CVPH. Lê Thị Thu Thảo_ IVFMD Tân Bình

 
Sự thành công của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là kết quả của nhiều quá trình như: kích thích buồng trứng, chọc hút trứng, nuôi cấy phôi và chuyển phôi. Trong đó, chuyển phôi là giai đoạn cuối cùng nhưng có vai trò rất quan trọng, vì chỉ cần sai sót nhỏ trong vấn đề kỹ thuật của người chuyển phôi là có thể dẫn đến kết quả không mong muốn. Với các quy trình khác, rất nhiều cải tiến được đưa ra để nâng cao hiệu quả thành công như: cải thiện môi trường nuôi cấy, phương pháp trữ - rã, sinh thiết phôi hay việc lựa chọn phôi chuyển thông qua hình thái động học, biến dưỡng, proteomic; nhưng quy trình chuyển phôi có ít sự cải tiến nhất. Vì vậy, những điểm nào cần lưu ý trong kỹ thuật chuyển phôi? Bài viết đề cập về kỹ thuật chuyển phôi và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của chu kỳ TTTON khi chuyển phôi.

Đối với phía lâm sàng, các bác sĩ chuyển phôi có một số lưu ý nhằm tối ưu hóa kỹ thuật này như: lấy sạch dịch nhầy cổ tử cung, vị trí đặt phôi, tránh co thắt tử cung khi chuyển phôi (tránh để đầu catheter chạm đáy tử cung), thời gian phôi ở môi trường ngoài, ... Đối với labo phôi học cũng sẽ có những lưu ý quan trọng khác. Điều đầu tiên quan trọng nhất là việc đảm bảo chuyển đúng phôi của bệnh nhân dựa trên việc kiểm tra đối chiếu thường xuyên, nghiêm ngặt giữa các bác sĩ, nữ hộ sinh, chuyên viên phôi học. Bên cạnh đó là một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng khi chuyển phôi như: người thực hiện, thao tác, môi trường trong syringe, … (Schoolcraft và cs., 2001, Saravelos và Li., 2019).



Người thực hiện
Kỹ thuật chuyển phôi được coi là một biến số phụ thuộc vào người thực hiện. Nghiên cứu mới nhất của Cirillo và cộng sự về việc tìm hiểu tỷ lệ thai diễn tiến (OPR) có phụ thuộc vào người thực hiện thủ thuật và có thể cải thiện hiệu quả chuyển phôi không? Phân tích 19824 chu kỳ chuyển phôi tươi sau IVF/ICSI được thực hiện bởi 32 người thực hiện. Kết quả chỉ ra có sự khác biệt đáng kể về kết quả giữa những người thực hiện thủ thuật khác nhau. Tỷ lệ thành công của người có kết quả thấp nhất chỉ bằng 0,84 so với giá trị trung bình. Trong khi tỷ lệ này ở người tốt nhất là cao hơn giá trị trung bình 1,13 lần. Tại trung tâm này, những người thực hiện chuyển phôi đều phải thực hiện chuyển phôi có giám sát khoảng 30-50 lần trước khi thực hiện độc lập. Nghiên cứu đề xuất việc cần theo dõi phân tích liên tục để những người thực hiện thủ thuật có thể kiểm tra chuyên môn của họ theo thời gian và sửa chữa những lỗi thủ thuật kém trong chuyển phôi (Cirillo và cs., 2020).

Catheter chuyển phôi
Catheter trong chuyển phôi được sử dụng không gây tổn thương nội mạc tử cung và tử cung. Vì vậy yêu cầu catheter cần phải mềm, tuy nhiên loại này có khuyết điểm là khó đi qua cổ tử cung và đôi khi cần có một số dụng cụ khác hỗ trợ. Ngày nay, catheter sử dụng có 2 nòng, nòng ngoài cứng để tạo đường dẫn đến lỗ trong của cổ tử cung và nòng trong mềm để chứa phôi đưa vào buồng tử cung. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng việc sử dụng catheter mềm cho tỷ lệ thai cao hơn so với việc sử dụng catheter cứng (McDonald và cs., 2002; Van và cs., 2002). Năm 2017, ASRM cũng khuyến cáo nên sử dụng catheter mềm trong chuyển phôi (ASRM, 2017).

Loại syringe khi chuyển phôi
Syringe được sử dụng với catheter chuyển phôi cần được kiểm tra kỹ trước khi sử dụng để tránh ảnh hưởng đến phôi bên trong khi load. Trong catheter chuyển phôi, phôi sẽ bị tác động bởi sự gia tăng áp lực đột ngột khi tiến hành bơm syringe để đẩy phôi ra khỏi catheter. Ở chuột, sự gia tăng áp lực đột ngột này có thể gây ra quá trình apoptosis. Tuy nhiên những ảnh hưởng của quá trình tăng áp lực đột ngột đến phôi người vẫn đang được tìm hiểu. Năm 2019, khi so sánh 2 loại syringe trong chuyển phôi chuột để kiểm tra ảnh hưởng của áp lực khi chuyển phôi bằng cách giảm kích thước của syringe (1ml với 0,2ml), Pham và cộng sự đã cho kết quả đáng lưu ý. Tỉ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến cao hơn đáng kể ở nhóm sử dụng syringe 0,2ml. Tuy nhiên, tỉ lệ sẩy thai không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Thực tế khi chuyển phôi, phôi sẽ di chuyển từ nơi áp lực cao đến áp lực thấp. Trong IVF, sự chênh lệch về áp lực khi chuyển phôi là do thao tác với syringe. Với tốc độ bơm giống nhau, thể tích syringe càng lớn thì áp lực bơm càng mạnh. Áp lực càng mạnh dẫn đến phôi bị stress. Hậu quả của stress phôi được phản ánh bởi tỉ lệ làm tổ và tỉ lệ thai diễn tiến. Vì vậy việc giảm thể tích syringe khi chuyển phôi có thể có ảnh hưởng tốt hơn đến kết quả IVF (Pham và cs., 2019).

Thể tích môi trường trong syringe
Thể tích môi trường load phôi trong catheter cũng được suy đoán có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Một số tác giả cho rằng thể tích môi trường lớn có thể dẫn đến việc trục xuất phôi ra khỏi tử cung, lượng môi trường thấp có thể dẫn đến làm tổ thất bại, nhưng một số nghiên cứu cho rằng thể tích lớn có thể giúp ích cho việc làm tổ. Mặc dù chưa có sự đồng thuận về thể tích môi trường được sử dụng nhưng phần lớn các nghiên cứu sử dụng môi trường nuôi cấy trong khoảng 20-30μl. Sigalos và cộng sự đã khảo sát thể tích môi tường load phôi 2 nhóm là 20-25 μl và 40-45 μl. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ lâm sàng, tỉ lệ làm tổ và tỷ lệ thai diễn tiến giữa 2 nhóm thể tích. Như vậy, thể tích môi trường load trong catheter để chuyển phôi không ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng của chu kì chuyển phôi (Sigalos và cs., 2018).

Thời gian chuyển phôi
Thời gian cho quá trình chuyển phôi cũng liên quan đến sự thành công khi điều trị, tuy nhiên nghiên cứu về vấn đề này vẫn chưa được phổ biến. Nghiên cứu của Matorras và cộng sự (2004) cho rằng khoảng thời gian giữa việc load phôi vào catheter đến lúc đưa phôi vào tử cung có ảnh hưởng đến kết quả IVF. Khi khoảng thời gian này lớn hơn 120 giây, tỷ lệ có thai giảm từ 31,6% xuống còn 19,1% và tỷ lệ thai lâm sàng giảm từ 15,9% còn 9,4%. Việc kéo dài thời gian có thể do việc chuyển phôi khó gây ra, nên cân nhắc thời điểm load phôi vào catheter cho phù hợp. Nhìn chung thì khoảng thời gian giữa việc load và đưa phôi vào trong tử cung nên diễn ra nhanh chóng để hạn chế phôi ở môi trường bên ngoài.

Chuyển phôi khó hay dễ
Chuyển phôi khó hay dễ cũng là yếu tố được quan tâm. Chuyển phôi dễ được định nghĩa là chuyển phôi thông suốt hoặc sử dụng nòng ngoài của catheter. Việc chuyển phôi khó được định nghĩa là khi quá trình này yêu cầu sử dụng một catheter uốn cong được là Wallace Mallizable Stylet (Smiths Medical International Ltd., UK) mà không có hoặc có sử dụng thêm dụng cụ hỗ trợ như kẹp phẫu thuật. Một số nghiên cứu cho thấy, chuyển phôi dễ và trung bình cho tỷ lệ mang thai gấp 1,7 lần so với chuyển phôi khó. Tỉ lệ có thai lâm sàng ở 50% trường hợp không có máu trên catheter. Máu và nhầy theo tỉ lệ 1,9:1,8 làm tăng khả năng chuyển phôi thất bại. Vậy các ca chuyển phôi thành công thường dễ, không có máu và nhầy. Bên cạnh đó, cần phải giúp phôi ít stress nhất (Schoolcraft, 2016). Theo Phillip và cộng sự (2015) sự hiện diện của máu trong catheter chuyển phôi không ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ thai lâm sàng khi chuyển phôi. Tuy nhiên, phụ nữ bị đau khi chuyển phôi có tỷ lệ thai lâm sàng thấp hơn so với người không bị đau (Saravelos và cs., 2016). Gần đây nhất, năm 2019 tác giả Alvarez cho rằng tỷ lệ trẻ sinh sống (LBR) thấp hơn đáng kể trong các quy trình chuyển phôi khó so với các quy trình dễ (40,5% so với 54,5%, p = 0,026) nhưng sự khác biệt không còn sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu. Việc sử dụng nòng ngoài catheter không ảnh hưởng đến LBR (Alvarez va cs., 2019).

Kết luận
Như vậy, chuyển phôi là một giai đoạn quan trọng trong quá trình điều trị TTTON. Nhiều yếu tố trong quá trình chuyển phôi có thể ảnh hưởng đến kết quả. Việc thực hiện các thao tác chuyển phôi đúng kỹ thuật sẽ góp phần tăng tỷ lệ thành công trong ART.
  
Tài liệu tham khảo chính
1.      Alvarez, M., Martínez, F., Bourroul, F. M., Polyzos, N. P., Solé, M., Parriego, M., Barri, Pedro, N. Coroleu, B. Effect of embryo transfer difficulty on live birth rates studied in vitrified–warmed euploid blastocyst transfers. Reproductive BioMedicine Online. 2019.
2.      ASRM. The embryo transfer: a guideline. Fertility and Sterility. 2017; 107(4), 882–896.
3.      Cirillo, F., Patrizio, P., Baccini, M., Morenghi, E., Ronchetti, C., Cafaro, L., Zannoni, E Baggiani, A. The human factor: does the operator performing the embryo transfer significantly impact the cycle outcome? Human Reproduction. 2020; 35(2), 275–282.
4.      Pham, V., Dunn, R., Chauhan, S., Schenk, L., Mangal, R., Kovanci, E., Grunert, George M, A Wun, W. Reducing size of transfer syringe is beneficial for IVF pregnancy outcomes. Fertility and Sterility. 2019;112(3):148.
5.      Saravelos, S. H., & Li, T. C. Embryo transfer techniques. Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2019; 59: 77–88.
6.      Saravelos, S. H., Wong, A. W., Kong, G. W., Huang, J., Klitzman, R., & Li, T. C. Pain during embryo transfer is independently associated with clinical pregnancy in fresh/frozen assisted reproductive technology cycles. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016; 42(6): 684–693.
7.      Schoolcraft, W. B, Huang, J., Klitzman, R. Importance of embryo transfer technique in maximizing assisted reproductive outcomes. Fertility and Sterility. 2016; 105(4): 855–860.
8.      Schoolcraft, W. B., Surrey, E. S., & Gardner, D. K. Embryo transfer: Techniques and variables affecting success. Fertility and Sterility. 2001; 76(5): 863–870.
9.       Sigalos, G. A., Michalopoulos, Y., Kastoras, A. G., Triantafyllidou, O., & Vlahos, N. F. Low versus high volume of culture medium during embryo transfer: a randomized clinical trial. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2018; 35(4): 693–699.