CVPH. Huỳnh Trọng Kha – IVFMD Tân Bình

Hiện nay, suy buồng trứng sớm (Primary ovarian insufficiency - POI) xảy ra ngày càng phổ biến, ngay cả trên nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Nguyên nhân của suy buồng trứng sớm có thể từ việc điều trị ung thư, di chứng từ quá trình điều trị hóa trị, xạ trị hay cũng có thể do các điều kiện bất lợi từ cuộc sống. Điều này ảnh hưởng đến buồng trứng do buồng trứng rất nhạy với các chất độc tế bào như cyclophosphamide, busulfan, melphalan,… (thuộc nhóm alkyl hóa), từ đó ảnh hưởng đến khả năng phát triển nang noãn, suy giảm chức năng sinh sản.

Việc áp dụng qui trình IVF trong trường hợp bệnh nhân sau ung thư có nhiều hạn chế. Ví dụ như việc bắt đầu điều trị ung thư có thể bị trì hoãn, việc sử dụng hormone gonadotropin có thể làm trầm trọng hơn tình trạng ung thư đối với những bệnh nhân nhạy cảm estrogen. Đối với trường hợp bệnh nhân suy buồng trứng trước tuổi dậy thì hay điều trị ung thư thì đông lạnh mô buồng trứng được xem như giải pháp tối ưu hàng đầu vì phương pháp đông lạnh giúp bệnh nhân có con sau điều trị nhưng không bị hạn chế bởi vấn đề đạo đức hay ảnh hưởng của hormone (Oktay K. và cs., 2001). Đồng thời, ngoài hướng đến việc bảo tồn khả năng sinh sản, người ta còn hướng đến duy trì cả nội tiết tố cho người phụ nữ. Vì vậy, việc hướng đến đông lạnh và tái cấy ghép mô buồng trứng để giúp duy trì khả năng sinh sản, cũng như nội tiết do nang trứng tiết ra được xem như một trong những phương pháp đem lại nhiều lợi ích hứa hẹn cho tương lai. Bài viết này nhằm đề cập một số khía cạnh về bảo tồn khả năng sinh sản và duy trì nội tiết tố của những người phụ nữ vì một số lí do dẫn đến suy giảm chức năng sinh sản.

Có thể phân thành 3 nhóm chính:
-   Nhóm bệnh nhân được chỉ định điều trị ung thư: Hiện nay, ung thư là một trong những căn bệnh có số người mắc nhiều nhất. Theo khảo sát năm 2006 ở Hoa Kì, tỉ lệ người mắc ung thư ngày càng tăng, hơn 1,3 triệu ca mắc ung thư mới trong 1 năm (Jemal A và cs, 2006). Dựa vào các thành tựu về khoa học – kĩ thuật hiện đại, việc chữa trị ung thư hiện nay đang đạt được nhiều kết quả tích cực. Đối với ung thư buồng trứng, thế giới có khoảng 8% người mắc bệnh, tỉ lệ chữa khỏi vào khoảng 80% đối với những bệnh nhân dưới 40 tuổi và ở giai đoạn sớm (Milenkovic M., 2011). Tuy nhiên, di chứng từ quá trình điều trị hóa trị, xạ trị đã ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng sinh sản của người phụ nữ.

-   Các bệnh lý lành tính có thể ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng: lạc nội mạc tử cung, u lành buồng trứng phải phẫu thuật, bệnh tự miễn Lupus hệ thống, viêm cầu thận kháng steroid, thalassemia, hội chứng đứt gãy nhiễm sắc thể X, hoặc trước khi chuyển giới, ... (Francisca Martiez và cs., 2017).

-   Mong muốn duy trì nội tiết tố sau tuổi mãn kinh: trong quá trình phát triển của nang noãn, cơ thể sẽ tiết các hormone nội tiết quan trọng cho người phụ nữ, đặc biệt là estrogen. Tuy nhiên, phụ nữ ở độ tuổi sau mãn kinh, do buồng trứng còn lại số lượng ít khoảng 1000 nang noãn và các nang noãn này hầu như không hoạt động. Rối loạn nội tiết gây ra nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe và đời sống của người phụ nữ như tăng nguy cơ bệnh tim mạch, cao huyết áp, ... Vì vậy, người ta hướng tới bảo tồn mô buồng trứng trước tuổi mãn kinh.

Đông lạnh và tái cấy ghép mô buồng trứng đã được nghiên cứu gần 50 năm trước. Tuy nhiên, mất gần 30 năm các nhà nghiên cứu mới dần hoàn thiện quy trình và có kết quả khả quan như hiện nay (Kenny và cs, 2012). Trước đây, Glycerol (EG) là chất đầu tiên sử dụng trong đông lạnh, nhưng nó lại mang hiệu quả thấp đối với nhóm mô buồng trứng. Vì vậy, từ năm 1970 đến nay, các nhà khoa học đa số sử dụng DMSO hoặc kết hợp với Propanediol, Ethylene Glycol trong quy trình trữ rã (Kenny và cs, 2012).

Đối với quy trình đông lạnh mô buồng trứng, người ta chủ yếu sử dụng hai phương pháp thủy tinh hóa và đông lạnh chậm. Mặc dù đông lạnh chậm ra đời trước và mãi đến sau năm 2000 thì phương pháp thủy tinh hóa mới được áp dụng và báo cáo kết quả, nhưng hiệu quả, lợi ích của thủy tinh hóa đã dần được chứng minh. Điển hình trong các nghiên cứu của Noriko Kagawa và cs (2009), Kenny và cs (2012), Sandra Sanfolippo và cs (2015), kết quả cho thấy tỉ lệ tổn thương nang noãn của thủy tinh hóa thấp hơn đông lạnh chậm, cũng như tỉ lệ sống của thủy tinh hóa đã lên tới trên 82%. Bên cạnh đó, thuỷ tinh hóa với ưu điểm trang thiết bị đơn giản, tiết kiệm thời gian, chi phí thấp, kĩ thuật đơn giản. Đặc biệt, đối với khả năng sống của nang nguyên thủy có thể đạt trên 90% bằng phương pháp này (Sandra Sanfolippo và cs, 2015). Vì vậy, mặc dù ra đời sau, nhưng hiệu quả của nó đã dần được chứng minh và được nghiên cứu sâu.

 Thành công của Silber và cộng sự về việc cấy ghép mô buồng trứng từ chị em song sinh cùng trứng đã mở ra một kỉ nguyên mới về trữ mô buồng trứng (Pfeifer và cs, 2014). Đến năm 2004, Donnez và cs đã báo cáo về sự ra đời thành công của đứa trẻ đầu tiên từ trữ mô buồng trứng. Sau đó hàng loạt các thành công khác đã được công bố và tỉ lệ sống sau rã đông vào thời điểm đó dao động khoảng 30-70% (Qingquan Shi, 2017). Kể từ đó đến nay, đã có khoảng 100 đứa trẻ ra đời sau kỹ thuật này. Một phân tích gồm 60 trường hợp cấy ghép mô buồng trứng ở Bỉ, Đan Mạch và Tây Ban Nha cho thấy hơn 90% phụ nữ được cấy ghép có biểu hiện hoạt động của buồng trứng, trong khoảng thời gian trung vị là 4 tháng sau cấy ghép. 18% số phụ nữ này đã có thai, phần lớn là thai tự nhiên và có 12 ca sinh sống từ 6 phụ nữ (Richard và cs, 2017). Một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ có thai sau cấy ghép là 27,5 – 31% và tỷ lệ sinh sống là 22,5%. Có trường hợp được báo cáo đã mang thai 3 lần với mảnh cấy ghép hoạt động kéo dài đến 10 năm (Richard và cs, 2017). Cũng như trong báo cáo của Pacheco và cs (2017) tổng hợp 19 nghiên cứu hồi cứu từ năm 1999 đến 1/2016, có 10 nghiên cứu xác định tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ sinh cũng như tỷ lệ phục hồi nội tiết. Kết quả tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ sinh là 57.5% và 37.7%; tỷ lệ phục hồi nội tiết là 63.9%. Ngoài ra, nghiên cứu còn tổng hợp tuổi thọ trung bình của việc cấy ghép này là khoảng 26.9 tháng (khoảng từ 4-144 tháng). 
Bảng: Tổng kết các nghiên cứu về số liệu trẻ sinh sống đến 2016 (Pacheco và cs, 2017)
 

Ghi chú: OTT: số mảnh mô buồng trứng cấy ghép, PW và FUP: số bệnh nhân mong muốn mang thai và được theo dõi, LB: trẻ sinh sống, NE: không đủ điều kiện, OG: thai diễn tiến

Hiện nay, đông lạnh phôi, noãn đã có quy trình và được hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ chứng nhận là một thực nghiệm. Đối với trữ mô buồng trứng thì chưa được công nhận và  vẫn được coi là một thử nghiệm về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, các nghiên cứu ban đầu đã khẳng định hiệu quả và tính ứng dụng để đề xuất trữ mô buồng trứng thành một thực nghiệm lâm sàng (Pacheco và cs, 2017).

Với ý tưởng đầu tiên, đông lạnh toàn bộ buồng trứng nhằm giữ nguyên cấu trúc mạch máu, cũng như các yếu tố liên quan để thuận tiện trong việc hồi phục chức năng buồng trứng sau này. Tuy nhiên vì cấu trúc buồng trứng to, gồm nhiều loại tế bào với cấu trúc phúc tạp nên hiệu quả sống sau rã đông tương đối thấp. Do đó, sau này các nhà nghiên cứu hướng đến trữ vùng mô có tiềm năng và hiệu quả lớn nhất. Vì vậy, căn cứ theo cấu trúc giải phẫu mô buồng trứng, trên 90% là nang nguyên thủy được dự trữ ở vùng vỏ buồng trứng (van Wezel và Rodgers, 1996) nên vùng này được phân lập sử dụng với bề dày 1-2mm (von Wolff và cs, 2009). Điều này giúp phân lập được đa số nang trứng nhỏ, những nang trứng này có khả năng kháng lại tổn thương do đông lạnh vì kích thước nang nhỏ, sự trao đổi chất diễn ra thấp, các noãn bào được bao quanh bởi một số ít tế bào hạt (Smitz và Cortvrindt, 2002; Hovatta, 2005; von Wolff và cs, 2009).
 

 

Gần đây, phương pháp nuôi nang 3D đang phát triển, và mang lại những hiệu quả rất tốt cho sự phát triển của nang sau đông lạnh. Do đó, nó giúp rất nhiều trong việc tìm hiểu sâu hơn về chức năng của buồng trứng sau đông lạnh. Đồng thời, nuôi trưởng thành nang trứng với ưu điểm là hạn chế sự tái phát ung thư sau tái cấy ghép, khả năng áp dụng được trên cả bệnh nhân suy buồng trứng (POF) và bệnh nhân trước tuổi dậy thì cần bảo tồn khả năng sinh sản (Jeruss, 2009). Vì vậy, hiện nay càng dần có nhiều sự quan tâm cho hướng phát triển này. Bên cạnh đó, trong quá trình nuôi ta có thể thông qua việc đánh giá sản xuất 17β-estradiol (E2) và progesterone trong môi trường để tiên lượng sự tăng trưởng và khả năng tồn tại của nang thứ cấp (Isachenko và cs, 2012). Điển hình nghiên cứu thành công của nhóm tác giả Shuo Xiao và cs (2015), mô buồng trứng của 44 bệnh nhân sau quá trình đông lạnh và nuôi cấy trong hệ thống hydrogel alginate 0.5%. Kết quả bước đầu thu được là nồng độ hormone Progesterone và E2 tương đương với nang noãn in vivo, sau 10-15 ngày nuôi cấy, 32 nang bắt đầu xuất hiện hốc và đạt kích thước 400-500 µm. Đến 2018, nhóm tác giả Rios và cs đã thu nhận được phôi từ nang noãn nuôi cấy với tỉ lệ như sau: những nang noãn nguyên thủy đạt đến giai đoạn tiền IVM sau đó nuôi cấy tiếp tục để xuất hiện thể cực thứ 2 đạt 63%, tỉ lệ phôi 2 tế bào là 36%, phôi 4 tế bào là 7%.

Sự ra đời và dần hoàn thiện của kỹ thuật trữ mô buồng trứng đã giúp cho nhiều bệnh nhân suy buồng trứng sớm, bệnh nhân ung thư và nhiều trường hợp khác có cơ hội được làm mẹ sinh học với chính nang noãn của mình. Cho đến nay, đông lạnh mô buồng trứng mặc dù vẫn còn là một thử nghiệm nhưng có tỉ lệ khôi phục nội tiết cao. Vì vậy, trong tương lai gần nhất nó sẽ trở thành một thực nghiệm ứng dụng cao trên lâm sàng.  

1. Oktay K. (2001), "Ovarian tissue cryopreservation and transplantation: preliminary findings and implications for cancer patients", Hum Reprod Update. 7 (6), pp. 526-534.
2. Jemal A. et al. (2006), "Cancer statistics, 2006", CA Cancer J Clin. 56 (2), pp.106-130.
3. Milenkovic M. (2011), "Experimental studies on ovarian cryopreservation and
transplantation ", Sweden. University of Gothenburg.
4.Pacheco et al. (2017) Current Success and Efficiency of Autologous Ovarian Transplantation: A Meta-Analysis. Reprod Sci. 2017 Aug;24(8):1111-1120. doi: 10.1177/1933719117702251.
5. Qingquan Shi, Yidong Xie, Yan Wang & Shangwei Li (2017), Vitrification versus slow freezing for human ovarian tissue cryopreservation: a systematic review and meta-anlaysis, Scientific Reports volume 7, Article number: 8538.
6.  Kenny A. Rodriguez-Wallberg, Kutluk Oktay (2012), Recent advances in oocyte and ovarian tissue cryopreservation and transplantation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Jun; 26(3): 391–405.

7. Rios et al (2018), Retrievable hydrogels for ovarian follicle transplantation and oocyte collection. Biotechnol Bioeng. 2018 Aug;115(8):2075-2086. doi: 10.1002
8. Silber, S., Chapter 13 Human Ovarian Tissue Vitrification. Methods Mol Biol, 2017. 1568: p. 177-194.
9. Richard A. Anderson, W. Hamish B. Wallace, Evelyn E. Telfer (2017), Ovarian tissue cryopreservation for fertility preservation: clinical and research perspectives, Human Reproduction Open, Issue 1, hox001.
10. Pfeifer, Samantha & Goldberg, Jeffrey & Lobo, Roger & Pisarska, Margareta & Thomas, Michael & Widra, Eric & Sandlow, Jay & Licht, Mark & Rosen, Mitch & Vernon, Michael & Catherino, William & Davis, Owen & Dumesic, Daniel & Gracia, Clarisa & Odem, Randall & Thornton, Kim & Reindollar, Richard & Rebar, Robert & Barbera, Andrew. (2014). Ovarian tissue cryopreservation: a committee opinion. Fertility and Sterility. 101. 1237-1243. 10.1016/j.fertnstert.2014.02.052.