, kim sử dụng một lần rồi bỏ. Kim nhìn như kim châm cứu thật, nhưng đầu mũi kim tù nên kim chỉ chạm nhẹ trên da mà không đâm xuyên qua da.

KẾT QUẢ

Đây là một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn được thực hiện tại Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Hùng Vương trong thời gian 3 năm. Theo phương pháp thống kê tính cỡ mẫu cần thiết, tổng số đối tượng nghiên cứu là 212 bệnh nhân. Kết quả này dựa trên số liệu của 99 bệnh nhân với tính chất phân tích giữa kỳ của nghiên cứu. Phần còn lại vẫn đang tiếp tục bổ sung để đánh giá.

Số đối tượng được nhận vào nghiên cứu là 99 người kể từ ngày 01/11/2012 đến ngày 01/12/2013, được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: 49 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu: sử dụng kim châm thật, 50 người ở nhóm chứng: sử dụng kim giả châm.

Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

*Fisher exact

Bảng 2. Đặc điểm về điều trị IVF

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ thai như: tuổi, BMI, thời gian vô sinh, số trứng chọc hút, số trứng thực hiện ICSI, số trứng thụ tinh, số phôi chuyển, độ dày nội mạc TC, số phôi tốt đều có sự đồng nhất giữa hai nhóm. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Như vậy, các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có cơ hội mang thai tương đương nhau nếu như không có châm cứu hỗ trợ.

Bảng 3. Kết quả thụ thai

Nhóm giả châm có 1 trường hợp không có tim thai nên tỉ lệ thai lâm sàng là 26%, nhóm châm cứu cũng có 2 trường hợp nên tỉ lệ thai lâm sàng là 45%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,04).

BÀN LUẬN

Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng để đánh giá hiệu quả của châm cứu trước và sau khi chuyển phôi dựa trên kết quả có thai của những bệnh nhân được làm TTTON (IVF). Giữa hai nhóm nghiên cứu có sự tương đương nhau về các yếu tố như: tuổi, BMI, phân loại vô sinh, thời gian hiếm muộn, nguyên nhân vô sinh, các chu kỳ IVF đã thực hiện trước đây…

Mối liên quan giữa châm cứu và hỗ trợ sinh sản

Sự thành công của IVF đòi hỏi nội mạc TC phải đủ tiêu chuẩn vào giai đoạn cấy phôi. Tiêu chuẩn nội mạc TC được qui định bởi một số yếu tố, trong đó có sự tưới máu của TC (Jinno và cs., 2001). Stener-Victorin và cộng sự đã chứng minh rằng châm cứu có thể làm giảm kháng trở dòng máu động mạch TC, do đó, làm tăng lượng máu đến TC và buồng trứng, từ đó, làm gia tăng sự phát triển và dày lên của nội mạc TC, làm cho nó dễ tiếp nhận phôi cấy vào (Stener-Victorin và cs., 1996).

Ayoubi và cộng sự nhận thấy rằng có một sự co thắt TC với tần số cao trong IVF vào thời gian chuyển phôi do sự ổn định của TC được tái lập trễ sau chọc hút trứng (Ayoubi và cs., 2003). Điều này đối nghịch với chu kỳ rụng trứng bình thường. Tỉ lệ thụ thai bị ảnh hưởng bởi sự co thắt TC vào thời điểm chuyển phôi, do khi TC co thắt sẽ gây trở ngại cho việc cấy phôi và có thể sẽ đào thải phôi cấy ra khỏi buồng TC.

Châm cứu kích hoạt hệ thống á phiện nội sinh gây ức chế giao cảm. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế, sự co thắt cơ của các tạng trong ổ bụng sẽ giảm xuống, trong đó có TC. Như vậy với việc làm ổn định TC, tạo môi trường nội mạc TC tốt, châm cứu sẽ cải thiện được tỉ lệ thụ thai trong IVF.

Nhiều bệnh nhân vô sinh, đặc biệt là những người điều trị IVF đều bị stress nặng. Ngược lại, stress có thể làm giảm khả năng thụ thai (Csemiczky và Collins, 2000). Châm cứu được sử dụng để làm giảm lo lắng căng thẳng, có thể thông qua khả năng ức chế giao cảm và tác động lên nồng độ β-endorphin. Middlekauff thấy rằng hoạt động giao cảm trong những stress cấp tính giảm xuống sau khi châm cứu (Middlekauff, 2004).

Theo y học cổ truyền, châm cứu tăng cường và bổ sung khí huyết đến dạ con, điều hòa khí huyết trong cơ thể, tái lập cân bằng “âm dương”. Như vậy, sẽ chuẩn bị tốt cho sự làm tổ của phôi sau khi cấy, làm tăng khả năng thụ thai.

Kết quả thụ thai

Kết quả cho thấy nhóm châm cứu có tỉ lệ thụ thai sinh hóa là 49% (KTC 95% 0,34-0,63), cao hơn có ý nghĩa thống kê (P=0,03) so với nhóm sử dụng kim giả châm là 28% (KTC 95% 0,16 -0,42) (Bảng 2). Tỉ lệ có thai của nhóm giả châm cũng tương đương với bệnh nhân làm IVF khi không sử dụng châm cứu là khoảng 25-30% (Addamson và cs., 2011).

Kết quả thai lâm sàng nhóm châm cứu là 45% (KTC 95% 0,30-0,59), cao hơn có ý nghĩa thống kê (P=0,04) so với nhóm sử dụng kim giả châm là 26% (KTC 95% 0,14-0,40).

Trong nhóm châm cứu, số bệnh nhân có thai chiếm phần nhiều ở nhóm trên 35 tuổi (50%). So sánh với nhóm giả châm, số bệnh nhân có thai tập trung trong khoảng 29-34 tuổi (43%); số bệnh nhân trên 35 tuổi có thai chiếm 21,4%. Tuy nhiên, sự khác biệt về độ tuổi bệnh nhân và tỉ lệ thụ thai của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (P>0,05).

Như vậy, có thể kết luận châm cứu thật sự có hiệu quả trong việc làm tăng tỉ lệ có thai trên bệnh nhân làm IVF, ngay cả ở nhóm tuổi không thuận lợi. Dù vậy, cỡ mẫu nghiên cứu này còn nhỏ nên cần tiếp tục có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể đánh giá chính xác hơn.

Những tác dụng ngoại ý của châm cứu đã không xảy ra trong nghiên cứu này.

Từ kết quả thụ thai của nhóm giả châm tương đương với các bệnh nhân không châm cứu, và kết quả thu được từ bảng đánh giá tinh thần của bệnh nhân, có thể loại bỏ ý kiến cho rằng sự gia tăng tỉ lệ có thai ở nhóm châm cứu là do châm cứu ảnh hưởng lên tinh thần bệnh nhân, chứ châm cứu không có tác dụng như đã được phân tích ở trên.

Tỉ lệ sẩy thai ở cả 2 nhóm đều rất thấp (7% ở nhóm giả châm và 8,3% ở nhóm châm cứu) so với tỉ lệ sẩy thai thông thường là 10-15%. Có thể giải thích rằng châm cứu cũng tác động đến tinh thần và bệnh nhân cả 2 nhóm đều được hỗ trợ tinh thần như nhau. Tuy nhiên ở nhóm châm cứu, ngoài tác dụng tâm lý, châm cứu còn tác động lên hệ thần kinh và nội mạc TC, do đó tỉ lệ thụ thai cao hơn. Vì thế, nghiên cứu cần phải tiếp tục thực hiện để có được một kết quả chính xác.

KẾT LUẬN

Châm cứu vào giai đoạn trước và sau chuyển phôi làm gia tăng có ý nghĩa kết quả thụ thai khi làm TTTON, đây là kết luận của chúng tôi sau phân tích giữa kỳ.

Chúng tôi có thể lạc quan với kết quả này, tuy nhiên cũng vẫn rất thận trọng vì nghiên cứu chưa kết thúc. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê, nhưng số lượng bệnh nhân chưa đủ cỡ mẫu nên kết luận chưa đủ mạnh mẽ. Câu trả lời cuối cùng của chúng tôi chỉ có thể có được sau khi thu thập đủ 212 trường hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2. Ayoubi JM, Enpiney M, Brioschi PA, Fanchin R et al. (2003). Comparison of changes in uterine contraction frequency after ovulation in the menstrual cycle and in in-vitro fertilization cycles. Fertil Steril; 79:1101-1105.

4. Cho ZH, Chung SC, Jones JP, Park JB et al. (1998). New findings of the correlation between acupoints and corresponding brain cortices using functional MRI. Proc Natl Acad Sci USA; 3:2670-2673.

5. Csemiczky GLB, Collins A (2000). The influence of stress and state anxiety on the outcome of IVF - treatment: psychological and endocrinological assessment of Swedish women entering IVF – treatment. Acta Obstet Gynecol Scand; 79:113-118.

7. Ernest Hung Yu Ng (2008). The role of acupuncture in the management of subfertility. Fertility and Sterility; Vol.90, No.1,1-11.

9. Jinno M, Ozaki T, Iwashita M, Nakamura Y, Kudo A, Hirano H (2001). Measurement of endometrial tissue blood flow: a novel way to assess uterine receptivity for implantation. Fertil Steril; 76:1168-1174.

11. Petraglia F, Di Meo G, Storchi R, Segre A, Facchinette F, Szalay S (1987). Proopiomelanocortin-related peptides and methionin enkephalin in human follicular fluid: changes during the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol; 157:142-146.

13. Spielberger CD (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). PaloAlto, CA: Consulting Psychologists Press.

15. Youran DB, Bopp BL, Colver RM, Reuter LM et al. (2008). Acupuncture performed before and after embryo transfer improves pregnancy rates. Fertility and Sterility; Vol.90, Suppl I, Sept 2008,397.