BS Nguyễn An Nghĩa

VI. Tiếp cận

VI.1. Nguyên tắc cơ bản

Khi bắt tay vào đánh giá một trường hợp dậy thì sớm, cần lưu ý những câu hỏi sau:

Cần đánh giá cẩn thận trẻ có dấu hiệu phát triển giới tính thứ phát trước 8 tuổi ở nữ và 9 tuổi ở nam. Mức độ đánh giá càng tăng cao khi tuổi biểu hiện dậy thì càng sớm

VI.2. Đánh giá ban đầu

Đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ dậy thì sớm luôn được bắt đầu bằng việc khai thác bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng cẩn thận, sau đó đo độ trưởng thành xương để xác định các trường hợp gia tăng ngưỡng phát triển đơn thuần.

VI.3. Đánh giá nâng cao

Một khi chẩn đoán dậy thì sớm đã được xác định, cần tiếp tục thức hiện các đánh giá nâng cao cần thiết để tìm nguyên nhân và hướng điều trị. Xét nghiệm đo LH cơ bản và mức LH sau GnGH giúp phân biệt GDPP với GIPP.

VI.3.1. Đo mức LH sau kích thích GnGH

VI.3.2. Các xét nghiệm hình ảnh học và xét nghiệm khác

Với bệnh nhân GDPP, MRI não cần thiết để phát hiện sang thương vùng hạ đồi. Chức năng tuyến giáp cần được kiểm tra nếu có biểu hiện của nhược giáp. Bệnh nhân đã xạ trị hệ TKTW cần được đo mức GH. Chẩn đoán GDPP vô căn là chẩn đoán loại trừ.

Với bệnh nhân GIPP, cần thực hiện các xét nghiệm đo testosterone, estradiol, cortisol, DHEAS, 17-hydroyprogesterone trong máu, siêu âm bụng.

VII. Điều trị

VII.1. Điều trị GDPP

Quyết định điều trị: quyết định điều trị GDPP phụ thuộc vào nguyên nhân tiềm ẩn và tốc độ trưởng thành giới tính. Nếu nguyên nhân được xác định do một sang thương hệ TKTW, việc điều trị sẽ tập trung vào nguyên nhân gây bệnh. Nếu không xác định được nguyên nhân hay một điều trị cụ thể, việc quyết định khi nào điều trị sẽ phụ thuộc vào mức độ trưởng thành giới tính cũng như ước lượng chiều cao so với người lớn.

Trẻ có biểu hiện dậy thì từ lứa tuổi nhỏ với tốc độ tiến triển nhanh sẽ cốt hóa xương ở lứa tuổi sớm hơn bình thường, do đó, chúng sẽ đạt chiều cao khá thấp khi trưởng thành.  Vì thế, ở các bệnh nhi này, việc điều trị kịp thời sẽ giúp trẻ có được chiều cao bình thường.

Trẻ có biểu hiện dậy thì trễ hơn và đã trải qua giải đoạn phát triển chiều cao đỉnh  sẽ tăng trưởng chậm trong thời gian kế tiếp, lúc này việc trị liệu nhằm mục đích làm chậm việc tăng trưởng nhiều hơn nữa. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc điều trị cũng sẽ làm trì hoãn cốt hóa xương.

Trẻ GDPP khi gần đến tuổi dậy thì bình thường hoặc có tốc độ dậy thì tiến triển chậm có thể không cần điều trị.

Nếu chiều cao tiên đoán (dựa trên việc đo lường tốc độ tăng chiều cao) > 150cm ở trẻ nữ và trên 160cm ở trẻ nam đồng thời các vấn đề xã hội có thể tiên liệu trước chỉ ở mức rất nhỏ, bệnh nhi nên được theo dõi trong vài tháng, thậm chí nhiều hơn nữa, trước khi quyết định điều trị thay thế GnGH nhiều năm.

Các thuốc đồng vận với GnGH[2]

Với GDPP, trị liệu với các thuốc đồng vận GnGH là một trị liệu an toàn và hiệu quả. GnGH làm chậm diễn tiến dậy thì và cải thiện chiều cao so với chiều cao ước tính trước điều trị.

Hiệu quả của các thuốc đồng vận với GnGH có thể theo dõi dễ dàng nhờ đo sự giảm nồng độ LH 30 phút sau khi tiêm LHRH. Đậm độ xương có thể giảm trong quá trình điều trị kéo dài và nên được theo dõi.

Điều trị với GnGH dường như không có ảnh hưởng kéo dài nào trên trục tuyến yên-tuyến sinh dục.

VII.2. Điều trị GIPP

Việc điều trị các trường hợp này tập trung vào bệnh lý nền tiềm ẩn

Các hướng điều trị khác dành cho trẻ nữ MAS nhằm tìm cách ngăn chặn hiệu quả của estrogen trên cơ quan đích. Điều trị với thuốc kháng estrogen tamoxifen có hiệu quả làm giảm xuất huyết âm đạo, nhưng các nghiên cứu về hiệu quả lâu dài như trên tăng trưởng xương vẫn còn thiếu. Loạn sản sợi của xương, gây ra đau xương và tăng nguy cơ gãy xương, dường như cải thiện với điều trị biphosphonate pamidronate. To đầu chi trong MAS có cải thiện với điều trị pegvisomant.

Rất hiếm gặp, trẻ nam cũng có thể mắc MAS, trong các trường hợp này thường có tình trạng sản xuất quá mức testosterone.  Vài nghiên cứu ghi nhận việc phối hợp điều trị một thuốc kháng androgen với một chất ức chế quá trình thơm hóa có thể mang lại hiệu quả tích cực,. Tuy nhiên, do đặc tính hiếm hoi của bệnh, các thông tin về hiệu quả điều trị còn rất hạn chế.

Dậy thì sớm ở trẻ nam có tính chất gia đình[3]: được điều trị bằng cách phối hợp spironolactone (ức chế hoạt động androgen) và testolactone (chặn quá trình chuyển androgen thành estrogen).

Ketoconazole, một chất ức chế tổng hợp androgen, cũng có hiệu quả điều trị. Lưu ý rằng thuốc này có thể  làm giảm nồng độ cortisol trong máu và có liên quan với độc gan[6].

Cả hai điều trị trên (ketoconazole hay spironolactone/testolactone) kết hợp với đồng vận GnGH, đều có thể bình thường hóa tốc độ tăng trưởng trong thời gian dài, tuy nhiên hiệu quả trên chiều cao trưởng thành vẫn chưa có những con số cụ thể. GDPP thứ phát có thể xuất hiện trong quá trình điều trị và đòi hỏi liệu pháp đồng vận GnGH[6].

VII.3. Dậy thì sớm thể không hoàn toàn- bệnh nhân ở thể này không cần điều trị, nhưng cần được theo dõi đều đặn do có một số trường hợp sẽ diễn tiến đến GDPP.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.   Paul Saenger, M., Overview of precocious puberty. UptoDate 17.1, 2009.

2.   Rosenfield, R., Selection of children with precocious puberty for treatment with gonadotropin releasing hormone analogs. J Pediatr, 1994. 124: p. 989.

3.   Marshall, WA, Tanner, JM, Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child, 1970(45): p. 13.

4.   Teles, MG, Bianco, SD, Brito, VN, et al, A GPR54-activating mutation in a patient with central precocious puberty.358: p. 709. N Engl J Med, 2008.

5.   Marshall, WA, Tanner, JM, Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child, 1969(44): p. 291.

6.   Soriano-Guillen, L, Lahlou, N, Chauvet, G, et al, Adult height after ketoconazole treatment in patients with familial male-limited precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab, 2005. 90: p. 147.