ThS. Lê Hoàng Anh, ThS. Hồ Mạnh Tường

MỞ ĐẦU

Năm 1980, lần đầu tiên Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra những tiêu chuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người. Hơn 30 năm trôi qua, với những sự chỉnh sửa phù hợp, phiên bản V của Cẩm nang Hướng dẫn về xét nghiệm chẩn đoán và xử lý tinh dịch người được xuất bản vào năm 2010 đã hình thành những tiêu chuẩn đánh giá chung cho các bệnh viện, các phòng xét nghiệm nam khoa trên toàn thế giới. Những chỉnh sửa được đưa ra bởi những chuyên gia, dựa trên những chứng cứ y học cụ thể, đã hình thành những phương pháp với những mô tả cách thực hiện cụ thể, rõ ràng, góp phần chuẩn hóa cách đánh giá và xử lý mẫu tinh dịch của những kỹ thuật viên.

Tại Việt Nam, những tiêu chuẩn đánh giá và xử lý tinh dịch người theo WHO 2010 đã bắt đầu được áp dụng vào giữa năm 2010 và ngày càng được phổ biến ra khắp các trung tâm, phòng xét nghiệm nam học (Andrology Laboratory) trên toàn quốc. Phiên bản tiếng Việt cũng đã được chúng tôi dịch và phát hành trong cả nước. Cho đến nay chưa có báo cáo nào ở Việt Nam về việc áp dụng tiêu chuẩn WHO 2010 tại Việt Nam trên một cỡ mẫu lớn để làm tiêu chuẩn tham khảo cũng như đánh giá tỉ lệ bất thường ở những cặp vợ chồng khám hiếm muộn.

Tháng 05/2012, sau 2 năm áp dụng tiêu chuẩn đánh giá mới, CGRH (Trung tâm Nghiên cứu Di truyền và Sức khỏe Sinh sản) thuộc Khoa Y, Đại học Quốc gia TPHCM  đã kết hợp với 2 trung tâm điều trị vô sinh lớn tại Việt Nam (IVF Vạn Hạnh và IVF An Sinh), tiến hành thống kê kết quả trên 4.060 lần thử tinh dịch đồ đầu tiên.

PHƯƠNG PHÁP

Đây là một nghiên cứu hồi cứu. Số liệu của tất cả các tinh dịch đồ được thực hiện tại 2 đơn vị hỗ trợ sinh sản IVF Vạn Hạnh và IVF An Sinh (IVFAS) được thu thập từ tháng 04/2010 đến tháng 05/2012 được ghi nhận và phân tích. Chỉ các tinh dịch đồ thực hiện lần đầu tiên được ghi nhận và thống kê mô tả. Các số liệu tinh dịch đồ tại 2 bệnh viện được quản lý bằng phần mềm Access, sau đó các số liệu sẽ được thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tổng cộng có 4.060 ca xét nghiệm tinh dịch đồ lần đầu tiên của 4.060 bệnh nhân được ghi nhận tại Phòng xét nghiệm Nam học IVF Vạn Hạnh và IVFAS từ tháng 04/2010 đến tháng 05/2012.

Độ tuổi của bệnh nhân

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân làm xét nghiệm tại phòng nam học là 35,08 ± 7,02. Trong đó chỉ có 875 trường hợp (chiếm 21,55%) bệnh nhân trên 40 tuổi. Điều này cho thấy tỉ lệ vô sinh nam ở những người trẻ tuổi ngày càng gia tăng và là một vấn đề cần được quan tâm nhiều hơn.

Số ngày kiêng quan hệ

Theo tiêu chuẩn WHO 2010, số ngày kiêng quan hệ trước khi làm xét nghiệm tinh dịch đồ là từ 2-7 ngày. Trong khảo sát của chúng tôi, số ngày kiêng quan hệ trung bình là 4,63 ± 2,40.

pH mẫu

pH của tinh dịch phản ánh sự cân bằng giữa giá trị pH của dịch tiết từ các tuyến sinh dục phụ khác nhau: dịch tiết từ túi tinh mang tính kiềm và dịch tiết của tuyết tiền liệt có tính acid. pH nên được đo sau khi mẫu ly giải, thường là khoảng 30 phút sau khi xuất tinh. Nếu để mẫu quá lâu sẽ có sự thất thoát CO₂ trong mẫu, vì vậy thời gian đo pH nên trong khoảng 30-60 phút sau khi xuất tinh.

Giá trị 7,2 được sử dụng là ngưỡng tham khảo tối thiểu cho giá trị pH của tinh dịch. Những trường hợp mẫu có pH có tính axít (<7,0) thường là những trường hợp có mật độ và di động thấp, những trường hợp không thấy tinh trùng hoặc có rất ít tinh trùng trong mẫu.

Độ pH trung bình của các mẫu khảo sát là 7,36 ± 0,40.

Thể tích mẫu

Thể tích của mẫu xuất tinh có nguồn gốc chính từ túi tinh và tuyến tiền liệt với một lượng nhỏ từ tuyến hành niệu đạo và mào tinh hoàn. Cần thiết phải đo chính xác thể tích mỗi lần xuất tinh vì nó cho phép tính tổng số tinh trùng và các tế bào không phải là tinh trùng trong mẫu. Thể tích mẫu được tính bằng cách lấy cân nặng của lọ chứa tinh dịch trừ đi cân nặng của lọ ban đầu. Ở đây, tỉ trọng của tinh dịch là 1 g/ml.

Thể tích trung bình của các mẫu khảo sát là 3,01 ± 1,40.

Mật độ tinh trùng và tổng tinh trùng trong mẫu

Tổng số tinh trùng và mật độ tinh trùng trong một lần xuất tinh đều được chứng minh là cơ sở để tiên lượng khả năng có thai. Tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh được tính dựa trên mật độ tinh trùng khi đánh giá tinh dịch. Trong những trường hợp xuất tinh bình thường, hệ thống ống dẫn tinh không bị bế tắc, thời gian kiêng xuất tinh ngắn, tổng tinh trùng trong 1 lần xuất tinh tương quan với thể tích tinh hoàn.

Mật độ tinh trùng là số tinh trùng trên 1 đơn vị thể tích tinh dịch. Tổng số tinh trùng là tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh toàn bộ, được tính bằng mật độ nhân với thể tích tinh dịch. Để tính mật độ tinh trùng, người ta sử dụng buồng đếm huyết cầu Neubauer cải tiến. Chỉ đếm những tinh trùng có đầy đủ đầu và đuôi rõ ràng.

Giới hạn tối thiểu của mật độ tinh trùng là ≥15 x10⁶ tinh trùng/ml tinh dịch.

Giới hạn tối thiểu của tổng tinh trùng trong mẫu là ≥39 x10⁶ tinh trùng/ml tinh dịch. Một mẫu được đánh giá là có mật độ tinh trùng bình thường khi có đồng thời mật độ tinh trùng và tổng tinh trùng trong mẫu đều lớn hơn giới hạn tối thiểu.

Trong khảo sát của chúng tôi, sau khi loại trừ những ca Azoospermia (không có tinh trùng trong mẫu) và những ca Cryptospermia (có rất ít tinh trùng trong mẫu) mật độ tinh trùng trung bình là 40 x10⁶ tinh trùng/ml (0,1-299); tổng tinh trùng trong mẫu trung bình là 101 x10⁶ tinh trùng (0,2-1.495).

Độ di động của tinh trùng

Di động của tinh trùng được phân loại như sau:

-        Tinh trùng di động tiến tới (PR): tinh trùng di chuyển tích cực, hoặc là tuyến tính hoặc trong một vòng tròn lớn, bất kể tốc độ.

-        Tinh trùng di động không tiến tới (NP): có khả năng di động trong các trường hợp như bơi trong vòng tròn nhỏ, di động tại chỗ hoặc đuôi cử động nhẹ.

-        Tinh trùng bất động (IM): tinh trùng không di động

Đánh giá độ di động của tinh trùng theo tiêu chuẩn WHO 2010 có khác biệt so với những phiên bản trước đây. Ở những phiên bản trước, người ta phân loại di động của tinh trùng nhanh hay chậm, với tốc độ 25 mm/giây ở 37⁰C gọi là tinh trùng loại A. Tuy nhiên cách phân loại này có tính chủ quan cao.

Khi xem xét độ di động của tinh trùng, cần xác định tổng tinh trùng di động (PR+NP) hoặc tinh trùng di động tiến tới (PR). Theo tiêu chuẩn WHO 2010, những mẫu có PR≥32 hoặc (PR+NP) ≥40 được cho là những mẫu có độ di động tinh trùng trên ngưỡng giới hạn tối thiểu.

Trên 4.060 mẫu khảo sát, chúng tôi có những giá trị trung bình về di động của tinh trùng trong mẫu như sau (tính theo tỉ lệ %)

-        Di động tiến tới trung bình: 32,85 ± 14,41

-        Di động tại chỗ trung bình: 14,84 ± 5,76

-        Bất động trung bình: 52,31 ± 15,22

Tỉ lệ sống

Đánh giá tinh trùng sống qua việc xác định tính nguyên vẹn của màng tế bào, đặc biệt tỉ lệ này quan trọng ở những mẫu có số lượng tinh trùng di động thấp hơn 40%. Tỉ lệ tinh trùng sống cho phép kiểm tra lại kết quả đánh giá tỉ lệ di động vì tỉ lệ tinh trùng chết không được cao hơn tỉ lệ tinh trùng bất động.

Tỉ lệ tinh trùng sống thường cao hơn tỉ lệ tinh trùng di động. Việc phân biệt tinh trùng sống hay chết ở những trường hợp tinh trùng bất động 100% là quan trọng. Sử dụng phương pháp nhuộm eosin-nigrosin trong đánh giá khả năng sống của tinh trùng. Giá trị tham khảo tối thiểu cho tinh trùng sống là 58%.

Ở khảo sát của chúng tôi, tỉ lệ tinh trùng sống trung bình là 57,49 ± 17,29. Mặc dù tỉ lệ này thấp hơn ngưỡng tham khảo nhưng hiện nay theo chuẩn WHO 2010 vẫn chưa có đánh giá bất thường nào cho những mẫu có tỉ lệ sống thấp. Tuy nhiên tỉ lệ này có ý nghĩa trong những trường hợp tinh trùng bất động hoàn toàn, cần dùng thử nghiệm HOS trong quá trình ICSI.

Hình dạng bình thường của tinh trùng

Hình dạng tinh trùng rất đa dạng làm cho việc đánh giá trở nên khó khăn nhưng quan sát tinh trùng thu được ở cơ quan sinh dục nữ, đặc biệt là trong chất nhầy cổ tử cung sau giao hợp cũng như bề mặt màng trong suốt, giúp xác định hình dạng của các tinh trùng có khả năng thụ tinh (có hình dạng bình thường). Việc đánh giá nghiêm ngặt hình dạng tinh trùng cho thấy tỉ lệ tinh trùng bình thường có thể được sử dụng để tiên lượng khả năng mang thai.

Những tinh trùng được đánh giá là bình thường không được có bất kì bất thường nào ở đầu, bất thường ở cổ và đoạn giữa, bất thường đoạn thân và bất thường về bào tương còn dư. Để đánh giá hình dạng tinh trùng, người ta sử dụng qui trình nhuộm Papanicolaou. Phương pháp này cho phép tinh trùng và các tế bào khác bắt màu tốt với thuốc nhuộm.

Theo tiêu chuẩn WHO 2010, ngưỡng giới hạn tối thiểu của hình dạng tinh trùng bình thường ở người là 4%. Trong các mẫu khảo sát chúng tôi nhận thấy 33,10% mẫu có hình dạng 0%, 23,23% mẫu có hình dạng 1%, tỉ lệ này ở những mẫu có hình dạng 2%, 3% và trên 4% lần lượt là 16,76%, 9,38% và 17,53%.

Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ những tinh trùng có hình dạng dưới ngưỡng tham khảo chiếm tỉ lệ đa số trong toàn bộ mẫu khảo sát.

Sự hiện diện của bạch cầu

Sự hiện diện của các tế bào không phải là tinh trùng trong tinh dịch thường là dấu hiệu của bệnh lý tổn thương tinh hoàn (tế bào mầm chưa trưởng thành), bệnh lý ống dẫn tinh hoặc viêm nhiễm các tuyến phụ (bạch cầu). Việc đánh giá các tế bào này giống như cách đánh giá đối với tinh trùng. Ở mật độ thấp, sự hiện diện của các tế bào này không cần ghi nhận lại, tuy nhiên nếu mật độ của chúng vượt quá ngưỡng 1x10⁶ tế bào/ml thì đây là dấu hiệu của bệnh lý.

Trên tổng số 4.060 ca khảo sát, có 15 trường hợp ghi nhận có sự hiện diện bạch cầu quá ngưỡng 1x10⁶ tế bào trong mẫu, chiếm tổng cộng 0,25% mẫu.

Dựa trên số liệu thu nhận được từ 4.060 ca thử tinh dịch đồ, chúng tôi tiến hành phân loại mẫu thành các nhóm như sau:

2. Nhóm Athesnozoospermia (chỉ có độ di động của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu)

4. Nhóm Oligo-Athesnozoospermia (có đồng thời mật độ và độ di động của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu)

6. Nhóm Athesno-Teratospermia (có đồng thời độ di động và hình dạng bình thường của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu)

8. Nhóm Cryptozoospermia (có rất ít tinh trùng trong mẫu)

10. Nhóm bình thường (các chỉ số về độ di động, mật độ và hình dạng bình thường của tinh trùng đều trên ngưỡng giới hạn tối thiểu)

Tỉ lệ các nhóm theo kết quả đánh giá: Trong 4.060 trường hợp thử tinh dịch đồ có:

-        Cryptospermia: 88 trường hợp (2,17%)

-        Azoospermia: 243 trường hợp (5,99%)

-        Oligospermia: 33 trường hợp (0,81%)

-        Athesnozoospermia: 25 trường hợp (0,61%)

-        Teratospermia: 1.817 trường hợp (44,76%)

-        Oligo-Athesnozoospermia: 6 trường hợp (0,15%)

-        Oligo-Teratospermia: 407 trường hợp (10,02%)

-        Athesno-Teratospermia: 318 trường hợp (7,83%)

-        OAT (Oligo-Athesno-Teratospermia): 532 trường hợp (13,10%)

Các chỉ số tinh dịch đồ bình thường trên giới hạn tối thiểu: 591 trường hợp (14,56%)

So sánh với những kết quả đăng trên tạp chí Phụ Sản Việt Nam, 1 (3):71-75 (2002), khảo sát tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 1999 trên 396 cặp vợ chồng hiếm muộn, chúng tôi thấy tỉ lệ Azoospermia trong khảo sát của chúng tôi là 5,99% thấp hơn so với 10,10% trong khảo sát trên, tuy nhiên tỉ lệ này đều phù hợp với các tỉ lệ của các khảo sát khác trên thế giới ở những cặp vợ chồng điều trị hiếm muộn.

Cryptospermia (thiểu tinh) là một khái niệm mới trong tiêu chuẩn WHO 2010. Những trường hợp này do giảm sinh tinh mạnh. Đối với những bệnh nhân được nhận định là Cryptospermia, các bác sĩ sẽ cần lên phương hướng điều trị phù hợp bởi nếu quá trình điều trị kéo dài, bệnh nhân sẽ có thể chuyển sang Azoospermia. Trữ lạnh tinh trùng trong những trường hợp này được cho là một sự chuẩn bị cần thiết cho bệnh nhân.

Tỉ lệ mẫu bất thường về mật độ là 24,08%. Tỉ lệ này thấp hơn so với 27,3% của nghiên cứu của Quý và cộng sự (2001), nguyên nhân là tiêu chuẩn về mật độ của WHO 2010 thấp hơn so với tiêu chuẩn của WHO 1999.

Tỉ lệ mẫu bất thường về di động là 21,24%. Tỉ lệ này giảm rất nhiều so với nghiên cứu trên WHO 1999 của Quý và cộng sự (71,9%).

Những thay đổi về ngưỡng tham khảo của WHO 2010 giúp làm giảm đi tỉ lệ OAT trong khảo sát của chúng tôi là 13,10% so với 24,5% của nghiên cứu trên.

Tỉ lệ mẫu bất thường về hình dạng tinh trùng là 75,71%, đây là bất thường gặp chủ yếu trong quá trình đánh giá về chất lượng tinh trùng. WHO 2010 đưa ra những qui định rất nghiêm ngặt trong đánh giá hình dạng tinh trùng. Với những mô tả chi tiết, những hình ảnh minh họa cụ thể dễ hiểu, giúp các chuyên viên có thể có những nhận định chính xác về hình dạng tinh trùng. Chính vì vậy, các chuyên viên cần tuân thủ theo những tiêu chuẩn nghiêm ngặt của WHO 2010 để đưa ra những kết quả đúng và phù hợp bởi vì theo một số nghiên cứu, hình dạng tinh trùng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân. Những nhận định đúng đắn của những người thao tác sẽ giúp bác sĩ đưa ra những hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Tỉ lệ tinh trùng bình thường ở nhóm khảo sát giữa 2 nghiên cứu là 14,56% (WHO 2010) so với 22,7% (WHO 1999). Mặc dù tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn 1999 được cho là có nhiều tiêu chuẩn nghiêm ngặt hơn so với tiêu chuẩn 2010, nhưng chúng tôi thấy có một sự gia tăng về tỉ lệ tinh trùng bất thường (khoảng 8%) ở người chồng. Nguyên nhân của sự gia tăng bất thường này có thể do lối sống cũng như áp lực công việc, cuộc sống và xã hội ngày càng gia tăng, đây cũng là một xu hướng được báo động trong những năm qua trên y văn thế giới.

Với kết quả trên 4.060 mẫu tinh dịch đồ, được thực hiện trong 2 năm, tại 2 trung tâm khám và điều trị hiếm muộn lớn, bởi những chuyên viên được đào tạo bài bản, chúng tôi cho rằng các số liệu và kết quả công bố trên đây có độ tin cậy cao. Các số liệu này có thể dùng làm số liệu tham khảo để đối chứng giữa các labo trong quá trình triển khai áp dụng tiêu chuẩn WHO 2010.

KẾT LUẬN

Đây là báo cáo đầu tiên ở Việt Nam về đánh giá kết quả tinh dịch đồ trên bệnh nhân Việt Nam theo tiêu chuẩn WHO 2010 với số lượng lớn. Các kết quả này có thể là số liệu tham khảo hữu ích cho các đồng nghiệp và các trung tâm trong cả nước khi áp dụng tiêu chuẩn đánh giá tinh dịch đồ WHO 2010 trong thực hành.

Khảo sát trên 4.060 ca thử tinh dịch đồ tại Phòng Nam khoa, Bệnh viện Vạn Hạnh và Bệnh viện An Sinh, chúng tôi nhận thấy có 14,56% mẫu có các chỉ số về mật độ, di động và hình dạng lớn hơn giới hạn tối thiểu, 85,44% mẫu có bất thường về di động, mật độ và hình dạng bình thường của tinh trùng. Đây là một tỉ lệ cao, cho thấy vô sinh nam ngày càng có vai trò quan trọng trong điều trị hiếm muộn.

Kết quả của chúng tôi đặt ra vấn đề là có thể có xu hướng tăng tỉ lệ vô sinh nam do bất thường tinh trùng ở Việt Nam. Cần có thêm các nghiên cứu ở Việt Nam để đánh giá hiện tượng này và tìm hiểu các nguyên nhân nếu có. Bên cạnh đó, các trung tâm điều trị vô sinh ở Việt Nam cũng cần nghiên cứu định hướng chiến lược đầu tư về chẩn đoán và điều trị để đáp ứng với xu hướng này trong tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2. Hồ Mạnh Tường, Khả năng sinh sản của nam giới: “Quo va dis”, Y học sinh sản, số 11:13-16, 2010.

3. Nguyễn Xuân Quý, Phạm Ngọc Quốc Duy, Hồ Mạnh Tường, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Khảo sát tinh dịch đồ ở những cặp vợ chồng hiếm muộn điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01-06/2001, Tạp chí Phụ Sản Việt Nam, 1(3):71-75 (2002)