ThS. Nguyễn Huỳnh Cẩm Tú – IVF Tâm Anh

Giới thiệu
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh lý mạn tính, viêm và dễ tái phát, đặc trưng bởi sự hiện diện của mô nội mạc tử cung ngoài tử cung. Bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống thông qua các triệu chứng đau vùng chậu mạn tính và có thể gây vô sinh do rối loạn cơ chế sinh sản.
Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm phẫu thuật nội soi, liệu pháp nội tiết và hỗ trợ sinh sản (assisted reproductive technology - ART), đặc biệt là thụ tinh trong ống nghiệm (in vitro fertilization – IVF). Trong đó, xu hướng điều trị nội tiết ngày càng gia tăng, đặc biệt là các thuốc đối vận GnRH, cơ chế chung vẫn là ức chế hoạt động của buồng trứng và rụng trứng, tương tự các thuốc nội tiết truyền thống như estrogen-progestin hoặc progestin đơn thuần.
Vai trò ngày càng lớn của điều trị nội khoa phản ánh sự thay đổi trong chiến lược điều trị, chuyển từ phẫu thuật sang ưu tiên nội tiết do nhận thức rõ hơn về biến chứng lâu dài của phẫu thuật, chẳng hạn như suy giảm dự trữ buồng trứng hoặc tổn thương cơ quan lân cận. Phẫu thuật hiện nay chủ yếu được chỉ định khi nội khoa không hiệu quả hoặc trong các trường hợp đặc biệt như hẹp niệu quản hoặc đại tràng.
Ngay cả sau phẫu thuật, điều trị nội tiết vẫn cần thiết như một biện pháp phòng ngừa tái phát. Tuy nhiên, hiệu quả bảo vệ này chỉ duy trì khi đang dùng thuốc. Khi ngưng điều trị, nguy cơ tái phát, đặc biệt là u lạc nội mạc buồng trứng tăng lên theo thời gian. Vai trò của phẫu thuật trong điều trị vô sinh vẫn gây tranh cãi do rủi ro biến chứng, trong khi hiệu quả cải thiện khả năng mang thai chưa rõ ràng. Do đó, ART, đặc biệt là IVF đang được xem là lựa chọn ưu tiên trong điều trị vô sinh do LNMTC.
Tình thế khó khăn về tái phát và tiến triển bệnh ở phụ nữ mong muốn có thai
Tất cả các phương pháp điều trị nội tiết hiện nay cho LNMTC đều ức chế hoạt động buồng trứng, từ đó ngăn cản rụng trứng và làm giảm khả năng mang thai tự nhiên. Ngay cả trong các chu kỳ IVF, liệu pháp nội tiết cũng phải được ngưng trong các giai đoạn như kích thích buồng trứng (KTBT) hoặc chuyển phôi trữ lạnh.
Việc chuyển phôi đơn chọn lọc khiến phụ nữ cần nhiều chu kỳ chuyển phôi hơn để có thai, làm kéo dài thời gian ngưng điều trị và tăng nguy cơ tái phát hoặc tiến triển bệnh. Ngoài ra, chuyển phôi đông lạnh hiện nay thường thực hiện trong chu kỳ tự nhiên thay vì chu kỳ nội tiết, nhằm tận dụng tác động có lợi của hoàng thể đến kết cục thai kỳ nhưng lại dẫn đến nguy cơ hình thành u LNMTC.
Bác sĩ và bệnh nhân cần phải cân nhắc kỹ giữa khả năng mang thai tự nhiên hoặc thông qua ART và nguy cơ tái phát hay tiến triển bệnh trong khoảng thời gian phải ngưng điều trị nội khoa. Điều này đòi hỏi ước tính chính xác khả năng mang thai cũng như đánh giá nguy cơ tái phát hoặc tiến triển của bệnh.
Dự đoán khả năng mang thai
Việc dự đoán khả năng mang thai tự nhiên ở phụ nữ LNMTC là một thách thức. Công cụ hiện có là chỉ số sinh sản liên quan đến LNMTC (Endometriosis Fertility Index – EFI), giúp dự đoán cơ hội mang thai tự nhiên sau phẫu thuật. Tuy nhiên, EFI thiếu độ chính xác ở cấp độ cá nhân và không áp dụng được cho những phụ nữ chưa từng phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật từ lâu.
Ngược lại, khả năng dự đoán kết quả IVF được xác lập rõ ràng hơn, trong đó tuổi và dự trữ buồng trứng là yếu tố quyết định chính. Dù trước đây từng lo ngại, nhưng ngày nay LNMTC không còn được xem là yếu tố ảnh hưởng rõ rệt đến hiệu quả IVF. Tuy nhiên, LNMTCTC thường gặp đồng thời với LNMTC, có thể làm giảm khả năng thành công của IVF, dù các bằng chứng hiện tại còn mâu thuẫn.
Dự đoán tái phát và tiến triển
Hiện nay chưa có công cụ tiên lượng đáng tin cậy nào có thể xác định chính xác nguy cơ tái phát hoặc tiến triển LNMTC sau khi ngừng điều trị nội tiết. Tuy nhiên, một số yếu tố lâm sàng có thể hỗ trợ trong việc ước lượng nguy cơ tái phát ở từng cá nhân, bao gồm mức độ nặng của bệnh (theo phân loại ASRM hoặc Enzian), vị trí tổn thương (ví dụ: LNMTC xâm lấn sâu có xu hướng tiến triển nhiều hơn) và mức độ triệu chứng đau trước điều trị (cơn đau nặng thường liên quan đến nguy cơ tái phát cao hơn). Bên cạnh đó, loại điều trị nội tiết đã sử dụng trước đó cũng đóng vai trò nhất định trong việc xác định nguy cơ tái phát, do mỗi phác đồ có hiệu quả ức chế bệnh lý khác nhau.
U LNMTC buồng trứng (ULNMTCBT) cũng được xem là một chỉ điểm quan trọng trong việc theo dõi tiến triển bệnh. Nếu u biến mất hoàn toàn sau điều trị nội tiết, nguy cơ tái phát thường thấp hơn; ngược lại, nếu u chỉ giảm kích thước hoặc vẫn còn tồn tại sau điều trị, nguy cơ tái phát cao hơn. Đặc biệt, nếu u phát triển trở lại khi ngừng điều trị, điều đó cho thấy bệnh đang tiến triển rõ rệt. Ngoài ra, một đặc điểm đáng lưu ý là LNMTC xâm lấn sâu có thể tiến triển một cách âm thầm, không biểu hiện triệu chứng rõ ràng. Điều này có thể dẫn đến các biến chứng nặng nề như tắc niệu quản, thủng ruột, hoặc tổn thương các cơ quan vùng chậu nếu không được phát hiện kịp thời. Do đó, việc theo dõi chặt chẽ bằng lâm sàng và hình ảnh học (siêu âm, cộng hưởng từ) là cần thiết ở những phụ nữ ngừng điều trị nội tiết để chuẩn bị mang thai, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy cơ kể trên.
Tác động của KTBT lên bệnh LNMTC
KTBT trong IVF có thể làm trầm trọng thêm LNMTC, do sự gia tăng nồng độ estrogen và nhiều hoàng thể hình thành cùng lúc, tạo điều kiện cho sự phát triển hoặc hoạt hóa lại các tổn thương.
Các nghiên cứu hiện tại về tác động của IVF đến tiến triển bệnh không đồng nhất và thiếu mạnh mẽ. Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy nguy cơ tái phát hoặc tăng kích thước u LNMTC sau IVF là có thể, nhưng nhìn chung tỷ lệ thấp và không đáng kể trên lâm sàng. Tỷ lệ tái phát sau IVF khó phân biệt với tái phát do việc ngưng điều trị nội tiết kéo dài, vì điều này cũng xảy ra khi phụ nữ cố gắng mang thai tự nhiên. Do đó, không thể quy kết riêng việc KTBT là nguyên nhân gây tái phát.
Không có bằng chứng cho thấy IVF làm tăng triệu chứng đau liên quan đến LNMTC. Trên thực tế, nếu IVF thành công và thai kỳ được thiết lập, hormone thai kỳ có thể có hiệu ứng bảo vệ, giúp làm dịu tổn thương.
Một số lo ngại cho rằng KTBT có thể làm tăng kích thước hoặc gây vỡ ULNMTCBT, tuy nhiên các nghiên cứu chưa chứng minh rõ điều này. Việc can thiệp phẫu thuật trước IVF để loại bỏ ULNMTCBT cần cân nhắc kỹ, vì phẫu thuật có thể làm giảm dự trữ buồng trứng.
Cuối cùng, ảnh hưởng của KTBT đối với LNMTCTC là một vấn đề bị bỏ qua nhưng có thể rất quan trọng. Đáng tiếc là không có nghiên cứu nào đủ thông tin để phân tích cụ thể chủ đề này. Việc đánh giá sự thay đổi của tổn thương LNMTCTC trong thai kỳ là một thách thức do cơ tử cung thay đổi nhanh chóng, có thể giải thích cho sự thiếu hụt dữ liệu hiện tại.
LNMTC trong thai kỳ
Không chỉ trong quá trình KTBT, mà sự xuất hiện của thai kỳ ngay sau IVF, đặc biệt ở chu kỳ chuyển phôi tươi, cũng làm dấy lên lo ngại về sự tiến triển của LNMTC, do nồng độ cao và kéo dài của hormone như hCG và sự tồn tại của nhiều hoàng thể.
Thai kỳ gây ra nhiều thay đổi nội tiết, có thể dẫn đến hiện tượng hoàng thể hóa các tổn thương LNMTC, đặc biệt là ULNMTCBT và tổn thương xâm lấn sâu. Những tổn thương này có thể trở nên tăng âm và tăng tưới máu, khiến siêu âm dễ nhầm với khối u ác tính. Gần đây có những phát hiện cho thấy tỷ lệ hoàng thể hóa ở các tổn thương buồng trứng và nốt xâm lấn sâu cao hơn, có thể tới 50% số trường hợp.
Đáng tiếc là hiện vẫn chưa có đủ bằng chứng để kết luận rằng ART làm tăng nguy cơ hoàng thể hóa so với mang thai tự nhiên, nhưng về mặt lý thuyết, việc có nhiều hoàng thể hơn trong các chu kỳ ART có thể khuếch đại hiện tượng này.
LNMTC có liên quan đến một số biến chứng sản khoa như: tăng huyết áp thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, vỡ ối non, sinh non, mổ lấy thai, xuất huyết trước sinh, băng huyết sau sinh và kết cục sơ sinh bất lợi. Trong đó, mối liên hệ rõ rệt nhất là nhau tiền đạo với nguy cơ cao gấp 5 đến 10 lần. Tuy nhiên, LNMTC không phải luôn là nguyên nhân trực tiếp, mà biến chứng sản khoa có thể là hệ quả của lạc nội mạc cơ tử cung (LNMTCTC) kèm theo. Những tác động này có thể do mối liên hệ mạnh mẽ giữa LNMTC và LNMTCTC. Vì vậy, những lo ngại về biến chứng sản khoa không nên là yếu tố chính chi phối quyết định lựa chọn mang thai tự nhiên hay ART.
Mặt khác, phụ nữ LNMTC có nguy cơ chảy máu trong ổ bụng tự phát khi mang thai (spontaneous hemoperitoneum in pregnancy – SHiP) cao hơn. Biến chứng này hiếm gặp (<1%) nhưng nghiêm trọng, liên quan đến nguy cơ mất thai và tử vong mẹ; thường tiến triển âm thầm do chảy máu dai dẳng từ tĩnh mạch, đôi khi không có triệu chứng rõ ràng, gây khó khăn cho chẩn đoán sớm. Nguy cơ SHiP dường như cao hơn ở các thai kỳ ART và ở phụ nữ có LNMTC xâm lấn sâu. Tuy nhiên, chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo đông lạnh toàn bộ phôi một cách hệ thống.
Một số biến chứng nghiêm trọng khác của hiện tượng hoàng thể hóa ngoài tử cung, như tắc ruột, tắc niệu quản, thủng ruột hoặc hình thành lỗ rò, cũng có thể xảy ra trong thai kỳ. Tuy nhiên, tần suất của những biến chứng này rất hiếm và hiện chỉ được ghi nhận qua một vài báo cáo ca bệnh. Đến nay, chưa có bằng chứng cho thấy ART làm tăng thêm nguy cơ các biến chứng hiếm này.
Kết luận
Việc lựa chọn giữa tiếp tục cố gắng mang thai tự nhiên hay chuyển sang thực hiện IVF ở phụ nữ LNMTC là một quyết định lâm sàng phức tạp, đòi hỏi phải cân nhắc nhiều yếu tố quan trọng như khả năng mang thai tự nhiên, hiệu quả và chi phí của ART, nguy cơ tái phát hoặc tiến triển bệnh khi ngưng điều trị nội tiết, ảnh hưởng đến triệu chứng đau và nguy cơ biến chứng trong thai kỳ. Nhìn chung, cố gắng mang thai tự nhiên có thể làm tăng nhẹ nguy cơ tái phát hoặc tiến triển bệnh, nhưng mức tăng này tương đối thấp (khoảng 10% trong vòng một năm). Ngược lại, ART tuy hiệu quả hơn nhưng đi kèm chi phí cao và yêu cầu ngừng điều trị nội tiết kéo dài, điều này cũng có thể làm tăng nguy cơ tái phát.
Do không có một chiến lược tối ưu áp dụng cho tất cả bệnh nhân, điều trị cần được cá nhân hóa tùy theo hoàn cảnh cụ thể, bao gồm tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, kết quả siêu âm và tinh dịch đồ. Có thể điều chỉnh linh hoạt thời gian chờ mang thai tự nhiên (ví dụ 6–12 tháng), theo dõi sát tiến triển bệnh trong thời gian này và sẵn sàng can thiệp nội tiết lại khi cần thiết. Trong trường hợp thực hiện ART, có thể áp dụng một số chiến lược để giảm nguy cơ tiến triển bệnh, như chuyển phôi đơn chọn lọc, chuyển phôi ở giai đoạn phôi nang để rút ngắn số lần chuyển phôi, tránh chuyển phôi tươi nhằm hạn chế ảnh hưởng của nội tiết tố buồng trứng, hoặc sử dụng chu kỳ nội mạc nhân tạo để chuẩn bị nội mạc tử cung.
Tuy nhiên, các chiến lược này cũng có những hạn chế riêng. Chuyển phôi trong chu kỳ tự nhiên giúp cải thiện kết cục sản khoa nhưng có thể làm tăng nguy cơ tái phát bệnh, trong khi chuyển phôi trong chu kỳ nội tiết nhân tạo có thể giúp kiểm soát tốt bệnh hơn nhưng lại liên quan đến một số rủi ro sản khoa. Việc đông lạnh toàn bộ phôi cũng không nên áp dụng một cách phổ biến nếu không có chỉ định rõ ràng. Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ có thể được cân nhắc để rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế phơi nhiễm nội tiết, mặc dù vẫn còn gây tranh cãi. Ngoài ra, phác đồ KTBT có dùng progesterone giúp ức chế rụng trứng trong giai đoạn kích thích có thể có lợi về mặt lý thuyết trong việc kiểm soát LNMTC, đặc biệt trong trường hợp không có kế hoạch chuyển phôi tươi.
Trong các trường hợp nguy cơ cao hoặc thất bại điều trị nhiều lần, việc chuyển sang xin trứng hoặc ngưng kế hoạch mang thai có thể được cân nhắc. Tuy nhiên, việc ngừng điều trị nội tiết để mang thai dù là tự nhiên hay qua ART vẫn còn nhiều khoảng trống nghiên cứu, nhưng lại có ý nghĩa lâm sàng lớn. Do đó, quyết định điều trị cần có sự chia sẻ giữa bác sĩ và người bệnh, dựa trên đánh giá toàn diện về nguy cơ, lợi ích và mong muốn cá nhân của từng phụ nữ.
Tài liệu tham khảo: Somigliana E, Vigano' P, Invernici D, Fornelli G, Merli CEM, Vercellini P. Risk of endometriosis progression in infertile women trying to conceive naturally or using IVF. Hum Reprod. 2025 Jul 1;40(7):1249-1256. doi: 10.1093/humrep/deaf090. PMID: 40344687; PMCID: PMC12222615.