Ths. Hồ Lan Trâm – Bệnh viện Mỹ Đức

Giới thiệu
Hiện nay, IVF đã trở thành một phương pháp điều trị vô sinh hiệu quả và phổ biến. Việc tăng số lượng phôi thu được và giới hạn số phôi chuyển để tránh đa thai đã tạo động lực mạnh mẽ cho chọn lọc phôi (Embyo selection- ES). Lĩnh vực này đã chiếm phần lớn nguồn lực nghiên cứu IVF trong hơn 40 năm qua, nhưng đến nay vẫn chưa mang lại phương pháp điều trị hiệu quả nào mới. Từ năm 2017, nhiều phương pháp bổ sung trong IVF được giới thiệu nhằm cải thiện khả năng ES, như nuôi cấy dài ngày đến giai đoạn phôi nang hay PGT-A. Tuy nhiên, đa số các phương pháp này không cải thiện được kết quả IVF, thậm chí có thể làm giảm tỷ lệ sinh sống trong 20 năm qua. Một phương pháp mới là Time-lapse với chi phí cao cũng không chứng minh được hiệu quả vượt trội. Tuy nhiên, ES tiếp tục thu hút đầu tư lớn từ ngành công nghiệp và giới tài chính. Niềm tin vào ES đã khiến thị trường xem IVF như một lĩnh vực sinh lợi hấp dẫn. Bài viết đưa ra các lập luận rằng, ngoài các đánh giá hình thái học cơ bản của noãn và phôi trong phòng lab, việc ngành IVF tập trung cải thiện kết quả chu kỳ thông qua ES đã không đạt được hiệu quả. Do đó, các nỗ lực nghiên cứu nên được chuyển hướng sang các chiến lược khác.
Nguyên lý của quá trình chọn lọc
Nang noãn và noãn sử dụng các chiến lược chọn lọc tự nhiên. Trong chu kỳ tự nhiên, chỉ một noãn được phóng noãn và thụ tinh, nghĩa là nhiều noãn được chiêu mộ nhưng chỉ một có cơ hội thành phôi. Điều này truyền cảm hứng cho IVF tạo ra nhiều noãn hơn để tăng cơ hội. Tuy nhiên, việc tạo ra nhiều phôi lại đặt ra nhu cầu chọn lọc để xác định phôi tốt nhất. Hình thái phôi ban đầu cho phép phân biệt phôi “tốt hơn” và “kém hơn”, từ đó ES được chấp nhận rộng rãi. Giả định rằng ES sẽ dự đoán được kết quả chu kỳ IVF và loại bỏ chính xác các phôi bất thường. Dù chỉ là một giả thuyết chưa được kiểm chứng, ES vẫn được các hiệp hội chuyên môn lớn ủng hộ, dẫn đến ứng dụng hàng loạt các phương pháp bổ sung, đặc biệt là nuôi phôi đến ngày 5 và PGT-A. Trong đó, PGT-A là ví dụ điển hình cho thấy ES không thể phân biệt đáng tin cậy giữa phôi có thể chuyển và không thể chuyển. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh PGT-A không đạt được mục tiêu lựa chọn phôi và điều này cũng được công nhận bởi ASRM và SART vào năm 2024. Hệ quả là trong hai thập kỷ qua, hàng trăm nghìn phôi có khả năng làm tổ đã bị loại bỏ và việc loại bỏ này vẫn đang tiếp diễn. 
Thực hành lâm sàng trong IVF
Các nghiên cứu gần đây khẳng định rằng số lượng noãn và phôi trong một chu kỳ IVF có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng có thai và tỷ lệ sinh sống tích lũy. Tuy nhiên, tỷ lệ sinh sống trên mỗi noãn người không cải thiện, mặc dù việc sử dụng các phương pháp ES tăng lên đáng kể từ 2014 đến 2020. Một tính toán đơn giản cho thấy mỗi nhóm noãn/phôi trong một chu kỳ IVF có một xác suất sinh sống tích lũy định trước. Việc chọn phôi nào để chuyển trước không làm thay đổi tỷ lệ tích lũy này, ngoại trừ việc có thể rút ngắn thời gian mang thai ở bệnh nhân tiên lượng tốt.
ES bắt đầu từ việc đánh giá hình thái phôi ngày 3 và đến năm 1998, nuôi phôi ngày 5 được cho là cải thiện kết quả IVF. Các nghiên cứu sau đó ở quần thể không chọn lọc không tìm thấy lợi ích lâm sàng rõ rệt của nuôi phôi kéo dài. Thậm chí, phôi có thể ngừng phát triển ở giai đoạn phôi nang nhưng có thể tạo thai nếu được chuyển ở ngày 3. Một số nghiên cứu còn cho thấy chuyển phôi ngày 3 có thể mang lại kết quả tương đương hoặc thậm chí tốt hơn chuyển phôi ngày 5, dù điều này vẫn gây tranh cãi. Việc nuôi phôi ngày 5 hiện được thực hiện gần như mặc định tại các trung tâm IVF ở Mỹ, bất kể độ tuổi hay tiên lượng. Bệnh nhân thuộc nhóm tiên lượng tốt chỉ chiếm chỉ khoảng 15–20%, điều này đặt câu hỏi về tính hợp lý của việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật này.
Bên cạnh đó, kỹ thuật PGT-A vốn gắn liền với nuôi phôi nang, tuy nhiên PGT-A có những nhược điểm kết quả dương tính giả, yêu cầu trữ phôi và sinh thiết từ tế bào lá nuôi chứ không phải từ ICM. Các phôi bị đánh giá là bất thường có thể thực sự vẫn có khả năng làm tổ và phát triển bình thường. Việc loại bỏ các phôi khảm và lệch bội có thể gây mất cơ hội lớn làm cha mẹ.
Các phương pháp bổ sung khác như nuôi phôi bằng hệ thống kín, time-lapse và AI cũng chưa cho thấy hiệu quả rõ ràng trong cải thiện kết quả lâm sàng. Ngay cả AI cũng không thể vượt qua các đánh giá hình thái truyền thống vì khoảng cách giữa phôi tốt và phôi xấu là quá nhỏ để AI có thể phân biệt chính xác. Ngoài ra, các nghiên cứu trên động vật và người cho thấy việc nuôi phôi kéo dài có thể ảnh hưởng bất lợi đến biểu sinh, tăng nguy cơ sinh non, nhau tiền đạo và ảnh hưởng đến di truyền thế hệ sau.
Noãn chất lượng tốt tạo ra phôi chất lượng tốt
Các phương pháp bổ sung ảnh hưởng lớn nhất đến nhóm bệnh nhân tiên lượng kém, những người thường có số lượng phôi ít. Trong khi đó, đã có báo cáo về tỷ lệ sinh sống đáng kể từ các phôi được đánh giá là “không thể chuyển” trong PGT-A. Các phôi giai đoạn ngày 3 nên được ưu tiên ở nhóm này.
Việc phân loại phôi theo khả năng dẫn đến thai kỳ, do đó, phụ thuộc nhiều hơn vào đặc điểm người bệnh hơn là vào bản thân từng phôi riêng lẻ. Nói cách khác, các phôi từ cùng một bệnh nhân thường đồng nhất với nhau hơn so với phôi từ bệnh nhân khác. Đây là một lý do nữa cho thấy chọn lọc phôi trong IVF thực ra không hiệu quả, bởi nó cố phân biệt giữa các phôi vốn đã gần giống nhau về tiềm năng, trong khi sự khác biệt thực sự nằm ở người tạo ra chúng.
Làm sao để tiến xa hơn?
Nguyên lý đầu tiên của y học là “không gây hại” và nguyên lý quan trọng thứ hai là đảm bảo mọi can thiệp đều vì lợi ích tối đa của bệnh nhân, với tỷ lệ lợi ích, nguy cơ và chi phí–hiệu quả hợp lý. Cho đến nay, thực hành IVF vẫn xoay quanh bốn câu hỏi then chốt liên quan đến ES:

1. Giai đoạn nào của phôi sau thụ tinh có khả năng tạo thai cao nhất?

2. Những đặc điểm nào về hình thái, sinh hóa hoặc di truyền giúp xác định phôi có tiềm năng làm tổ tốt nhất?

3. Làm sao để đánh giá hiệu quả của chiến lược ES?

4. Giữa chuyển một phôi chọn lọc và chuyển nhiều phôi, đâu là phương pháp an toàn và hiệu quả nhất để có con khỏe mạnh?

Giải pháp không nằm ở việc tối ưu hóa từng phôi riêng lẻ mà là ở sự cá thể hóa điều trị theo từng bệnh nhân.
Kết luận
Giả thuyết chọn lọc phôi vốn chưa từng được kiểm chứng, đã thống trị IVF suốt bốn thập kỷ. Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho thấy ngoài đánh giá hình thái cơ bản, mọi nỗ lực chọn lọc sâu hơn đều không cải thiện kết quả lâm sàng tích lũy. Đã đến lúc chúng ta ngừng theo đuổi phôi “tốt nhất” và tập trung vào tối ưu hóa phác đồ điều trị cá thể hóa dựa trên đặc điểm người bệnh.
Tài liệu tham khảo: Gleicher N, Gayete-Lafuente S, Barad DH, Patrizio P, Albertini DF. Why the hypothesis of embryo selection in IVF/ICSI must finally be reconsidered. Hum Reprod Open. 2025 Mar 20;2025(2):hoaf011. doi: 10.1093/hropen/hoaf011. PMID: 40123893; PMCID: PMC11928228.