Đặng Quang Vinh

Giới thiệu

Ngay từ khi kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) được áp dụng thành công trên người từ những năm cuối của thập niên 1970, người ta đã nhanh chóng nhận thấy TTTON mặc dù rất thành công trên các bệnh nhân có tổn thương tai vòi, nhưng trong các trường hợp có yếu tố nam như bất thường tinh trùng đi kèm thì tỷ lệ thụ tinh thường khó tiên đoán trước. Người ta ghi nhận rằng ngay cả với các trung tâm lớn thì tỷ lệ thất bại thụ tinh vẫn có thể lên đến 40%.

Sự ra đời của các kỹ thuật hỗ trợ thụ tinh vào những năm 1980 được xem là một cứu cánh cho các trường hợp vô sinh do bất thường tinh trùng. Đầu tiên là kỹ thuật tạo lỗ trên màng trong suốt (zona drilling-ZD) được Gordon và Talansky báo cáo lần đầu tiên năm 1986 trên noãn chuột, trong đó, các tác giả tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt (ZP) với acid Tyrode, sau đó, noãn được cấy với tinh trùng. Các kỹ thuật tương tự có thể kể đến là “cắt” một phần màng trong suốt (partial zona dissection-PZD). Với những kỹ thuật này, tinh trùng vẫn phải có khả năng di động tiến tới tốt và phải trải qua quá trình thay đổi cấu trúc (phản ứng cực đầu). Bên cạnh đó, nguy cơ đa thụ tinh là rất cao. Sau đó, các nhà khoa học đã tiến thêm bước nữa khi đưa tinh trùng trực tiếp vào khoang quanh noãn mà không cần làm tổn thương màng trong suốt. Kỹ thuật này được chứng minh là có hiệu quả trong các trường hợp tinh trùng có số lượng ít, di động kém. Đến năm 1992, trường hợp đầu tiên ra đời từ kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) được báo cáo đã mở ra một kỷ nguyên mới của điều trị vô sinh. Với ICSI, chỉ cần 1 tinh trùng là đủ để có thể thụ tinh với noãn, nhờ đó, rất nhiều trường hợp vô sinh đã được điều trị thành công.

Số liệu cho thấy từ khi ICSI ra đời, nhu cầu xin tinh trùng để điều trị đã giảm đáng kể, và có đến trên 95% các trường hợp vô sinh nam có thể có con của chính mình. Thống kê của Hiệp hội Sinh sản người và Phôi học của châu Âu vào năm 2006 cho thấy khoảng 1-4% trẻ em sinh ra ở Châu Âu là từ các chu kỳ ICSI (Anderson và cs., 2006). Theo báo cáo của Nyboe và cộng sự năm 2009, vào năm 2006, số chu kỳ thực hiện ICSI chiếm trên 60% tổng chu kỳ hỗ trợ sinh sản của toàn bộ châu Âu (Andersen và cs., 2009).

Các chỉ định chính

Số liệu y văn cho thấy vấn đề vô sinh nam ngày càng lớn, có thể do cộng hưởng của nhiều nguyên nhân (Macaluso và cs., 2010). Tình trạng này, cùng với việc ngày càng được mở rộng về chỉ định đã làm cho ICSI trở thành một kỹ thuật phổ biến và quan trọng nhất trong hỗ trợ sinh sản hiện nay. Tại các trung tâm IVF lớn trên thế giới, số chu kỳ thực hiện ICSI chiếm tỷ lệ trên 70%. Ngày càng nhiều trung tâm thực hiện ICSI để thụ tinh trứng cho toàn bộ các chu kỳ điều trị, nhằm giảm thiểu nguy cơ không thụ tinh hoàn toàn. Báo cáo của Hiệp hội Phôi học và Sinh sản người châu Âu cho thấy xu hướng ứng dụng ICSI ngày càng tăng, chỉ trong vòng 5 năm, tỷ lệ áp dụng từ 49% đã tăng lên  62%, biểu đồ 1. Xu hướng này cũng được ghi nhận tại Mỹ trong những năm vừa qua.

Một trong những lợi điểm của ICSI là cho dù chất lượng tinh trùng bất thường đến đâu, miễn là có một tinh trùng sống là thụ tinh có thể xảy ra, phôi có thể hình thành, và thai kỳ được ghi nhận. Do đó, ICSI hiện nay được xem là điều trị chuẩn có hiệu quả cho những trường hợp bất thường tinh trùng nặng. Bên cạnh đó, các trường hợp tinh trùng từ phẫu thuật trên những bệnh nhân không tinh trùng cũng có thể được sử dụng để thụ tinh với noãn một cách có hiệu quả thông qua ICSI. ICSI cũng được báo cáo áp dụng cho những trường hợp bất thường tinh trùng nhẹ. Kết quả của hai nghiên cứu tổng quan hệ thống (systematic reviews) cho thấy ở những trường hợp bất thường tinh trùng nhẹ,  tỷ lệ thụ tinh cao hơn ở nhóm ICSI so với nhóm IVF cổ điển.

Thất bại thụ tinh hoàn toàn, không có phôi, xuất hiện với tỷ lệ từ 1-2% trong các chu kỳ IVF cổ điển, cho dù chất lượng tinh trùng bình thường. Với các trường hợp này, ICSI được xem là một phương thức dự phòng hiệu quả. Người ta ước tính nếu thực hiện 3 chu kỳ ICSI thay thế IVF cổ điển trên những đối tượng không có bất thường tinh trùng nặng, thì có thể ngăn ngừa một trường hợp không thụ tinh hoàn toàn. Trong các trường hợp màng trong suốt có thể bị thay đổi cấu trúc, sự thụ tinh tự nhiên có thể bị ảnh hưởng, như noãn trưởng thành trong ống nghiệm (in vitro maturation-IVM) hay noãn sau trữ lạnh-rã đông, ICSI là phương pháp thụ tinh được lựa chọn.

Mặc dù còn nhiều tranh cãi, ICSI ngày càng được chỉ định rộng rãi cho các trường hợp IVF không do bất thường tinh trùng. Nhiều nghiên cứu chứng minh có mối liên hệ giữa tỷ lệ thụ tinh thấp với số noãn thu được sau chọc hút khi thực hiện IVF cổ điển. Do đó, nhiều tác giả cho rằng ICSI nên được thực hiện thường quy trên các bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng noãn để hạn chế nguy cơ thất bại thụ tinh hay thụ tinh thấp. Bên cạnh đó, trong một số trường hợp cần kết hợp làm một số xét nghiệm chẩn đoán, ICSI có thể được chỉ định. Trong kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ, khi được thực hiện bằng PCR thì noãn nhất thiết phải được thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI để hạn chế nguy cơ lây nhiễm ADN từ các tế bào quanh noãn hay tinh trùng.

Ngoài ra, số liệu cho thấy có khoảng 40 triệu người đang bị nhiễm virus HIV, trong đó, 75% đang trong độ tuổi sinh sản, do đó, việc có con là một nhu cầu có thực trong các trường hợp này. Việc hạn chế lây nhiễm cho con, nhất là trong trường hợp người vợ âm tính với HIV là một yêu cầu quan trọng trong điều trị. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy ICSI là một biện pháp tốt để điều trị có thai trong những trường hợp này.

yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công

Nhiều yếu tố được cho là có ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của một chu kỳ ICSI như tuổi người vợ, nguyên nhân vô sinh, số phôi chuyển, chất lượng phôi… và trước đây, người ta cho rằng chất lượng của tinh trùng không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong một nghiên cứu được báo cáo năm 2002, tuổi người vợ và số phôi tốt được chuyển vào buồng tử cung là hai yếu tố có giá trị tiên lượng tốt nhất khả năng thành công của một chu kỳ ICSI.

Ngoài ra, sự hiện diện của các noãn chưa trưởng thành sau chọc hút cũng được cho thấy có liên quan đến kết quả của một chu kỳ ICSI. Tỷ lệ noãn trưởng thành thu được sau khi kích thích buồng trứng vào khoảng 80%. Tuy nhiên, có khoảng 8-9% các chu kỳ có < 50% noãn trưởng thành sau chọc hút. Một điều rõ ràng là sẽ ảnh hưởng đến số phôi hình thành và có thể là chất lượng phôi. Trong nghiên cứu của Palermo và cộng sự, tác giả chia làm 3 nhóm, nhóm 1 có số noãn trưởng thành từ 67-199%, nhóm 2 từ 34-66% và nhóm 3 từ 0-33%. Tỷ lệ thụ tinh, thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống ở nhóm 3 là thấp nhất. Kết quả nghiên cứu cho thấy rõ ràng tỷ lệ noãn chưa trưởng thành có tác động xấu đến kết quả của một chu kỳ ICSI. Các tác giả cũng ghi nhận các noãn trưởng thành in vitro (chọc hút ở giai đoạn MI, nhưng sau một thời gian nuôi cấy phát triển lên MII) có tỷ lệ thụ tinh thấp hơn so với những noãn đã trưởng thành vào thời điểm tách noãn (59,9% so với 75,7%, p < 0,001). Ngoài ra, trong các chu kỳ mà có sự hiện diện noãn GV, các noãn MII cũng có tỷ lệ thụ tinh thấp hay hoàn toàn không thụ tinh, dù không có bất thường tinh trùng hay các chu kỳ trước hoàn toàn bình thường.

Trong thời gian đầu phát triển, người ta cho rằng chất lượng tinh trùng có vẻ không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng ICSI, miễn là có một tinh trùng sống để sử dụng. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy khi quan sát dưới kính hiển vi ở độ phóng đại x400, khó có thể tiên đoán tinh trùng bình thường về cấu trúc di truyền hay không, bao gồm bất thường số lượng nhiễm sắc thể hay tổn thương ADN. Chỉ định chính của ICSI là cho những trường hợp có bất thường tinh trùng nặng, với những trường hợp này, bất thường về hình dạng thường đi kèm với bất thường về di truyền. Ngoài ra, Nars-Esfahani và cộng sự cũng cho thấy có mối liên hệ giữa bất thường hình dạng tinh trùng và tỷ lệ ADN phân mảnh (r = 0,36 với p = 0,008). Mối liên hệ mật thiết giữa bất thường di truyền hay ADN phân mảnh (DNA fragmentation) với tỷ lệ sẩy thai đã được chứng minh qua một nghiên cứu tổng quan hệ thống. Nghiên cứu này tổng kết số liệu từ 11 bài báo cáo với 1549 chu kỳ IVF, cho thấy phân mảnh ADN có tương quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ sẩy thai (OR là 2,48; với khoảng tin cậy 95% là 1,52 – 4,04; p = 0,0001). Do đó, việc lựa chọn được tinh trùng trưởng thành, có khả năng thụ tinh cao và không bất thường về di truyền đóng vai trò quan trọng trong ICSI. Điều này có thể thực hiện được bằng nhiều phương pháp, tuy nhiên, mang tính khả thi nhất vẫn là sử dụng hyaluronic acid để chọn lựa tinh trùng thay vì sử dụng PVP. Khi so sánh hai nhóm bệnh nhân thực hiện ICSI, nhóm sử dụng hyaluronic acid (SpermSlow, Origio, Đan mạch) và nhóm sử dụng PVP (Origio, Đan mạch), kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ sẩy thai trước 20 tuần ở nhóm sử dụng HA thấp hơn phân nửa so với nhóm sử dụng PVP.

Tính an toàn

Mặc dù số trẻ sinh ra từ các chu kỳ ICSI ngày càng tăng sau 20 năm phát triển, tính an toàn của kỹ thuật vẫn còn là một mối bận tâm của nhiều nhà khoa học. Về mặt lý thuyết, khi các rào cản tự nhiên không còn, bất kỳ một tổn thương trong cấu trúc của tinh trùng cũng có thể được truyền qua trẻ làm ảnh hưởng đến hình thể và sự phát triển của trẻ sau này. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây trên 13.745 trẻ sinh ra từ các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, số liệu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở các nhóm trẻ sinh ra từ TTTON cổ điển, ICSI với tinh trùng từ tinh dịch và ICSI với tinh trùng phẫu thuật. Bên cạnh đó, khi khảo sát trẻ ra đời từ các chu kỳ ICSI có tuổi từ 5-12, kết quả cho thấy nhóm trẻ này có các chỉ số phát triển về thể chất và tinh thần bình thường.

Một số tác giả cho rằng các thai kỳ từ hỗ trợ sinh sản thường có kết quả sản khoa không tốt so với các chu kỳ tự nhiên như trẻ sinh nhẹ cân, sinh non, hay tử vong, ngay cả đối với những chu kỳ đơn thai. Tuy nhiên, các chu kỳ đơn thai này không được biết rõ là đơn thai thực sự hay sau khi đã giảm thai. Trong một nghiên cứu phân tích 17.415 chu kỳ ICSI, các tác giả đã chia trẻ thành hai nhóm, nhóm đơn thai thực sự và nhóm đơn thai sau khi giảm thai hay do thai tự biến mất (vanishing embryo). Số liệu nghiên cứu cho thấy ngay cả ở những chu kỳ đơn thai sau khi giảm thai, sự phát triển của thai kỳ vẫn mang tính chất của một thai kỳ đa thai.

Kết luận

Sự ra đời của kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh. Sau 20 năm phát triển, ICSI ngày càng được áp dụng rộng rãi, cả về số chu kỳ thực hiện cũng như số trung tâm triển khai. Nhiều yếu tố được cho là có ảnh hưởng đến kết quả của một chu kỳ điều trị với ICSI, nhưng gần đây, vai trò của việc chọn lựa một tinh trùng “tốt” đang ngày càng được quan tâm. Mặc dù còn cần theo dõi thêm trong thời gian dài hơn, với số liệu đầy đủ hơn, nhưng các số liệu lớn hiện nay đều cho thấy ICSI là một kỹ thuật an toàn.

Tài liệu tham khảo

2. Cohen J, Edwards RG, Fehilly CB, Fishel SB, Hewitt J, Rowland G, et al. Treatment of male infertility by in vitro fertilization: factors affecting fertilization and pregnancy. Acta Eur Fertil 1984;15:455–65.

3. HMTường, VTNLan, PVThanh, NTNPhượng. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn: Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công. Y Học TpHCM, Phụ bản của 6(2):361-4,2002

5. Lê Thụy Hồng Khả, Đặng Quang Vinh (2011). Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Trong Thụ tinh trong ống nghiệm, Hồ Mạnh Tưởng, Đặng Quang Vinh, Vương Thị Ngọc Lan chủ biên. Nhà xuất bản Y học, trang 195-215.

6. Lê Thụy Hồng Khả, Nguyễn Ngọc Quỳnh, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Hữu Duy, Đặng Quang Vinh (2011). Sử dụng hyaluronic acid trong tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Hội thảo Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, TPHCM. Báo cáo hội trường.

8. Palermo G, Neri Q, Monahan D, Kocent J and Rosenwaks Z. Development and current applications of assisted fertilization. Fertil Steril 2012;97:248–59.