BS Lâm Hoàng Duy

Phần II: Khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandins

CÁC BIỆN PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ (KPCD)

Có những phương pháp có ưu thế làm chín muồi cổ tử cung, có những phương pháp lại có ưu thế tạo cơn gò tử cung hữu hiệu và có những phương pháp lại có cả hai tác dụng (Bảng V-1). KPCD có thể chỉ dùng một phương pháp đơn thuần nhưng cũng có lúc cần sự kết hợp nhiều phương pháp.

Bảng V-1: Các biện pháp KPCD

KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG PROSTAGLANDINS

Việc sử dụng các prostaglandins để gây chín muồi cổ tử cung ở thai đủ trưởng thành đã được thực hiện từ những năm 1968. Ban đầu các prostaglandins được dùng đường uống và đường tĩnh mạch về sau mới dùng đường tại chỗ vì có ít tác dụng phụ hơn [14] [15]. Một bài viết tổng quan trên Cochrane nghiên cứu trên 10.000 sản phụ cho thấy prostaglandins hiệu quả gây ra chuyển dạ trong vòng 24 giờ, giảm được tỉ lệ mổ sanh [16]. Không giống như oxytocin, sự đáp ứng của TC đối với prostaglandins không thay đổi đáng kể trong suốt thai kỳ. Thời gian bán hủy của các prostaglandins trong tuần hoàn máu ngoại vi là khoảng 1-2 phút.

Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi prostaglandins nhằm mục đích chấm dứt thai kỳ kể cả trong tam cá nguyệt thứ II hoặc để khởi phát chuyển dạ ở các trường hợp thai chết lưu ở tam cá nguyệt thứ II. Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây cho thấy PG hiệu quả và an toàn trong KPCD cho các trường hợp ối vỡ non [17]. Tuy nhiên không nên dùng prostaglandins trong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì làm tăng nguy cơ nứt vết mổ cũ [18] [19]. Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins cho KPCD là việc quản lý và theo dõi cần hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1) Cơn co tử cung thường nhiều và mạnh. (Nhiều là khi có từ 6 cơn co trong 10 phút trở lên và mạnh là khi cơn co kéo dài hơn 2 phút.) (2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung và đoạn dưới tử cung nhanh, đôi khi không đồng bộ. Do vậy hiện tượng vỡ tử cung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rất nặng nề. Do vậy các phương pháp này chỉ nên thực hiện tại các cơ sở có đủ điều kiện, có kinh nghiệm và khả năng xử trí các tác dụng ngoại ý. Khi có cơn co tử cung nhiều hay mạnh, việc ngưng thuốc có thể hiệu quả trong trường hợp ngậm, đặt âm đạo bằng cách nhả thuốc hay rửa âm đạo với một dung dịch có tính kiềm nhẹ. Các tác dụng phụ khác ghi nhận được là: sốt, ớn lạnh, buồn nôn và tiêu lỏng.

°  Prostaglandin E2

Nhờ tác động sinh lý của PGE2, việc sử dụng tại chỗ gel PGE2 hiện nay đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho sự chín muồi cổ tử cung trong thực hành lâm sàng. Các chế phẩm PGE2 ngoại sinh thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung mạnh hơn so với PGE2 nội sinh. PGE2 được đưa vào nghiên cứu sử dụng lần đầu tiên vào năm 1979 bởi Liggins cho kết quả khả quan với liều 0.4 mg: hầu hết các sản phụ đều vào chuyển dạ trong 48 giờ [20]. Về sau Rayburn đã tổng kết từ 59 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với tổng số 3313 sản phụ được sử dụng PGE2 tại chỗ để làm chín muồi CTC trước khi áp dụng các biện pháp KPCD khác cho thấy PGE2 thật sự hiệu quả gây xóa mở CTC, rút ngắn thời gian chờ vào chuyển dạ, giảm tỉ lệ giục sanh với Oxytocin và tỉ lệ mổ lấy thai do KPCD thất bại [21]. Tuy nhiên giá thành của PGE2 thì khá đắt. Theo nghiên cứu của Keirse, sử dụng PGE2 ở bất kì đường nào đều đạt hiệu quả cải thiện tỉ lệ sanh ngả âm đạo [15]. Mặc dù PGE2 đặt âm đạo dễ thực hiện hơn và sản phụ cũng cảm thấy dễ chịu hơn [16], nhưng ACOG 2009 đã khuyến cáo PGE2 đặt CTC ít gây cơn gò cường tính hơn so với đặt âm đạo 5 lần [22] Có 2 loại chế phẩm của PGE2:

•  Chế phẩm PGE2 dùng bơm vào kênh CTC phổ biến nhất là Dinoprostone gel (Prepidil 0.5mg/2.5ml hay Cerviprime 0.5mg/2.5ml). Có thể lập lại tối đa mỗi 6 – 12 giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ.

Hình V-1: Dinoprostone gel

Một chế phẩm khác của PGE2 là dây Cervidil chứa 10 mg Dinoprostone đặt trong âm đạo. Tốc độ phóng thích của thuốc là 0.3 mg/giờ. Đặt mỗi 12 giờ, có thể dùng đơn thuần hay phối hợp Oxytocin. Khi dùng thêm Oxytocin cần hết sức thận trọng trong việc theo dõi. Ưu điểm của chế phẩm này là, không giống như gel, có thể dễ dàng được lấy ra nếu có các biến chứng lâm sàng như bất thường tim thai hoặc tử cung tăng trương lực [6].

Hình V-2. Dây Cervidil đặt trong âm đạo chứa 10 mg Dinoprostone phóng thích 0,3mg/giờ [2]

Ngoài ra Dinoprostone còn có dạng viên đạn đặt âm đạo 20 mg dùng trong phá thai nội khoa với liều đặt 1 viên 1 lần, có thể lập lại từ 3 – 5 giờ cho đến khi thai sẩy.

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia 2009, sau khi sử dụng Dinoprostone 4 – 6 giờ cần khám lại và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, bề cao tử cung, tim thai, cơn gò, tình trạng xóa mở CTC (chỉ số Bishop). Nếu cơn gò tử cung hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm 6 giờ, Nếu cơn gò ≤ 2 cơn / 10 phút, có thể lập lại 1 liều 50mcg (thường tối đa là 4 liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8 liều) [10]. Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vào chuyển dạ thật sự (CTC chín muồi với Bishop ≥ 7 điểm) thì tiếp tục theo dõi và giục sanh với Oxytocin. Tuy nhiên theo khuyến cáo của nhà sản xuất nên trì hoãn Oxytocin ít nhất là 6 – 12 giờ đối với Dinoprostone gel bơm vào kênh TC) hay 30 – 60 phút sau khi lấy dây Cervidine ra khỏi âm đạo. Nếu Bishop không cải thiện (tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc cho đến khi đạt tổng số liều tối đa. Nếu vẫn không cải thiện điểm Bishop, xem như KPCD thất bại.

º  Prostaglandin E1

Trên thực tế người ta sử dụng các chất tương tự PGE1 (thường được biết đến là Misoprostol (Miso), tên biệt dược Cytotec có 2 dạng là 100 mcg và 200 mcg) trong KPCD khá tốt. Hiện nay Miso được United States Food and Drug Administration (FDA) khuyến cáo sử dụng chủ yếu trong chống loét dạ dày liên quan đến sử dụng nhóm thuốc kháng viêm non-steroid, không được RCOG 2008 khuyến cáo sử dụng Miso trong thai sống, dù RCOG vẫn công nhận các kết quả RCT về thuốc này [23] [24] [25] [26] [27] [28]. Trong khi đó, ACOG 2009 lại chấp thuận Miso như là 1 phương tiện rẻ tiền và hữu hiệu, thậm chí là an toàn trong việc KPCD nếu sử dụng đúng liều lượng, chỉ định và theo dõi hợp lý. Ngoài ra, Miso còn có ưu điểm là dễ lưu trữ, có thể sử dụng cả đường uống lẫn đường đặt âm đạo mà rất ít tác dụng phụ toàn thân [29]. Đường dùng, liều và khoảng cách giữa các lần dùng tối ưu cho các chế phẩm PGE1 vẫn chưa được thống nhất:

•  Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia: Đặt vào túi cùng sau âm đạo với liều 50 mcg, cứ 3 giờ/lần, tối đa là 6 liều hoặc 25 mcg cứ 3 giờ/lần, tối đa 8 liều hoặc bằng đường uống 50 mcg cứ 4 giờ/lần.

•  Khuyến cáo của WHO: liều sử dụng an toàn của Misoprostol đặt âm đạo tùy vào tuổi thai (Hình V-3):

• 3 tháng đầu thai kì 800mcg/24 giờ

• 3 tháng giữa thai kì 200 mcg/12 giờ

• Sau 24 tuần: 25 mcg/6 giờ.

Hình V-3: Liều an toàn, nguy hiểm và hiệu quả của Misoprostol trong KPCD tùy theo tuổi thai [30]

Ngoài ra có 1 số tác khuyến cáo sử dụng 50mcg mỗi 3 đến 6 giờ, thường tối đa là 4 liều, hoặc 25mcg mỗi 3 đến 6 giờ, tối đa là 8 liều) hoặc bằng đường uống (50 mcg mỗi 4 giờ). Tuy nhiên, ACOG không khuyến cáo sử dụng thường quy liều 50 mcg mỗi 3 – 6 giờ vì tuy rằng dùng liều cao có thể làm rút ngắn được thời gian khởi phát chuyển dạ, nhưng lại làm tăng tỉ lệ xuất hiện cơn gò cường tính, toan hóa máu thai nhi và làm tăng tỉ lệ chết chu sinh [31] [23] [32] [25] [26] [27] [28] [33] [34] [35] [36].

°  Miso đường uống thường dùng với liều là 50 mcg mỗi 3 – 6 giờ, tương đối an toàn, dễ chịu, tuy nhiên hiệu quả không bằng so với đường đặt âm đạo, thời gian sử dụng kéo dài hơn và nhiều trường hợp cần phối hợp thêm oxytocin mới đạt được hiệu quả. Còn nếu dùng liều cao 100 mcg mới đạt được hiệu quả tương đương với 25 mcg Miso đặt âm đạo, tuy nhiên lại làm tăng nguy cơ xuất hiện cơn gò cường tính [26] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43].

°  1 số tác giả cho rằng ngậm Miso áp má hay dưới lưỡi tăng hiệu quả vì cũng như đường đặt âm đạo Miso không qua chuyển hóa ở gan chính nhờ vậy làm nhanh đạt đỉnh tác dụng của Miso, và kéo dài thời gian sử dụng Miso hơn các đường khác. Tuy nhiên liều dùng của ngậm áp má phải cao hơn đặt âm đạo (200mcg so với 50 mcg) mới cho hiệu quả tương đương [44]. Đồng thời 50 mcg Miso ngậm áp má cũng cho hiệu quả tương đương với uống 100mcg Miso, tuy nhiên ngậm áp má ít gây gò cường tính hơn là uống Miso [45].

°  Do vậy, hầu hết các tác giả nghiên cứu trên đều đồng thuận liều an toàn và hiệu quả khi sử dụng Miso trên thai đủ tháng là đặt âm đạo 25 mcg mỗi 4 giờ.

Hình V-4. Viên Cytotec (Misoprostol)- Các liều tương đương thường dùng trên lâm sàng [46]

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia 2009, cần theo dõi sát sản phụ: sau khi đặt thuốc 3 – 6 giờ khám lại và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, bề cao tử cung, tim thai, cơn gò, tình trạng xóa mở CTC (chỉ số Bishop). Nếu cơn gò đạt hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm. Nếu cơn gò ≤ 2 cơn / 10 phút, có thể lập lại 1 liều 50mcg (thường tối đa là 4 liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8 liều) [10]. Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vào chuyển dạ thật sự thì tiếp tục theo dõi và giục sanh với Oxytocin, nhưng chỉ bắt đầu dùng Oxytocin sau liều cuối của Miso ít nhất là 4 giờ.

Nếu Bishop không cải thiện (tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc cho đến khi đạt tổng số liều tối đa. Nếu vẫn không cải thiện điểm Bishop, xem như KPCD thất bại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

14. Prins RP, N.J.D., Bolton RN, et al, Preinduction cervical ripening with sequential use of prostaglandin E2 gel. Am J Obstet Gynecol 1986. 154(1275).

15. MJ, K., Prostaglandins in preinduction cervical ripening. Meta-analysis of worldwide clinical experience. J Reprod Med 1993. 38: p. 89.

16. Kelly AJ, K.J., Thomas J, Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev, 2001.

17. Ray DA, G.T., Prostaglandin E2 for induction of labor in patients with premature rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol, 1992. 166: p. 836-843.

18. Wing DA, L.K., Paul RH, Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 1, 1998. 998.

19. Lydon-Rochelle M, H.V., Easterling TR, Martin DP, Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. . N Engl J Med 2001. 345: p. 3.

20. GC, L., Controlled trial of induction of labor by vaginal suppositories containing prostaglandin E2. Prostaglandins, 1979. 18(167).

21. WF, R., Prostaglandin E2 gel for cervical ripening and induction of labor: a critical analysis. Am J Obstet Gynecol 1989. 160: p. 529.

22. Crane JM, B.B., Young DC, et al, Misoprostol compared with prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact membranes and unfavourable cervix: A systematic review. BJOG, 2006. 113: p. 1366-1376.

23. Chuck FJ, H.B., Labor induction with intravaginal misoprostol versus intracervical prostaglandin E2 gel (Prepidil gel): randomized comparison. Am J Obstet Gynecol, 1995. 173: p. 1137.

24. Varaklis K, G.R., Stubblefield PG, Randomized controlled trial of vaginal misoprostol and intracervical prostaglandin E2 gel for induction of labor at term. . Obstet Gynecol, 1995. 86: p. 541.

25. Wing DA, R.A., Jones MM, et al Misoprostol: an effective agent for cervical ripening and labor induction. . Am J Obstet Gynecol 1995. 172: p. 1811.

26. Wing DA, J.M., Rahall A, et al, A comparison of misoprostol and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening and labor induction. Am J Obstet Gynecol 1995. 172: p. 1804.

27. Sanchez-Ramos L, P.D., Delke I, et al, Labor induction with prostaglandin E1 misoprostol compared with dinoprostone vaginal insert: a randomized trial. . Obstet Gynecol, 1998. 91: p. 401.

28. Hofmeyr GJ, G.A., Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour.

29. Opinion, A.C., Food and Drug Administration labeling on Cytotec (misoprostol) use and pregnancy. . Obstet Gynecol 2003. 101: p. 1049.

30. A, W.A.F., Misoprostol Dosage Guidelines for Obstetrics and Gynaecology. Internation Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007. 99: p. 156-159.

31. ACOG, Food and Drug Administration labeling on Cytotec (misoprostol) use and pregnancy. ACOG, 2003. 101: p. 1049.

32. Varaklis K, G.R., Stubblefield PG, Randomized controlled trial of vaginal misoprostol and intracervical prostaglandin E2 gel for induction of labor at term. Obstet Gynecol, 1995. 86: p. 541.

33. Sanchez-Ramos L, K.A., Wears RL, et al, Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a meta-analysis. . Obstet Gynecol 1997. 89: p. 633.

34. Farah LA, S.-R.L., Rosa C, et al, Randomized trial of two doses of the prostaglandin E1 analog misoprostol for labor induction. . Am J Obstet Gynecol 1997. 177: p. 364.

35. Sanchez-Ramos L, K.A., Delke I, Labor induction with 25 microg versus 50 microg intravaginal misoprostol: a systematic review. . Obstet Gynecol 2002. 99: p. 145.

36. ACOG, Response to Searl's drug warning on misoprostol. 2000. 243.

37. Ngai SW, T.W., Lao T, Ho PC, Cervical priming with oral misoprostol in pre-labor rupture of membranes at term. Obstet Gynecol 1996. 87: p. 923.

38. Toppozada MK, A.M., Hassan HA, el-Gazaerly WS, Oral or vaginal misoprostol for induction of labor. Int J Gynaecol Obstet, 1997. 56: p. 135.

39. Bennett KA, B.K., Crane JM, et al, A masked randomized comparison of oral and vaginal administration of misoprostol for labor induction. Obstet Gynecol 1998. 92: p. 481.

40. Adair CD, W.J., Barrilleaux S, et al, Oral or vaginal misoprostol administration for induction of labor: a randomized, double-blind trial. Obstet Gynecol 1998. 92: p. 810.

41. Le Roux PA, O.J., Penny J, Anthony J, Oral and vaginal misoprostol compared with dinoprostone for induction of labor: a randomized controlled trial. . Obstet Gynecol 2002. 99: p. 201.

42. Hofmeyr GJ, A.Z., Matonhodze B, et al, Titrated oral misoprostol solution for induction of labour: a multi-centre, randomised trial. . Br J Obstet Gynaecol, 2001. 108: p. 952.

43. Z, A., Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001.

44. Carlan SJ, B.D., O'Brien WF, Buccal versus intravaginal misoprostol administration for cervical ripening. Am J Obstet Gynecol, 2002. 186: p. 299.

45. Shetty A, M.L., Danielian P, et al, Sublingual compared with oral misoprostol in term labour induction: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol, 2002. 109: p. 645.

46. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang - Khởi phát chuyển dạ. 2010.