Trong một nghiên cứu mang tính then chốt, tác giả Liggins và Howie đã chứng tỏ rằng một đợt điều trị corticosteroid trước sinh cho phụ nữ có nguy cơ sinh non (preterm delivery, PTD) giúp giảm tỷ lệ mắc mới và mức độ nghiêm trọng của hội chứng suy hô hấp (respiratory distress syndrome, RDS), cũng như giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Có hơn hai mươi nghiên cứu thiết kế ngẫu nhiên đã ủng hộ vấn đề này, các nghiên cứu tiếp theo cũng giúp chỉ ra rằng liệu pháp corticosteroid trước sinh cải thiện sự ổn định tuần hoàn ở trẻ sơ sinh non tháng, giảm nguy cơ xuất huyết não thất (intraventricular hemorrhage, IVH) và viêm ruột hoại tử so với nhóm trẻ sinh non có mẹ không được điều trị corticosteroid.

Cơ chế tác dụng: corticosteroid giúp kích thích sự biểu hiện các gen có vai trò trong sự phát triển, cùng với các chức năng sinh lý, sẽ dẫn đến sự trưởng thành phổi và một số mô khác. Ở phổi, steroid giúp thúc đẩy sự phát triển của tế bào nhóm 1 và nhóm 2, dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và sinh hóa, tăng sản xuất surfactant, giúp cải thiện cơ học của phổi bao gồm cả tăng thể tích, độ đàn hồi và khả năng trao đổi khí. Các vai trò khác của corticoid bao gồm tác động vào thụ thể beta ở phổi, qua đó giúp giải phóng surfactant và tăng hấp thu dịch phổi; giúp cảm ứng các men chống oxy hóa ở phổi bào thai; đồng thời tăng sự biểu hiện các gen mã hóa cho  kênh Na+ lớp biểu mô, vốn đóng vai trò quan trọng  trongsự hấp thu dịch phổi sau sinh. Tuy nhiên, để những thay đổi này có thể xảy ra, phổi cần đạt đến một giai đoạn phát triển nhất định để có thể đáp ứng về mặt sinh học với corticosteroid.

Lý do để lặp lại liều corticoid dựa trên quan sát thấy rằng các kích thích làm tăng sản xuất surfactant về mặt sinh hóa có thể bị đảo ngược trong mô hình tế bào thí nghiệm (VD, nồng độ mRNA mã hóa cho surfactant  sụt giảm đến mức bằng với nhóm chứng sau khi ngừng cortisol). Tuy nhiên, các lợi điểm khác, chẳng hạn như giúp trưởng thành bộ khung tế bào, vẫn tồn tại sau khi ngưng steroid.
Chọn lựa thuốc và liều khởi đầu: betamethasone và dexamethasone là 2 thuốc được chấp nhận sử dụng như liệu pháp corticosteroid trước sinh. Betamethasone được ưu tiên vì số lần tiêm ít hơn trong khi hiệu quả không có sự khác biệt. Một liệu trình điều trị bao gồm:

• Betamethasone 2 liều 12 mg tiêm bắp cách nhau 24 giờ HOẶC
• Dexamethasone 4 liều 6 mg tiêm bắp cách nhau 12 giờ.

Hai steroid này được ưu tiên hơn các steroid khác bởi vì chúng ít bị chuyển hóa bởi men 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase nhóm 2 của nhau thai. Ở liều trên, 75% -  80% các thụ thể corticosteroid có sẵn được sử dụng, kích thích gần như tối đa đáp ứng qua trung gian thụ thể corticosteroid tại các mô đích của thai. Vẫn chưa đủ  bằng chứng thuyết phục rằng cân nặng của mẹ có ảnh hưởng đến lợi ích của trị liệu corticosteroid trước sinh, cũng như không có bằng chứng ủng hộ việc tăng liều steroid ở trường hợp đa thai.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

• Liệu pháp corticosteroid trước sinh dẫn đến cải thiện chức năng phổi sơ sinh bằng cách thúc đẩy sự trưởng thành về mặt cấu trúc của phổi đồng thời làm tăng các men ở phổi có liên quan đến chức năng hô hấp.
• Liệu pháp corticosteroid trước sinh giúp giảm tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp, xuất huyết trong não thất, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết, và tử vong sơ sinh khoảng 50%. Những hiệu quả này không chịu tác động của giới tính hay chủng tộc; hiệu quả trong đa thai chưa rõ ràng do thiếu các dữ liệu có chất lượng cao.
• Corticosteroids trước sinh nên được dùng cho thai phụ có tuổi thai từ 23 tuần đến 33 tuần 6 ngày và  có nguy cơ sinh non trong vòng bảy ngày tiếp theo (Chứng cứ 1A). Trong thực tế lâm sàng, việc quyết định liệu trình corticosteroids trước sinh đầu tiên có thể giới hạn cho những sản phụ bị vỡ ối hoặc đang điều trị thuốc giảm co cho một cuộc sinh non  chủ động; hoặc cho những sản phụ được tiên đoán sẽ sinh trong 7 ngày tới, nguyên nhân có thể từ  mẹ hoặc con. Một đợt sử dụng corticosteroids trước sinh bao gồm betamethasone 12 mg tiêm bắp mỗi 24 giờ x hai liều hoặc 6 mg dexamethasone tiêm bắp cách nhau 12 giờ x 4 liều. Betamethasone được ưu tiên lựa chọn hơn dexamethasone. Dữ liệu quan sát cho thấy lợi ích cho trẻ sơ sinh bắt đầu tích lũy trong vòng vài giờ sau khi dùng corticosteroid. Hiệu quả điều trị tối đa thường diễn ra trong thời gian 2 đến 7 ngày sau liều đầu corticosteroid. Hiệu quả không đạt mức đầy đủ trong vòng 24 giờ sau sử dụng, và dường như giảm sau 7 ngày.
• Tuần thai 23 được xem là  giới hạn dưới của việc sử dụng corticosteroid trước sinh vì chỉ có một vài phế nang nguyên thủy có mặt dưới tuổi thai này. Corticosteroid chỉ được cho sớm hơn ở tuần thai 22 nếu công tác hồi sức sơ sinh tích cực được lên kế hoạch và tư vấn kĩ lưỡng.
• Trong thực hành sản khoa hiện nay tại Hoa Kỳ, ngày càng nhiều thai phụ từ 34 tuần đến 38 tuần 6 ngày được sinh theo chỉ định sản khoa mà không chọc ối để kiểm tra trưởng thành phổi. Điều này xuất phát từ quan ngại rằng việc sử dụng corticosteroid sau 34 tuần không đem lại nhiều lợi ích như mong đợi, nhưng lại đặt họ vào rủi ro đối mặt với những bất lợi trong điều trị steroid, đặc biệt là các tác dụng phụ trên quá trình phát triển thần kinh của trẻ.
• Đối với thai phụ được lên lịch mổ lấy thai trong khoảng 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày, corticosteroids trước sinh được một số tác giả khuyến cáo sử dụng (chứng cứ 2C). Một số bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân có thể chọn không sử dụng steroid sau 34 tuần thai, do không chắc chắn trong sự cân bằng giữa lợi ích và rủi ro đối với thai nhi ≥34 tuần. Các gia đình nên được tư vấn về các lợi ích và rủi ro có thể.
• Đối với sản phụ mang thai ở độ tuổi 34  tuần đến 36 tuần 6 ngày đã nhận một đợt corticosteroid trước sinh, hoặc nếu dự kiến sinh ngả âm đạo, hoặc khả năng chuyển dạ trong 7 ngày tiếp theo không chắc chắn, một số tác giả khuyến cáo không cần nhắc lại thêm một đợt corticosteroid (chứng cứ 2C). Lặp lại liều steroid chưa được nghiên cứu ở tuổi thai ≥ 34 tuần, cơn khó thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh ít gặp ở các trường hợp chuyển dạ và sinh ngả âm đạo ở tuổi thai này, và hầu hết phụ nữ bị dọa sinh non lại không sinh non.
• Các sản phụ được mổ lấy thai theo chương trình lúc ≥37 tuần cũng không được khuyến cáo sử dụng corticosteroid (chứng cứ 2C). Nguy cơ chung mắc các vấn đề hô hấp sơ sinh ở tuổi thai này thấp và bệnh hiếm khi nghiêm trọng. Các gia đình nên được thông báo về các lợi ích và rủi ro tiềm tàng.
• Hiện chưa có đủ dữ liệu với độ tin cậy cao về số liệu trình  corticosteroid trước sinh có thể dùng, khoảng cách về thời gian giữa các liệu trình, liều tối ưu trong trường hợp lặp lại một liều trình khác, hoặc phân nhánh đầy đủ cho liệu trình đơn liều trong tiếp cận điều trị. Từ những nguy cơ tiềm tàng trong việc lặp lại liệu trình corticosteroid trước sinh:
  • Một số tác giả đề nghị lặp lại một liệu trình đơn mang tính “cứu hộ” chỉ khi sản phụ được đánh giá lâm sàng và kết luận có khả năng cao sẽ sinh trong bảy ngày kế tiếp, đồng thời đã hơn hai tuần tính từ liệu trình corticosteroid trước sinh đầu tiên, và tuổi thai ở thời điểm điều trị liệu trình đầu tiên ≤ 28 tuần (chứng cứ 2C).
  • Liều betamethasone sử dụng cho liệu trình đơn “cứu hộ” là 12 mg. Liều đơn dường như có hiệu quả đồng thời giảm thiểu các biến chứng liên quan đến sử dụng steroid. Tuy nhiên, một liệu trình “cứu hộ” hai liều cũng có thể sử dụng. Không nên lặp lại nhiều hơn một lần trong một thai kỳ. Sản phụ nên được thông tin đầy đủ về các tác dụng phụ của việc điều trị.

BS. Nguyễn Thị Hà - Đơn nguyên sơ sinh – BV Mỹ Đức

Từ khóa: