CVPH. Lê Thị Thu Thảo_ IVFMD Tân Bình

 
IVF cổ điển (conventional IVF- cIVF) là quá trình kết hợp giữa tinh trùng (giao tử đực) với noãn (giao tử cái) để tạo thành hợp tử, được thực hiện bên ngoài cơ thể mẹ trong phòng thí nghiệm có đủ các điều kiện thích hợp: nhiệt độ, độ ẩm, pH, yếu tố dinh dưỡng... Một quy trình cIVF gồm nhiều bước khác nhau và mỗi bước đều đóng vai trò quan trọng nhằm đảm bảo sự hình thành và phát triển phôi tốt; trong đó gồm 4 bước cơ bản: thu nhận và chuẩn bị tinh trùng, thu nhận và chuẩn bị noãn, thụ tinh, đánh giá và lựa chọn phôi. Trong đó, sự thành công của IVF cổ điển phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau và lựa chọn cIVF hay ICSI đang là mối quan tâm của nhiều đối tượng, đặc biệt là bệnh nhân và bác sĩ điều trị hiếm muộn.



1.      Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của IVF cổ điển
a)      Hình thái noãn
Ảnh hưởng của chất lượng noãn trưởng thành lên sự thành công của IVF/ ICSI đang được nhiều nhà khoa học quan tâm. Chất lượng noãn bình thường với hình thái học đặc trưng như tế bào chất mịn, khoảng không quanh noãn (PVS) hẹp và màng zona pellucida (ZP) trong suốt. Hình thái học của noãn bất thường như: thể cực phân mảnh, PVS rộng, hình dạng bất thường, tế bào chất không đồng nhất, nhiều không bào… Kết quả nghiên cứu của Ming và cộng sự (2015) cho thấy noãn thụ tinh ở nhóm IVF với tỷ lệ noãn có thể cực phân mảnh khoảng 10,9%, tổ hợp bất thường khoảng 21%; trong khi đó ở noãn IVF không thụ tinh có tỷ lệ noãn bất thường chiếm 48,5%. Trong các chu kỳ ICSI thì tỷ lệ noãn bất thường thụ tinh dạng tổ hợp khoảng 15,4%, noãn không thụ tinh 31,8%. Trong các trường hợp không có chỉ định ICSI, IVF cho tỷ lệ thụ tinh cao hơn ICSI mặc dù chất lượng phôi không khác biệt giữa 2 nhóm [1].

b)     Chất lượng tinh trùng
Để quy trình IVF mang lại hiệu quả, chất lượng tinh trùng cần được lưu ý. Tinh trùng được lựa chọn trong IVF cần có độ di động và mật độ thích hợp, đủ điều kiện thụ tinh với noãn. Khi số lượng tinh trùng quá nhiều sẽ gây cơ chế đa thụ tinh in vitro, đồng thời sinh ra các gốc tự do gây ảnh hưởng đến sự phát triển phôi giai đoạn sớm. Với các trường hợp nam giới chất lượng tinh trùng kém thì phương pháp này không còn hiệu quả.

Nghiên cứu của Saad và cộng sự (2018) so sánh liệu chất lượng tinh trùng có ảnh hưởng đến kết quả IVF hay không. Kết quả đưa ra rằng, các chỉ số tinh trùng trước khi lọc rửa không có mối quan hệ với tỷ lệ thụ tinh trong IVF và ICSI. Ngược lại, chỉ số tinh trùng sau lọc rửa như thể tích, nồng độ, độ di động và tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa có mối quan hệ với tỷ lệ thụ tinh trong nhóm IVF (p<=0,05). Với nhóm ICSI không có sự khác biệt. Nghiên cứu cho kết quả nếu tổng số tinh trùng di động khoảng 25 triệu tinh trùng thì cho tỷ lệ thụ tinh đạt 70% với IVF cổ điển [2].

Một nghiên cứu khác của Van Voorhis và cộng sự đã kiểm tra mối tương quan giữa tổng số tinh trùng di động và hiệu quả mang thai qua IUI hoặc IVF. Tác giả kết luận rằng tổng số tinh trùng di động trung bình từ 10 triệu có thể là giá trị ngưỡng cho quyết định điều trị bệnh nhân bằng IUI hay IVF/ICSI [3]. Verheyen và cộng sự sử dụng giới hạn cho tổng số tinh trùng di động là 0,5 triệu tinh trùng thì nghiên cứu cho tỷ lệ thụ tinh IVF tương ứng là 1,9% và ICSI là 4,6%[4]. Tương tự, Johann cũng cho rằng tổng số tinh trùng di động cũng là yếu tố dự báo về sự thất bại thụ tinh hoàn toàn. Nghiên cứu chứng minh rằng tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa <1,1 triệu tinh trùng có thể dẫn đến thất bại thụ tinh hoàn toàn trong IVF lớn hơn 25%[5].

c)      Độ tuổi
Nhiều nghiên cứu tìm ra mối liên hệ giữa độ tuổi với sự thành công của IVF. Đối với nữ, độ tuổi từ 35 tuổi trở đi cho tỷ lệ thai thấp hơn so với những người nhỏ hơn 35 tuổi. Yan JunHao và cộng sự (2012) đã nghiên cứu về sự ảnh hưởng của độ tuổi lên khả năng thành công của IVF với 4 nhóm tuổi: 21-30, 31-35, 36-40, và > 40 tuổi. Kết quả cho thấy khi độ tuổi càng cao thì tỷ lệ thai lâm sàng giảm và sẩy thai càng tăng [6]. Một nghiên cứu khác của Hong-zi Du và cộng sự cũng chia bệnh nhân làm 3 nhóm: <30 tuổi, 31-34 tuổi và > 35 tuổi. Kết quả cho thấy việc thu nhận số phôi tốt tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân < 30 tuổi. Đối với các trường hợp có thai tự nhiên, cơ hội có thai cũng bị suy giảm khi phụ nữ sau 35 tuổi. Nguyên nhân có thể do ở phụ nữ lớn tuổi, dự trữ buồng trứng giảm, số lượng và chất lượng của noãn giảm dần, chính vì vậy việc đáp ứng với các hormone gonadotropin bị giảm đáng kể [7][8].

d)     Số lượng noãn
Tăng số lượng noãn có liên quan đến tăng cơ hội mang thai hơn trong IVF [20]. Nghiên cứu của Sunkara và cộng sự (2011) cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa số lượng noãn và tỷ lệ trẻ sinh sống. Kết quả cho thấy số noãn chọc hút từ 15 noãn trở lên cho cơ hội tạo ra trẻ sinh sống cao hơn [9]. Nghiên cứu gần nhất của Ji và cộng sự (2013) cũng đưa ra mối tương quan giữa số lượng noãn và tỷ lệ trẻ sinh sống ở các chu kỳ IVF. Nghiên cứu cho kết quả ở các chu kỳ chuyển phôi tươi, số lượng noãn 6-10 và 11-15 cho tỷ lệ trẻ sinh sống cao hơn ở các nhóm với số lượng noãn từ 0-5 và từ 6-10; với các chu kỳ với số noãn >15 noãn thì số phôi được đông lạnh và chuyển sau đó chưa được đánh giá cụ thể. Ngoài ra, không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sẩy thai ở các nhóm [10].

e)      Thời gian tinh trùng tiếp xúc với noãn
Thời gian cấy tinh trùng với noãn vô cùng quan trọng vì nó giúp quá trình thụ tinh diễn ra thành công, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng này. Nếu thời gian đồng nuôi cấy dài (20-22 giờ) sẽ làm tăng các gốc tự do do tinh trùng tiết ra, màng trong suốt noãn dày hơn và từ đó làm giảm chất lượng phôi, tỷ lệ làm tổ [11]. Theo nghiên cứu của Zhang và cộng sự (2013), thời gian tối ưu nhất để tinh trùng tiếp xúc với noãn là từ 1-6 giờ; thời gian này giúp tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng, thai diễn tiến cao hơn so với những khoảng thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn khác [12].

2.      Thất bại thụ tinh hoàn toàn
Thất bại thụ tinh hoàn toàn trong cIVF chiếm khoảng 10-25%, nguyên nhân từ khuyếm khuyết về tinh trùng, noãn hoặc do sự tương tác giữa tinh trùng và noãn. Đối với các trường hợp này nên rescue ICSI. rICSI có hiệu quả đối với nhóm có tỷ lệ thất bại thụ tinh 0% và 25% [13][14].

3.      IVF cổ điển hay ICSI
Theo một số nghiên cứu, không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả lâm sàng giữa hai kỹ thuật IVF và ICSI. Nghiên cứu của Samer Tannus và cộng sự (2016) chứng minh IVF và ICSI cho tỷ lệ thụ tinh, thai lâm sàng, trẻ sinh sống tương đương nhau ở phụ nữ lớn tuổi, trường hợp vô sinh không do nam giới; nhưng tỷ lệ hình thành hợp tử và tỷ lệ phôi nang cao hơn ở nhóm IVF [15]. Tương tự vậy, đối với nhóm phụ nữ lớn tuổi có ít hơn 5 noãn bào và không có yếu tố vô sinh từ nam thì IVF cổ điển cũng là phương pháp ưu thế hơn [16].

Liên quan đến chất lượng tinh trùng, nghiên cứu thực hiện trên đối tượng bệnh nhân nam có hình thái tinh trùng dị dạng ở mức độ nhẹ đến trung bình, kết quả cho thấy tỷ lệ thụ tinh và phôi ngày 3 không khác biệt giữa hai nhóm IVF và ICSI; tuy nhiên tỷ lệ phôi ngày 5 ở nhóm ICSI thấp hơn IVF (43,7% so với 55,0%, p = 0,032), đồng thời số lượng phôi tốt ngày 5 cũng thấp hơn (19,8% so với 29,2%, p = 0,037). Như vậy nếu hình thái tinh trùng không bị bất thường nghiêm trọng và các chỉ số khác bình thường thì sử dụng IVF cổ điển cho kết quả tốt hơn ICSI [17].

Ngày nay, việc sử dụng tỷ lệ thụ tinh hay thất bại thụ tinh để quyết định IVF hay ICSI vẫn là lựa chọn khó và không rõ ràng, vì kết quả còn phụ thuộc vào việc chuyển phôi tươi hay phôi trữ. Một số tác giả ủng hộ việc sử dụng ICSI trước khi thất bại IVF xảy ra, hoặc số lượng chất lượng tinh trùng không phù hợp với đáp ứng IVF. Tuy nhiên đối với những trường hợp tinh trùng bình thường thì việc lựa chọn hai phương pháp này cũng không dễ dàng. Tóm lại, IVF cổ điển nên áp dụng trên các nhóm đối tượng không có yếu tố từ vô sinh nam và việc áp dụng IVF có thể giúp tiết kiệm một phần chi phí cho các bệnh nhân điều trị hiếm muộn.
 
Tài liệu tham khảo
[1]      L. Ming, C. Yuan, Z. Ping, L. Ping, and Q. Jie, “Conventional in vitro fertilization maybe yields more available embryos than intracytoplasmic sperm injection for patients with no indications for ICSI,” Int. J. Clin. Exp. Med., vol. 8, no. 11, pp. 21593–21598, 2015.
[2]      S. Nm, K. Krishnamoorthy, J. Kwal, N. Brackett, and G. Attia, “The use of semen parameters to decide between conventional in vitro fertilization ( IVF ) and IVF combined with intracytoplasmic sperm injection ( ICSI ).,” vol. 2, no. 1, 2018.
[3]      B. J. Van Voorhis, M. Barnett, A. E. T. Sparks, C. H. Syrop, G. Rosenthal, and J. Dawson, “Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization,” Fertil. Steril., vol. 75, no. 4, pp. 661–668, 2001.
[4]      G. Verheyen, H. Tournaye, C. Staessen,  a De Vos, M. Vandervorst, and  a Van Steirteghem, “Controlled comparison of conventional in-vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection in patients with asthenozoospermia.,” Hum. Reprod., vol. 14, no. 9, pp. 2313–9, 1999.
[5]      J. P. T. Rhemrev, J. W. Lens, J. McDonnell, J. Schoemaker, and J. P. W. Vermeiden, “The postwash total progressively motile sperm cell count is a reliable predictor of total fertilization failure during in vitro fertilization treatment,” in Fertility and Sterility, 2001.
[6]      J. Yan, K. Wu, R. Tang, L. Ding, and Z.-J. Chen, “Effect of maternal age on the outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET),” Sci. China Life Sci., vol. 55, no. 8, pp. 694–698, 2012.
[7]      D. T. Baird et al., “Fertility and ageing,” Human Reproduction Update, vol. 11, no. 3. pp. 261–276, 2005.
[8]      U. Ulug, I. Ben-Shlomo, E. Turan, H. F. Erden, M. Ali Akman, and M. Bahceci, “Conception rates following assisted reproduction in poor responder patients: A retrospective study in 300 consecutive cycles,” Reprod. Biomed. Online, vol. 6, no. 4, pp. 439–443, 2003.
[9]      S. K. Sunkara, V. Rittenberg, N. Raine-Fenning, S. Bhattacharya, J. Zamora, and A. Coomarasamy, “Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment: An analysis of 400 135 treatment cycles,” Hum. Reprod., vol. 26, no. 7, pp. 1768–1774, 2011.
[10]    J. Ji, Y. Liu, X. H. Tong, L. Luo, J. Ma, and Z. Chen, “The optimum number of oocytes in IVF treatment: An analysis of 2455 cycles in China,” Hum. Reprod., vol. 28, no. 10, pp. 2728–2734, 2013.
[11]    V. Barraud-Lange et al., “Short gamete co-incubation during in vitro fertilization decreases the fertilization rate and does not improve embryo quality: A prospective auto controlled study,” J. Assist. Reprod. Genet., vol. 25, no. 7, pp. 305–310, 2008.
[12]    X. D. Zhang et al., “Time of insemination culture and outcomes of in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis.,” Hum. Reprod. Update, vol. 19, no. 6, pp. 685–695, 2013.
[13]    S. Cao, X. Wu, C. Zhao, L. Zhou, J. Zhang, and X. Ling, “Determining the need for rescue intracytoplasmic sperm injection in partial fertilisation failure during a conventional IVF cycle,” Andrologia, 2016.
[14]    N. Singh, N. Malhotra, U. Shende, and A. Tiwari, “Successful live birth after rescue ICSI following failed fertilization.,” Journal of human reproductive sciences, vol. 6, no. 1. India, pp. 77–78, Jan-2013.
[15]    S. Tannus, W. Y. Son, A. Gilman, G. Younes, T. Shavit, and M. H. Dahan, “The role of intracytoplasmic sperm injection in non-male factor infertility in advanced maternal age,” Hum. Reprod., 2017.
[16]    H. Liu et al., “Conventional in vitro fertilization (IVF) or intracytoplasmic sperm injection (ICSI): which is preferred for advanced age patients with five or fewer oocytes retrieved?,” Arch. Gynecol. Obstet., vol. 297, no. 5, pp. 1301–1306, 2018.
[17]    M. Stimpfel, N. Jancar, E. Vrtacnik-Bokal, and I. Virant-Klun, “Conventional IVF improves blastocyst rate and quality compared to ICSI when used in patients with mild or moderate teratozoospermia,” Syst. Biol. Reprod. Med., vol. 00, no. 00, pp. 1–7, 2019.