BS. Vũ Nhật Khang và cộng sự

⁽¹⁾ IVFAS, Bệnh viện An Sinh

⁽²⁾ IVF Mekong, Bệnh viện Phương Châu

TÓM TẮT

Mục đích

Đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị các trường hợp ẩn tinh tại IVFAS, Bệnh viện An Sinh.

Đối tượng

Các trường hợp ẩn tinh điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) tại IVFAS, Bệnh viện An Sinh trong thời gian nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu, báo cáo loạt ca.

Kết quả

Số trường hợp tinh dịch ngày chọc hút có đủ tinh trùng để thực hiện ICSI là 33,3% (23/69). Trong 46 trường hợp tinh dịch không đủ tinh trùng, 27 trường hợp có trữ lạnh tinh trùng trước đó, đều có đủ tinh trùng để ICSI, không cần thực hiện TESE. Có 19 trường hợp phải TESE do không có trữ lạnh tinh trùng trước đó, 17 trường hợp TESE có tinh trùng và 2 trường hợp phải xin tinh trùng. Tỉ lệ thai lâm sàng cho các trường hợp sử dụng tinh trùng tinh dịch, tinh trùng trữ lạnh và tinh trùng TESE lần lượt là 30,4%, 33,33% và 29,4%.

Kết luận

Kết quả thai lâm sàng ở những trường hợp ẩn tinh ở mức chấp nhận. Trữ lạnh nhiều mẫu tinh trùng trước khi điều trị có thể giúp giảm số trường hợp phải thực hiện TESE.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) được báo cáo thành công lần đầu tiên vào năm 1992 (Palermo và cs., 1992). Đây được xem là một cách mạng trong điều trị vô sinh nam. Với ICSI, người chồng có thể có con của chính mình dù bị bất thường tinh trùng nặng, kể cả ở một số trường hợp xuất tinh không có tinh trùng. Tinh trùng sử dụng trong ICSI có thể là tinh trùng tươi, tinh trùng trữ hoặc tinh trùng từ phẫu thuật (PESA hoặc TESE).

Cryptozoospermia là tình trạng không thấy tinh trùng trong mẫu tươi nhưng có vài tinh trùng trong cặn lắng ly tâm. Trong báo cáo này, chúng tôi dịch là “ẩn tinh”. Ở nam giới bị ẩn tinh, sự dao động của tinh trùng trong tinh dịch có thể dẫn đến khó khăn trong việc tìm kiếm đủ tinh trùng để thực hiện ICSI. Trong quá trình điều trị, các trường hợp ẩn tinh không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch vào ngày chọc hút trứng của người vợ thường phải thực hiện TESE để lấy tinh trùng thực hiện ICSI. Tuy nhiên, thủ thuật TESE là một thủ thuật xâm lấn và có thể dẫn đến các biến chứng như chảy máu, viêm nhiễm, xơ hóa, teo tinh hoàn, tắc mạch, suy giảm androgen (Schlegel và Su, 1997; Schill và cs., 2003). Mặc dù các biến chứng trên thường được kiểm soát tốt (Friedler và cs., 2002; Vernaeve và cs., 2006), nhưng nên hạn chế tối thiểu thực hiện TESE vì ngoài tai biến xảy ra sau thủ thuật còn có một số câu hỏi về hậu quả của trẻ sinh ra từ tinh trùng chưa trưởng thành từ TESE (Golan và cs., 1996). Cho đến nay, những nghiên cứu về những đứa trẻ sinh ra từ tinh trùng TESE cho thấy trẻ phát triển bình thường (Bonduelle và cs., 2002, 2005; Vernaeve và cs., 2003). Ngoài ra, TESE cũng không đảm bảo chắc chắn là sẽ tìm được tinh trùng. Vì vậy, việc sử dụng tinh trùng từ tinh dịch là một chọn lựa khi có thể. Một biện pháp đơn giản để giảm việc phải thực hiện TESE là thực hiện trữ mẫu tinh trùng và trữ nhiều mẫu.

Hiện tại có rất ít số liệu về quản lý bệnh nhân ẩn tinh. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị cho các trường hợp này. Do đó, chúng tôi tiến hành hồi cứu này nhằm tìm hiểu hiệu quả của phác đồ điều trị các trường hợp ẩn tinh hiện nay.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu, báo cáo loạt ca.

Trong thời gian 06/2011-03/2012, có 69 trường hợp ẩn tinh được điều trị tại IVFAS. Trong đó có 39 ca có thực hiện trữ lạnh tinh trùng, 30 ca không thực hiện trữ lạnh tinh trùng.

Phương pháp tiến hành

Tất cả các hồ sơ bệnh nhân được xem xét và thu thập số liệu về quá trình chẩn đoán, điều trị và kết quả TTTON.

Qui trình điều trị ẩn tinh tại IVFAS

Bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn, làm tinh dịch đồ được chẩn đoán ẩn tinh.

Sau khi được chẩn đoán, bệnh nhân được thực hiện khám và đánh giá chi tiết về vô sinh: hỏi tiền sử, khám lâm sàng, đánh giá hormone sinh dục (FSH, testosterone), ± nhiễm sắc thể đồ. Bệnh nhân được tư vấn và ký cam kết điều trị TTTON.

Trước khi bắt đầu làm TTTON, bệnh nhân được tư vấn trữ lạnh tinh trùng. Mẫu tinh dịch được trữ lạnh nếu tìm thấy tinh trùng di động trong cặn ly tâm. Số mẫu trữ đề nghị vào khoảng 2-3 mẫu. Mẫu tinh dịch sẽ được ly tâm nhằm loại bỏ bớt dịch, chỉ chừa lại khoảng 0,5-1ml tinh dịch. Sau đó trộn đều mẫu, nhỏ vào mẫu từng giọt môi trường trữ tinh trùng Sperm Freeze, lắc kỹ nhằm trộn đều môi trường trữ và tinh dịch. Tỉ lệ giữa môi trường trữ tinh trùng và tinh dịch là 1:1. Để ổn định môi trường trữ và tinh dịch trong 10 phút sau đó tiến hành trữ tinh trùng.

Sau đó, người vợ được kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài hoặc GnRH đối vận. Theo dõi sự phát triển nang noãn được thực hiện bằng kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo, xét nghiệm nội tiết LH, estradiol và progesterone. hCG được tiêm khi ít nhất có 3 nang đạt kích thước 17mm.

Chọc hút noãn được tiến hành vào 36 giờ sau khi tiêm hCG.

Tinh trùng của người chồng lấy vào ngày chọc hút, quay ly tâm nếu thấy có tinh trùng trong cặn lắng, thì lọc cặn lắng tinh trùng qua lớp lọc Supra Sperm 45% nhằm thu nhận tinh trùng. Sau đó rửa lại cặn tinh trùng bằng môi trường Sperm Preparation. Kiểm tra lại mẫu tinh trùng thu nhận được xem có đủ số lượng để sử dụng hay không.

Nếu mẫu tinh trùng của người chồng vào ngày chọc hút không đủ số lượng hoặc không có tinh trùng để sử dụng thì tiến hành rã đông mẫu trữ tinh trùng đông lạnh trước đó. Qui trình lọc rửa mẫu rã tinh trùng như qui trình lọc rửa ẩn tinh tinh bình thường.

Nếu sử dụng mẫu rã mà vẫn không đủ số lượng tinh trùng cần thiết, người chồng sẽ được thực hiện TESE. TESE được thực hiện dưới gây mê tĩnh mạch. Rạch da theo đường giữa bìu. Bộc lộ bao trắng và rạch bao trắng lấy mô tinh hoàn gởi phòng lab tìm tinh trùng. Qui trình lọc rửa mẫu tinh trùng như qui trình lọc rửa tinh trùng TESE bình thường.

Đối với các trường hợp không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch ngày chọc hút, rã mẫu tinh trùng không đủ điều kiện để ICSI, TESE cũng không có tinh trùng thì xin tinh trùng từ ngân hàng tinh trùng (NHTT) là phương án cuối cùng đề nghị cho cặp vợ chồng. Nếu cặp vợ chồng đã xin được mẫu sẵn từ NHTT, chúng tôi sử dụng tinh trùng từ ngân hàng với noãn tươi của người vợ. Trong trường hợp cặp vợ chồng chưa xin được tinh trùng, noãn sẽ được đông lạnh. Việc điều trị tiếp theo được thực hiện khi xin được tinh trùng từ NHTT, noãn sẽ được rã đông và thực hiện ICSI với tinh trùng xin được.

Phương pháp thụ tinh là tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Tất cả các trường hợp này đều được hỗ trợ hoạt hóa noãn sau khi ICSI. Chuyển phôi thực hiện 2 ngày sau chọc hút noãn, đánh giá phôi tốt khi phôi có 4-6 tế bào, các phôi bào không khác biệt nhiều, và tỉ lệ mảnh vở ≤10%. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể bằng cách phối hợp progesterone đường âm đạo với estradiol. Thử thai thực hiện vào 14 ngày sau khi chuyển phôi. Nếu bệnh nhân có thai, siêu âm xác nhận thai lâm sàng khi có phôi và hoạt động tim thai trong buồng tử cung vào 3 tuần sau ngày thử thai.

KẾT QUẢ

Trong thời gian 06/2011-03/2012, có 69 trường hợp ẩn tinh thực hiện ICSI tại IVFAS.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân

Bảng 2. Nguồn tinh trùng sử dụng để ICSI ngày chọc hút

Bảng 3. Đặc điểm chu kỳ điều trị

Bảng 4. Sự phát triển của phôi và tỉ lệ có thai

BÀN LUẬN

Đối với các trường hợp ẩn tinh khả năng không có tinh trùng thoáng qua hoặc không đủ tinh trùng ngày chọc hút trứng nên phải thực hiện TESE hoặc xin tinh trùng. Thực hiện TESE ngoài những biến chứng có thể gặp phải, việc tiên lượng TESE có đủ số lượng tinh trùng để ICSI cũng rất khó khăn. Việc theo dõi những trẻ sinh ra từ tinh trùng lấy từ tinh hoàn là bình thường nhưng thời gian theo dõi của nghiên cứu này quá ngắn để kết luận (Bonduelle và cs., 2002; Ludwig và Diedrich, 2002). Hơn nữa nghiên cứu này không phân biệt vô tinh tắc nghẽn hay vô tinh không tắc nghẽn. Những nghiên cứu về trẻ sinh ra từ tinh trùng TESE vẫn còn tiếp tục và cần có những nghiên cứu bổ sung để đánh giá việc sử dụng tinh trùng chưa trưởng thành trong ICSI. Để tránh phải thực hiện TESE, việc trữ lạnh tinh trùng nên được thực hiện trước các chu kỳ điều trị. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ sử dụng mẫu tươi là 33,3% (23/69), 39,1% (27/69) số bệnh nhân sử dụng mẫu tinh trùng tươi và tinh trùng trữ lạnh, số còn lại sử dụng TESE, một số ít có sử dụng tinh trùng từ NHTT. Với kết quả trên, đa số trường hợp ẩn tinh (66,7%) không đủ hoặc không có tinh trùng ở mẫu tươi để sử dụng vào ngày chọc hút trứng. Đối với nhóm có sẵn tinh trùng trữ lạnh thì không cần phải TESE hoặc sử dụng tinh trùng từ NHTT. Các mẫu tinh trùng rã đông đều có đủ tinh trùng sống để thực hiện ICSI. Tỉ lệ TESE không có tinh trùng 10,5% (2/19 ca).

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thụ tinh thấp ở các bệnh nhân ẩn tinh. Điều này có thể là do hình thái tinh trùng bất thường khi thực hiện ICSI, vì với số lượng rất ít việc tìm kiếm tinh trùng bình thường về mặt hình thái là một việc khó khăn. Để tăng tỉ lệ thụ tinh, tất cả các trường hợp ẩn tinh, noãn đều được hỗ trợ hoạt hóa sau ICSI. Theo nghiên cứu của chúng tôi công bố gần đây, việc hỗ trợ hoạt hóa noãn được chứng minh là có hiệu quả cải thiện tỉ lệ thụ tinh và chất lượng phôi trong các trường hợp này (Nguyễn Thị Thu Lan và cs., 2011).

Hai trường hợp sử dụng tinh trùng từ NHTT do không có mẫu trữ lạnh và TESE cũng không tìm thấy tinh trùng. Trong 2 trường hợp sử dụng tinh trùng từ ngân hàng, có một trường hợp phải đông lạnh noãn do không có sẵn tinh trùng từ NHTT. Trường hợp có thai từ xin tinh trùng từ ngân hàng là trường hợp sử dụng noãn đông lạnh.

Ở cả 3 nhóm có nguồn gốc tinh trùng khác nhau để thực hiện ICSI nhưng tỉ lệ thai lâm sàng là tương đương nhau (lần lượt là 30,43%; 33,33% và 29,4%). Trong trường hợp hoàn toàn không tìm được tinh trùng, việc trữ lạnh noãn và điều trị tiếp tục khi xin được tinh trùng là một biện pháp khả thi.

KẾT LUẬN

Phác đồ điều trị hiện tại của chúng tôi cho các trường hợp ẩn tinh là khả thi và cho hiệu quả tốt. Việc trữ lạnh tinh trùng dự phòng nên được thực hiện cho các trường hợp ẩn tinh trước khi thực hiện IVF – ICSI để hạn chế việc thực hiện TESE hay xin tinh trùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2. Bonduelle M, Wennerholm UB, Loft A, Tarlatzis BC, Peters C, Henriet S, Mau C, Victorin-Cederquis A, Van Steirteghem A, Balaska A, Emberson JR, Sutcliffe AG (2005). A multi – centre cohort study of the physical health of 5 – year - old children conceived after intracytoplasmic sperm injection, in vitro fertilization and natural conception. Hum Reprod; 20:413-419.

4. Hauser R, Bibi G, Yogev L, Carmon A, Azem F, Botchan A, Yavetz H, Klieman SE, Lehavi O, Amit A, Ben-Yosef D (2011). Virtual azoospermia and cryptozoospermia - fresh/frozen testicular or ejaculate sperm for better IVF outcome? J Androl; 32(5):484-490.

6. Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC (1992). Pregnancies after intracytoplasmic sperm injection of single spermatozoon into an oocyte. The Lancet; 340:17-18.

8. Schlegel PN, Su LM (1997). Physiological consequences of testicular sperm extraction. Hum Reprod; 12:1688 -1692.

10. Vernaeve V, Verheyen G, Goossens A, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H (2006). How successful is repeat testicular sperm extraction in patients with azoospermia? Hum Reprod; 21:1551-1554.