CVPH.Hồ Thị Kỳ Duyên – IVFMD

Hiện nay, kỹ thuật kích thích buồng trứng có kiểm soát (COS) được thực hiện trong quy trình hỗ trợ sinh sản nhằm kích thích đồng bộ nhiều nang noãn trưởng thành trước khi chọc hút thu nhận noãn. Quá trình này sử dụng hormone kích thích nang noãn ngoại sinh có nguồn gốc từ gonadotropin ở người phụ nữ mãn kinh. Tuy nhiên, việc kích thích buồng trứng có liên quan đến các rủi ro như hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) và giảm khả năng tiếp nhận nội mạc tử cung dẫn đến giảm hiệu quả chuyển phôi cũng như ảnh hưởng đến tỷ lệ trẻ sinh sống (LBR).
 
Trong quy trình kích thích buồng trứng hiện nay, khởi động trưởng thành noãn bằng hormone GnRHa thay thế cho hCG là một trong những giải pháp giáp giúp giảm thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng. GnRHa chỉ có thể được sử dụng trong những chu kỳ sử dụng phác đồ GnRH đối vận nhằm giảm sự tác động đến tuyến yên. Mặc dù việc sử dụng hCG được ghi nhận tỷ lệ trẻ sinh sống cao hơn sau khi chuyển phôi tươi khi so sánh với tỷ lệ trẻ sinh sống trong phác đồ GnRH đối vận nhưng hCG lại cho thấy sự liên quan đến tỷ lệ quá kích buồng trứng cao hơn. Ngược lại, mặc dù GnRH đồng vận được sử dụng có liên quan đến tỷ lệ trẻ sinh sống thấp hơn nhưng giúp giảm thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng đặc biệt là ở những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang. Những khác biệt này có thể là do thời gian bán hủy của hCG dài hơn so với thời gian bán hủy của GnRH đồng vận dẫn đến sự hỗ trợ hoàng thể tốt hơn.
 
Do đó, quy trình trữ lạnh tất cả các phôi đủ điều kiện được đề xuất nhằm giảm tỷ lệ quá kích buồng trứng trong chu kỳ điều trị. Trữ phôi toàn bộ được chứng minh hiệu quả ở tất cả các bệnh nhân đáp ứng cao với kích thích buồng trứng với số lượng noãn được thu nhận cao hay những người không chỉ có nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng mà còn có thể bị suy giảm khả năng tiếp nhận nội mạc tử cung do nồng độ estrogen và progesterone cao. Mặc dù được coi là một quy trình điều trị đầy hứa hẹn nhưng việc thực hiện trữ phôi toàn bộ trong các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm sẽ làm chậm quá trình chuyển phôi, làm tăng thời gian mang thai và làm tăng thêm chi phí điều trị cho quá trình trữ và rã phôi.
 
Vì vậy nhiều nghiên cứu đã đề xuất phương pháp cải thiện tỷ lệ mang thai và giảm nguy cơ quá kích buồng trứng trong các chu kỳ chuyển phôi tươi khi sử dụng kết hợp hCG với liều lượng thấp hơn và GnRH đồng vận được gọi là “kết hợp kép” để kích hoạt sự trưởng thành noãn. Sự kết hợp này có ưu điểm là giảm thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng vì GnRH đồng vận đóng vai trò là tác nhân kích thích trưởng thành noãn chính với thời gian bán hủy ngắn hơn so với hCG, trong khi việc sử dụng liều thấp hCG sẽ hỗ trợ thêm cho hoàng thể. Kết hợp kép đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ mang thai lâm sàng (CPR) so với những bệnh nhân chỉ sử dụng GnRH đồng vận và đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân đáp ứng cao có nguy cơ mắc quá kích buồng trứng cao hơn. Mặc dù kết quả từ phương pháp kết hợp kép rất hữu ích ở những bệnh nhân đáp ứng tốt nhưng một số dữ liệu hạn chế về việc sử dụng phương pháp này ở những bệnh nhân bình thường, và liệu phương pháp này có nên được mở rộng cho tất cả bệnh nhân hay không vẫn đang gây tranh cải. Bởi vì luôn có nguy cơ quá kích buồng trứng ở tất cả bệnh nhân trải qua kích thích buồng trứng do đó nhóm tác giả nghiên cứu này đã so sánh kết quả IVF của phác đồ kết hợp kép ở những bệnh nhân bình thường và đáp ứng cao. Nhóm tác giả đã giả thuyết rằng những bệnh nhân đáp ứng cao sẽ có tỉ lệ mang thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống thấp hơn trong chu kỳ mới của họ so với những bệnh nhân đáp ứng bình thường khi sử dụng phương pháp kết hợp kép.
 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu (2021) được thực hiện ở phụ nữ dưới 35 tuổi sử dụng phác đồ kết hợp kép với chuyển phôi tươi phôi ngày 5 từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 7 năm 2018 tại Trung tâm Chăm sóc Sinh sản Nâng cao của Đại học Iowa. Tổng cộng có 290 chu kỳ chuyển phôi tươi sử dụng phác đồ kết hợp kép đã được ghi nhận và đánh giá. Quy trình sử dụng phác đồ kết hợp kép sử dụng tiêm cả leuprolide (40 mg) như một GnRH đồng vận và hCG (1500 IU) kích hoạt cho sự trưởng thành noãn. Sau khi kích thích buồng trứng và chọc hút noãn, bệnh nhân được chia thành hai nhóm: “bệnh nhân đáp ứng bình thường” có <30 noãn được thu nhận và “bệnh nhân đáp ứng cao” có ≥ 30 noãn được thu nhận. Ngoài ra, nghiên cứu còn phân tích các đặc điểm ở những phụ nữ có thai lâm sàng và trẻ sinh sống.
 
KẾT QUẢ
Trong số 290 chu kỳ được thực hiện bao gồm 215 (74,1%) chu kỳ bình thường và 75 (25,9%) chu kỳ đáp ứng cao với phác đồ kết hợp kép. Nhìn chung không có sự khác biệt đáng kể nào được phát hiện giữa những bệnh nhân đáp ứng bình thường và đáp ứng cao về tuổi, chỉ số khối cơ thể, chủng tộc, độ tuổi sinh sản, độ dày nội mạc tử cung và số lượng phôi được chuyển. Kết quả cho thấy những bệnh nhân đáp ứng cao có số lượng nang trưởng thành và tổng số noãn thu nhận được cao hơn đáng kể cũng như số lượng phôi được trữ đông cao hơn nhóm còn lại.
 
Bên cạnh đó trên tổng số 290 chu kỳ ghi nhận được 196 chu kỳ (67,6%) bệnh nhân mang thai lâm sàng và 175 chu kỳ (60,3%) có trẻ sinh sống sau sinh. Khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân về tỉ lệ trẻ sinh sống và tỉ lệ mang thai lâm sàng đều không có sự khác biệt đáng kể. Không có trường hợp quá kích buồng trứng trung bình hoặc nặng được ghi nhận ở cả hai nhóm. Thêm vào đó, ở những bệnh nhân mang thai lâm sàng có 175 chu kỳ (89,3%) có trẻ sinh sống và 21 chu kỳ (10,7%) sẩy thai.
 
Từ những kết quả trên nghiên cứu cho thấy ở cả hai nhóm bệnh nhân đều có tỉ lệ mang thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống cao hơn so với tỷ lệ thành công chung của trung tâm thực hiện đối với nhóm phụ nữ <35 tuổi trải qua chuyển phôi tươi. Quy trình kích thích buồng trứng bằng một phác đồ GnRH đối vận linh hoạt và phát đồ kết hợp kép mang lại kết quả tương đương ở cả nhóm bệnh nhân đáp ứng bình thường và đáp ứng cao trong các chu kỳ IVF. Đây cũng là bằng chứng cho thấy phác đồ kết hợp kép nên được nghiên cứu rộng rãi ở nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản hơn nữa nhằm giúp bệnh nhân tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị.
 
Tuy nhiên, nghiên cứu này vẫn còn nhiều hạn chế như nhóm tác giả không thực hiện đo nồng độ thường xuyên hormone estradiol và progesterone trong chu kỳ IVF tại thời điểm kích hoạt rụng trứng do đó không thể so sánh nồng độ hormone giữa các nhóm nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng nồng độ hormone có thể là một yếu tố gây nhiễu và có ảnh hưởng đến kết quả mang thai IVF trong các chu kỳ nên cần được xem xét. Ngoài ra, nghiên cứu này chỉ thực hiện ở nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi và số lượng chu kì điều trị còn hạn chế để có thêm những phân tích khác về liều lượng sử dụng hormone trong phác đồ kết hợp kép. Do đó, nhóm tác giả mong muốn sự mở rộng của nghiên cứu trên ở nhiều trung tâm khác giúp đưa ra kết luận khách quan hơn về phác đồ điều trị này.
 
Nguồn tham khảo: Rebecca K. Chung, M.D. Abigail C. Mancuso và cộng sự. Dual trigger protocol is an effective in vitro fertilization strategy in both normal and high responders without compromising pregnancy outcomes in fresh cycles. Fertil Steril Rep® Vol. 2, No. 3, September 2021

Từ khóa: Phác đồ khởi động trưởng thành noãn kép là chiến lược điều trị hiệu quả ở bệnh nhân đáp ứng bình thường và cao mà không ảnh hưởng đến kết quả mang thai trong các chu kỳ chuyển phôi tươi