TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá kết quả thực hiện ICSI kết hợp microTESE trên những cặp bệnh nhân vô sinh vì vô tinh không do tắc tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Hạnh Phúc (IVF Hạnh Phúc), Bệnh viện Quốc tế Hạnh Phúc. Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu: báo cáo loạt ca. Đối tượng nghiên cứu: những cặp bệnh nhân vô sinh được thực hiện vi phẫu trích tinh trùng tinh hoàn (microTESE) cùng ngày với chọc hút trứng. Kết quả: có 21 cặp vợ chồng thỏa điều kiện nhận mẫu. Tỉ lệ thu được tinh trùng là 71,4% (15/21). Kết quả phôi học của 15 trường hợp thu được tinh trùng từ microTESE kết hợp với ICSI như sau: tỉ lệ thụ tinh bình thường, tỉ lệ phôi phân chia, tỉ lệ phôi hữu dụng, tỉ lệ phôi tốt lần lượt là 65%; 99,3%; 88,4%; 43%. Có 8 trường hợp đã thực hiện chuyển phôi tươi ngày 3; 7 trường hợp đông phôi toàn bộ và 8 trường hợp chuyển phôi rã đông ngày 3. Tỉ lệ có thai/chuyển phôi tươi là 62,5% (5/8), tỉ lệ có thai cộng dồn là 76,9% (10/13), tỉ lệ sinh sống là 62,5% (5/8). Tỉ lệ làm tổ là 37,1% (13/35). Kết luận: ICSI với tinh trùng từ microTESE cho kết quả tương đương ICSI với tinh trùng xuất tinh. ICSI kết hợp với microTESE là phương pháp điều trị hiệu quả cao cho những bệnh nhân vô tinh không do tắc.

Từ khóa: microTESE, ICSI, vô tinh không do tắc.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô tinh được định nghĩa là trường hợp không có tinh trùng trong cặn tinh dịch sau ly tâm trong ít nhất hai lần xét nghiệm tinh dịch đồ (WHO, 2010). Tỉ lệ vô tinh chiếm khoảng 1% dân số và khoảng 10-15% trong nhóm vô sinh nam. Vô tinh bao gồm hai nhóm là vô tinh do tắc và vô tinh không do tắc. Vô tinh không do tắc chiếm khoảng 60% trong nhóm vô tinh (Jarow, 1989), nguyên nhân có thể do rối loạn di truyền, tinh hoàn ẩn, xoắn tinh hoàn, xạ trị... Nhờ sự phát triển của kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) và các kỹ thuật trích tinh trùng từ mào tinh / tinh hoàn đã giúp đột phá trong xử trí các trường hợp vô sinh do vô tinh không chữa trị được, giúp các cặp bệnh nhân này có thể có được con của chính mình.

Kỹ thuật trích tinh trùng cho những ca vô tinh không do tắc thường dùng là kỹ thuật sinh thiết tinh hoàn (testicular sperm extraction – TESE). Tuy nhiên, một kỹ thuật trích tinh trùng tối ưu là kỹ thuật chỉ gây sang chấn tối thiểu và tránh phá hủy chức năng tinh hoàn mà vẫn không làm giảm cơ hội tìm được đủ tinh trùng để thực hiện ICSI. Vì vậy, Schlegel (1999) đã phát triển kỹ thuật vi phẫu trích tinh trùng tinh hoàn (microdissection  TESE hay microTESE) – là kỹ thuật trích tinh trùng được xem là tốt nhất cho những ca vô tinh không do tắc.

MicroTESE là kỹ thuật trích tinh trùng được thực hiện với sự trợ giúp của kính vi phẫu nên có thể giúp tìm được những ống sinh tinh có thể còn sinh tinh, hạn chế gây tổn thương tinh hoàn và tăng khả năng tìm thấy tinh trùng so với kỹ thuật TESE thường qui (Amer, 2000; Okada, 2002; Ramasamy, 2005; Ghalayni, 2011). MicroTESE kết hợp với ICSI có thể áp dụng cho tất cả trường hợp vô tinh không do tắc, ngoại trừ trường hợp hai tinh hoàn teo nhỏ bằng hay dưới 3cc (Nguyễn Thành Như, 2010).

Tại IVF Hạnh Phúc, chúng tôi đã tiến hành thực hiện ICSI kết hợp microTESE từ đầu năm 2013. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả thực hiện kỹ thuật này tại trung tâm chúng tôi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dân số nghiên cứu

Các cặp bệnh nhân vô sinh vì vô tinh không do tắc đến khám và thực hiện ICSI ở IVF Hạnh Phúc từ tháng 01/2013 đến tháng 07/2014. Người chồng đã được khám, xét nghiệm nam khoa, phẫu thuật thám sát bìu và sinh thiết hai tinh hoàn xác định vô tinh không do tắc. Phân tích mô học do Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Từ Dũ thực hiện (hội chứng toàn tế bào Sertoli, sinh tinh nửa chừng và sinh tinh rất kém).

Tiêu chuẩn nhận mẫu

1.     Bệnh nhân đồng ý thực hiện ICSI + microTESE.
2.     MicroTESE được thực hiện cùng ngày chọc hút trứng.
3.     Bệnh nhân đã chọn lựa phương pháp dự phòng (dùng tinh trùng cho, đông trứng, hủy trứng) trong trường hợp không tìm thấy tinh trùng.

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân nữ có bất thường ở tử cung.

Phương pháp nghiên cứu

Báo cáo loạt ca.

Các biến số đánh giá

1.     Đánh giá hiệu quả của microTESE: tỉ lệ thu được tinh trùng, tỉ lệ có tinh trùng dư để trữ đông.

2.     Đánh giá hiệu quả của ICSI với tinh trùng thu được từ microTESE: tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ phôi phân chia, tỉ lệ phôi hữu dụng, tỉ lệ phôi tốt, tỉ lệ phôi làm tổ, tỉ lệ thai lâm sàng của chuyển phôi tươi, tỉ lệ thai cộng dồn, tỉ lệ sinh sống. Thai lâm sàng được xác định khi siêu âm thấy có túi thai và tim thai khoảng 4-5 tuần sau chuyển phôi.

Phương pháp tiến hành

• Bệnh nhân nữ được theo dõi và kích thích trứng theo phác đồ GnRH đối vận hoặc GnRH đồng vận, liều FSH tùy từng bệnh nhân. Chọc hút trứng được thực hiện khoảng 36 giờ sau khi tiêm thuốc Ovitrelle 250mcg hoặc Diphereline 0,2mg.
   
• Bệnh nhân nam sẽ được thực hiện microTESE cùng ngày chọc hút trứng bởi cùng một bác sĩ nam khoa (Hình 1). Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống. Bệnh nhân nam được theo dõi sau thủ thuật ít nhất 6 giờ trước khi được xuất viện.
   
• Mẫu mô tinh hoàn thu được sẽ được rửa và xé nhỏ trong đĩa petri chứa môi trường G-Mops Plus. Tìm tinh trùng trên kính hiển vi đảo ngược với độ phóng đại 200x (Hình 2). Báo phẫu thuật viên ngay khi tìm thấy tinh trùng. Mẫu dịch mô tinh hoàn sẽ được xử lý bằng phương pháp rửa, sau đó được để vào trong các giọt môi trường (10-20mL) có phủ dầu để tìm tinh trùng thực hiện ICSI.
  
  
• Phức hợp trứng tế bào hạt thu được sẽ được tách sạch và được thực hiện ICSI sau chọc hút trứng khoảng 3-4 giờ. Chọn tinh trùng có di động để thực hiện ICSI. Trong trường hợp không có tinh trùng di động, sẽ thực hiện HOS (Hypo Osmotic Swelling) và chọn tinh trùng có phản ứng cong đuôi rõ để thực hiện ICSI.
• Nếu bệnh nhân đồng ý, tiến hành trữ đông dịch mô tinh hoàn còn dư lại sau khi đã tìm đủ tinh trùng cho chu kỳ ICSI.
• Trong trường hợp tìm không có tinh trùng, báo bác sĩ điều trị và báo bệnh nhân biết, rồi tiến hành phương pháp dự phòng mà bệnh nhân đã ký giấy chọn như dùng tinh trùng cho, đông trứng hay hủy trứng.
• Môi trường nuôi cấy phôi là hệ môi trường của Vitrolife, Thụy Điển.
• Đánh giá thụ tinh 16-18 giờ sau ICSI.
• Đánh giá phôi ngày 2, ngày 3 theo Đồng thuận Alpha. Phôi tốt ngày 3 là phôi có 7-8 tế bào đồng đều và tỉ lệ mảnh vỡ bào tương dưới 10%.
• Thực hiện chuyển phôi ngày 3 dưới sự hướng dẫn siêu âm. Thử beta-hCG 14 ngày sau chuyển phôi. Siêu âm thai được thực hiện sau chuyển phôi 3-5 tuần.

KẾT QUẢ

Trong thời gian thực hiện nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 21 cặp bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận mẫu.

Đặc điểm của bệnh nhân

• Thời gian vô sinh của bệnh nhân 2-14 năm, trung bình là 5,6 ± 3,6.
• Tuổi trung bình của bệnh nhân nữ là 30,5 ± 4,4 (từ 24 đến 39), độ dày nội mạc tử cung trung bình là 10,5 ± 1,7mm.
• Đặc điểm bệnh nhân nam được tóm tắt trong bảng 1:

Có 1 bệnh nhân không được làm sinh thiết tinh hoàn trước đó trong nhóm thu được tinh trùng. Đặc điểm bệnh nhân này: 28 tuổi, tiền căn bị quai bị có biến chứng viêm hai tinh hoàn năm 25 tuổi, vô tinh, FSH = 29,16 mUI/ml, siêu âm Doppler bìu cho kết quả hai tinh hoàn nhỏ hơn bình thường (tinh hoàn phải = 3,5cc, tinh hoàn trái = 4cc).

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nam

	Nhóm tìm thấy tinh trùng (n=15)	Nhóm không tìm thấy tinh trùng (n=6)
Tuổi trung bình	35,9 ± 7,3 (28-57)	33 ± 1,9 (31-36)
FSH trung bình (mUI/ml)	29,94 ± 11,3 (20,05-27,28)	24,95 ± 9,8 (22,16-34,13)
Tiền căn quai bị	4	0
Tinh hoàn ẩn đã được mổ đưa xuống bìu	1	0
Tiền căn mổ giãn tĩnh mạch tinh điều trị vô tinh	7	2
Không tiền sử đặc biệt	3	4
Kết quả sinh thiết tinh hoàn trước đó là: §   Sinh tinh rất kém §   Sinh tinh nửa chừng §   Hội chứng toàn tế bào Sertoli	6 1 7	0 2 4
Không sinh thiết tinh hoàn trước đó	1

Kết quả thu tinh trùng

Trong 21 trường hợp thực hiện microTESE, có 15 trường hợp thu được tinh trùng, chiếm tỉ lệ là 71,5%. Trong 6 trường hợp không có tinh trùng: 4 trường hợp sử dụng tinh trùng người cho và 2 trường hợp đông trứng.

Có 7 trường hợp có tinh trùng dư sau ICSI và được trữ đông.

Tất cả bệnh nhân nam đều ổn, không có biến chứng ngay sau thủ thuật và được xuất viện sau theo dõi 6 giờ.

Kết quả phôi học của ICSI với tinh trùng thu được từ microTESE

Tất cả 15 trường hợp đều có phôi chuyển và phôi trữ đông ngày 3 (Bảng 2). 

Bảng 2. Kết quả phôi học và tỉ lệ có thai của ICSI kết hợp microTESE

Số trứng thu được trung bình	17,3 ± 8,2
Số trứng trưởng thành	15,3 ± 7,6
Tỉ lệ thụ tinh	65%
Tỉ lệ phôi phân chia	99,3%
Tỉ lệ phôi hữu dụng ngày 3 (N3)	88,4%
Tỉ lệ phôi tốt	43%
Số phôi chuyển trung bình	2,3 ± 1,3
Tỉ lệ làm tổ	37,1% (13/35)
Tỉ lệ có thai / chuyển phôi tươi	62,5 (5/8)
Tỉ lệ thai cộng dồn	76,9% (10/13)
Số trường hợp đơn thai	6
Số trường hợp đa thai	3
Thai ngoài tử cung	1
Thai lưu	1
Tỉ lệ thai sinh sống	62,5% (5/8)

Có 8 trường hợp được thực hiện chuyển phôi tươi ngày 3.

Có 7 trường hợp đông phôi toàn bộ do dự phòng quá kích buồng trứng hoặc do progesterone máu cao.

Số trường hợp chuyển phôi trữ đông là 8 trường hợp. Có 3 trường hợp chuyển phôi lần 2 do thất bại từ chuyển phôi tươi và 5 trường hợp chuyển phôi lần đầu.

BÀN LUẬN

Hiệu quả thu được tinh trùng của microTESE

Tỉ lệ thu được tinh trùng từ microTESE ở trung tâm chúng tôi là 71,5% - là tỉ lệ khá cao so với các tác giả khác (Bảng 3).

Kết quả này có thể là do cỡ mẫu chúng tôi nhỏ và đặc điểm bệnh nhân nam trong các nghiên cứu khác nhau. Mẫu nghiên cứu chúng tôi chỉ bao gồm các ca microTESE được thực hiện cùng ngày chọc hút trứng, tương tự với nghiên cứu của Grynberg (2011), cho tỉ lệ thu được tinh trùng tương đương với nghiên cứu của chúng tôi.

Bảng 3. Kết quả thu được tinh trùng từ microTESE của các nghiên cứu

Nghiên cứu	Số trường hợp microTESE (n)	Tỉ lệ thu được tinh trùng (%)
Schlegel (1999)	27	63
Amer (2000)	100	47
Okada (2002)	74	44,6
Tsujimura (2002)	56	42,9
Ramasamy (2005)	460	57
Ravizzini (2008)	53	57,1
Ghalayini (2011)	65	56,9
Grynberg (2011)	52	78
IVF Hạnh Phúc (2014)	21	71,5

Tỉ lệ bệnh nhân có tinh trùng trữ đông sau thực hiện ICSI tương đương với kết quả của Grynberg (2011), 33% (7/21) so với 38% (20/52). 

Các yếu tố tiên lượng khả năng thụ được tinh trùng của microTESE

Mô học tinh hoàn

Tất cả 6 trường hợp sinh tinh rất kém đều thu được tinh trùng, đạt tỉ lệ 100% thu được tinh trùng. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Abdel Raheem (2013). Nghiên cứu này phân tích kết quả mô học tinh hoàn trên 276 trường hợp vô tinh không do tắc, tỉ lệ thu được tinh trùng là 50%. Vì vậy, sự hiện diện của tinh trùng trưởng thành trên kết quả mô học là yếu tố tiên lượng tốt nhất của khả năng thu được tinh trùng ở những ca vô tinh không do tắc. Đối với các trường hợp này, microTESE có thể thực hiện lại khi cần thiết, như khi chưa tìm đủ tinh trùng hoặc bệnh nhân điều trị lại.

Có 7 trong số 11 trường hợp hội chứng toàn tế bào Sertoli thu được tinh trùng (63,63%). Hai nghiên cứu của Okada (2002) và Ghalayini (2011) ghi nhận tỉ lệ thu được tinh trùng từ microTESE ở những trường hợp có hội chứng này là 22,5-41%. Kết quả này cho thấy những trường hợp hội chứng toàn tế bào Sertoli vẫn có cơ hội rất khả quan tìm được tinh trùng.
Có 1/3 trường hợp sinh tinh nửa chừng thu được tinh trùng (33,33%). Số liệu quá ít nên chưa thể kết luận gì.

Tiền căn mổ giãn tĩnh mạch tinh điều trị vô tinh

Có 1 trường hợp microTESE ngay lúc phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh thì chỉ tìm thấy vài tinh trùng bất động, nhưng microTESE thực hiện 1 năm sau mổ giãn tĩnh mạch tinh thì tìm được tinh trùng đủ cho 1 chu kỳ ICSI (có 5 phôi tốt và 2 phôi khá). Theo Matthews (1998), tỉ lệ có tinh trùng di động trong tinh dịch sau phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh cho những trường hợp giãn tĩnh mạch tinh gây ra vô tinh không do tắc, là từ 21% đến 55% trường hợp. Rất có thể phẫu thuật này nếu chỉ định đúng cũng giúp tăng tỉ lệ tìm thấy tinh trùng trong microTESE.

Di truyền

Nghiên cứu chúng tôi là hồi cứu, nên có hạn chế trong việc thu thập số liệu. Các bệnh nhân nam không có kết quả khảo sát về di truyền nên chúng tôi không biết tỉ lệ bệnh nhân bị rối loạn di truyền trong nhóm nghiên cứu chúng tôi là bao nhiêu. Theo Schiff (2005), tỉ lệ thu được tinh trùng từ microTESE ở bệnh nhân Klinefelter là 72%. Tỉ lệ thu được tinh trùng ở nhóm bệnh nhân chỉ khiếm khuyết gen AZFc cũng khoảng 72%, trong khi tỉ lệ thu tinh trùng ở những bệnh nhân có khiếm khuyết toàn bộ AZFa, AZFb là 0% (Schelegel, 2009).

Tiền sử quai bị

Theo Masarani (2006), bệnh nhân bị quai bị làm teo hai tinh hoàn gây vô tinh vẫn có thể có tinh trùng nhờ microTESE. Cả 4 trường hợp quai bị trong nghiên cứu này đều tìm đủ tinh trùng để thực hiện ICSI.

Kết quả phôi học của ICSI kết hợp microTESE

Các kết quả phôi học của nghiên cứu chúng tôi cho kết quả tương đương hoặc cao hơn kết quả các nghiên cứu khác (Bảng 4). Tỉ lệ có thai trong nghiên cứu chúng tôi là 62,5%, tỉ lệ sinh sống 62,5%, cao hơn kết quả của Dabaja (2012).

Bảng 4. Kết quả phôi học ICSI + microTESE của các nghiên cứu

	Dabaja (2012)	Mohamed (2013)	Ravizzini (2008)	IVF Hạnh Phúc (2014)
Tỉ lệ thụ tinh (%)	51	64	58,4	65
Tỉ lệ phôi phân chia (%)		75		99,3
Tỉ lệ phôi hữu dụng N3 (%)				88,4
Tỉ lệ phôi tốt (%)				43
Tỉ lệ làm tổ (%)		33,3	20	37,1
Tỉ lệ có thai (%)	48	28,6	40	62,5
Tỉ lệ sinh sống (%)	41			62,5
Tỉ lệ đa thai (%)	10			20 (3/15)

Ngoài ra, khi so sánh kết quả ICSI với tinh trùng xuất tinh thực hiện tại trung tâm chúng tôi trong 6 tháng đầu năm 2014, các tỉ lệ thụ tinh (65% so với 70%), tỉ lệ phôi hữu dụng (88,4% so với 91,3%) tương đương nhau. Kết quả này chứng tỏ nguồn gốc tinh trùng ít ảnh hưởng đến kết quả ICSI. Tuy nhiên, tỉ lệ có thai của nhóm ICSI + microTESE hơi cao hơn so với ICSI và tinh trùng xuất tinh: 62,5% so với 42%. Điều này có thể do những bệnh nhân nữ trong nhóm microTESE thường có khả năng sinh sản bình thường, trong khi bệnh nhân nữ trong nhóm tinh trùng xuất tinh có nhiều nguyên nhân hiếm muộn hơn. 

KẾT LUẬN

• MicroTESE là kỹ thuật trích tinh trùng hiệu quả và an toàn cho những trường hợp vô tinh không do tắc.
• ICSI với tinh trùng thu được từ microTESE cho kết quả tương đương với ICSI với tinh trùng xuất tinh.
• MicroTESE kết hợp với ICSI là giải pháp hiệu quả cao cho những cặp bệnh nhân vô sinh do vô tinh không do tắc, giúp các cặp bệnh nhân này có thể có con của chính mình, điều mà trước đây không thể thực hiện được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Abdel Raheem A, Garaffa G, Rushwan N, De Luca F, Zacharakis E, Abdel Raheem T, Freeman A, Serhal P, Harper JC, Ralph D (2013). Testicular histopathology as a predictor of a positive sperm retrieval in men with non-obstructive azoospermia. BJU Int; 111(3):492-499.

2.      Ashraf MC, Singh S, Raj D, Ramakrishnan S, Esteves SC (2013). Micro-dissection testicular sperm extraction as an alternative for sperm acquisition in the most difficult cases of azoospermia: Technique and preliminary results in India. Journal of Human Reproductive Sciences; Volume 6, Issue 2.

3.      Dabaja AA, Schlegel PN (2013). Microdissection testicular sperm extraction: an update. Asian Journal of Andrology; 15,35-39.

4.      Ghalayini IF, Al-Ghazo MA, Hani OB, Al-Azab R, Bani-Hani I, Zayed F (2011). Clinical comparision of conventional testicular sperm extration and microdissection techniques for non-obstructive azoospermia. J Clin Med Res; 124-131.

5.      Grynberg M, Chevalier N, Mesner A, Rocher L, Prisant N, Madoux S, Feyereisen E, Ferlicot S, Fanchin R, Frydman R, Frydman N, Izard V (2011). Non-obstructive azoospermia: option of the testicular sperm extraction performed on the day of oocyte retrieval. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris); 40(2):130-136.

6.      Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI (1989). Evaluation of the azoospermic patient. J Urol; 142:62-65.

7.      Masarani M, Wazait H, Dineen M (2006). Mumps orchitis. J R Soc Med; 99;673-575.

8.      Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M (1998). Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectimy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril; 70:71-75.

9.      Nguyễn Thành Như (2010). Vi phẫu tích mô tinh hoàn tìm tinh trùng: hy vọng mới cho bệnh nhân vô tinh không bế tắc. Y học Việt Nam; Số 2/2010,148-151.

10.    Okada H, Dobashi M, Yamazaki T, Hara I, Fujisawa M (2002). Conventional versus microdissection testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia. J Urol; 168:1063-1067.

11.    Ravizzini P1, Carizza C, Abdelmassih V, Abdelmassih S, Azevedo M, Abdelmassih R. Microdissection testicular sperm extraction and IVF-ICSI outcome in nonobstructive azoospermia.

12.    Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, Goldstein M, Rosenwaks Z (2005). Success of testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metabol; 90:6263-6267.

13.    Schlegel PN (2009). Nonobstructive azoospermia: a revolutionary surgical approach and results. Semin Reprod Med; 27:165-170.

14.    Schlegel PN (1999). Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod; 14:131-135.

15.    Tsujimura A, Matsumiya K, Miyagawa Y, Tohda A, Miura H (2002). Conventional multiple or microdissection testicular sperm extraction a comparative study. Hum Reprod; 17:2924.

​

Từ khóa: Hiệu quả khả quan của icsi kết hợp Microtese