Bs. Nguyễn Thị Nhã Đan – IVF Mekong, BV Phương Châu

Tổng quan

Ca sinh sống đầu tiên sau chuyển phôi tươi và phôi trữ được báo cáo vào năm 1984. Từ đó đến nay khoa học đã không ngừng tiến bộ. Bên cạnh đó, sự phát triển của kỹ thuật chuyển phôi trữ đã mang lại tỷ lệ thành công ngày càng cao, hiện nay có nhiều bằng chứng cho thấy kết cục chuyển phôi trữ đã ngày càng vượt trội so với chuyển phôi tươi. Tuy nhiên trước đây chưa từng có một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng hay phân tích gộp so sánh kết cục thai kỳ ở các chu kỳ đơn thai sau chuyển phôi tươi và phôi trữ. Mặc dù vậy đã có một vài nghiên cứu đơn lẻ cho thấy thai kỳ sau chuyển phôi trữ ít có biến chứng hơn, đặc biệt giảm nguy cơ sinh non và trẻ sinh nhẹ cân.

Nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này, một tổng quan hệ thống và phân tích gộp được đăng trên tạp chí Fertility and Sterility vào tháng 8 năm 2012 so sánh kết cục thai kỳ của các chu kỳ đơn thai sau chuyển phôi tươi và phôi trữ đã mang lại một bằng chứng khá mạnh về lợi ích của chuyển phôi trữ - kỹ thuật đang dần trở thành xu thế mới của thời đại.

Phân tích gộp được thực hiện từ dữ liệu của 11 tài liệu sau khi đã loại bỏ 1913 tài liệu không phù hợp với tiêu chuẩn nhận. Dữ liệu thu thập từ nhiều tạp chí nổi tiếng như Medline, EMBASE, thư viện Cochrane, CINAHL và DARE lấy từ năm 1984 đến năm 2012.

Kết cục nghiên cứu thể hiện các tỉ lệ: xuất huyết trong thai kỳ, tăng huyết áp trong thai kỳ (bao gồm tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật và sản giật), đái tháo đường thai kỳ, sinh cực non (sinh trước 32 tuần), sinh non (sinh trước 37 tuần), nhẹ cân so với tuổi thai, nhẹ cân (cân nặng lúc sinh <2.500g), cực nhẹ cân (cân nặng lúc sinh <1.500g), khởi phát chuyển dạ, sinh mổ (bao gồm mổ cấp cứu và mổ theo yêu cầu), dị tật bẩm sinh, tử vong chu sinh và phải vào phòng chăm sóc sơ sinh đặc biệt.

Cuối cùng, kết cục cho thấy thai kỳ sau chuyển phôi trữ giảm nguy cơ xuất huyết trong thai kỳ, nhau tiền đạo, sinh non, sinh cực non, nhẹ cân so với tuổi thai, nhẹ cân, cực nhẹ cân, dị tật bẩm sinh và tử vong chu sinh so với thai kỳ sau chuyển phôi tươi, ngoài ra tỉ lệ trẻ phải nằm ở phòng chăm sóc đặc biệt sau sinh cũng giảm đáng kể. Tuy nhiên, thai kỳ sau chuyển phôi tươi lại giảm nguy cơ sinh mổ hơn.

Tăng huyết áp thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ và ối vỡ sớm là những yếu tố chưa được báo cáo nhiều và do đó vấn đề này sẽ là đề tài được tiếp tục nghiên cứu trong tương lai.

Đây là tổng quan hệ thống và phân tích gộp đầu tiên với dữ liệu lớn và chứng cứ khá mạnh để so sánh kết cục thai kỳ giữa chuyển phôi tươi và phôi trữ. Tuy nhiên phải nhìn nhận vẫn còn nhiều hạn chế do dữ liệu có được chủ yếu từ nghiên cứu mô tả mà không có nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng. Bên cạnh đó, sự khác biệt về đặc điểm dân số cũng có thể góp phần làm cho kết quả nghiên cứu có sự khác biệt. Có khả năng dân số trong nhóm chuyển phôi trữ có tiên lượng tốt hơn nhóm chuyển phôi tươi. Ngoài ra tác giả cho biết thêm hiện tại họ chưa loại trừ được các yếu tố gây nhiễu như độ tuổi, thói quen hút thuốc lá, thời gian mong con và tiền căn bệnh tật cũng như sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu về cách thu thập số liệu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp đông lạnh phôi và rã đông phôi hay phác đồ điều trị.

Câu hỏi được đặt ra là vì sao thai kỳ sau chuyển phôi trữ cho kết cục tốt hơn chuyển phôi tươi? Cho đến thời điểm này khoa học vẫn chưa thể hiểu một cách rõ ràng. Một số ý kiến cho rằng sự phát triển của phôi ở giai đoạn phân chia trong chu kỳ chuyển phôi tươi có sự không đồng bộ với sự tiếp nhận của nội mạc tử cung (do sự tăng quá mức nồng độ Estrogen (E) và Progesterone (P) sau giai đoạn kích thích buồng trứng) điều đó làm ảnh hưởng đến khả năng làm tổ của phôi. Môi trường nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ tự nhiên hơn so với chuyển phôi tươi, điều đó thuận lợi cho quá trình phát triển của phôi và sự hình thành nhau thai trong giai đoạn sớm. Lập luận này được củng cố thêm bởi những phát hiện của Healy và cộng sự - người đã tìm ra bằng chứng cho thấy rằng thai sau chuyển phôi tươi tăng nguy cơ xuất huyết trong thai kỳ (giải thích điều này tác giả cho biết việc kích thích buồng trứng làm tăng cao nồng độ Estrogen dẫn đến sự phơi bày quá mức với Estrogen của nội mạc tử cung).

Bên cạnh đó, một nghiên cứu hồi cứu của Shapiro và cộng sự (2012) còn cho thấy quá trình kích thích buồng trứng còn có thể làm gia tăng nguy cơ thai ngoài tử cung trong chuyển phôi tươi, do sự gia tăng quá mức nồng độ estrogen và progesterone, có thể ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng và cơn co tử cung.

Chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả của việc chuẩn bị nội mạc tử cung bằng việc theo dõi chu kỳ tự nhiên và dùng nội tiết thay thế. Tuy nhiên, các tác giả lập luận rằng ngay cả khi sử dụng nội tiết thay thế (Estrogen và Progesterone) thì nồng độ Estrogen và Progesterone đều tương đương với nồng độ sinh lý trong chu kỳ tự nhiên.

Một cách giải thích khác là tác động vật lý của việc đông lạnh và rã đông phôi có thể giúp loại bỏ những phôi chất lượng kém và chỉ cho những phôi tốt tồn tại, kết quả là phôi thai sẽ phát triển tốt hơn. Có ý kiến cho rằng nội mạc tử cung trong chu kỳ chuyển phôi trữ có thể được kiểm soát tốt hơn so với chu kỳ phôi tươi, ngoài ra còn phòng ngừa được nguy cơ quá kích buồng trứng.

Như vậy nghiên cứu đã một lần nữa góp phần khẳng định ưu thế của chuyển phôi trữ đối với kết cục thai kỳ thụ tinh ống nghiệm. Trong thực tế hiện nay chúng ta thường lựa chọn những phôi tốt nhất cho chuyển phôi tươi, những phôi còn dư sẽ trữ lạnh, những phôi dư trữ lạnh có chất lượng không bằng phôi tươi được chọn chuyển. Mặc dù vậy phôi trữ vẫn mang lại kết cục thai kỳ tốt hơn, do đó câu hỏi đặt ra là có nên trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ cho tất cả các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm? Tuy nhiên, kết cục thai kỳ được trình bày trong nghiên cứu này là đối với thai diễn tiến. Còn thực tế, dù đã cải tiến trong kỹ thuật trữ lạnh phôi nhưng hầu hết các trung tâm đều cho kết quả có thai ở chu kỳ phôi tươi cao hơn phôi trữ.

Mặt khác, hai thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây cho thấy kết quả có thai dường như tương đương giữa phôi tươi và phôi trữ. Đây có thể là một thông tin mở đường để chúng ta nghiên cứu sâu hơn về hướng lựa chọn chuyển phôi ưu tiên trong thực hành lâm sàng.

Tóm lại các chu kỳ đơn thai sau chuyển phôi trữ có kết cục tốt hơn sau chuyển phôi tươi, làm giảm rõ rệt các nguy cơ tử vong chu sinh, cân nặng thấp hơn so với tuổi thai, sinh non, xuất huyết trong thai kỳ,… Cần thực hiện những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để đánh giá hiệu quả lâm sàng và chi phí điều trị cũng như đề ra hướng lựa chọn thực hành lâm sàng trong tương lai.

Nghiên cứu tại IVF Mekong

Dựa trên những dữ liệu trong y văn, tại khoa IVF Mekong, chúng tôi cũng đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu báo cáo loạt ca các kết cục của thai kỳ sau chuyển phôi tươi và chuyển phôi trữ, nhằm có một kết quả so sánh sơ bộ về kết cục của hai nhóm chuyển phôi này.

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện từ năm 2011 đến năm 2013. Những BN được kích thích buồng trứng làm TTTON, chuyển phôi tươi ngày 2 với trứng tự thân hoặc CPT ngày 2 (trứng tự thân hoặc xin trứng) sẽ được nhận vào nghiên cứu. Những trường hợp không có dữ liệu về kết cục thai kỳ giai đoạn sớm sẽ bị loại.

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.5, sử dụng phép thống kê Chi-square (c²) và t-test. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Kết quả

Từ năm 2011 đến năm 2013, có tổng cộng 169 chu kỳ chuyển phôi tươi và 127 chu kỳ CPT tại IVF Mekong thỏa tiêu chuẩn. 1 trường hợp chuyển phôi tươi bị loại do không có dữ kiện về kết cục thai giai đoạn sớm.

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân

Tuổi trung bình của vợ trong nhóm phôi tươi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm CPT, trong khi đó số phôi tươi trung bình được chuyển lại cao hơn so với số phôi trữ được chuyển.

Bảng 2. Kết quả thai kỳ giai đoạn sớm

Các tỉ lệ thai lâm sàng, thai sinh hóa, thai ngoài tử cung, thai lưu/sẩy được tính là số ca trên tổng số ca có thai (với βhCG > 25 mIU/ml). Tỉ lệ thai lâm sàng và đa thai không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tỉ lệ thai ngoài tử cung trong nhóm chuyển phôi tươi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với chuyển phôi trữ (p = 0,002). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Shapiro và cs (2012).

Mặc dù tỉ lệ thai lưu, thai sẩy trong nhóm phôi trữ cao hơn nhóm phôi tươi (có thể do tuổi mẹ cao hơn), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Cần nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn nữa để rút ra kết luận chính xác.

Kết quả diễn tiến thai kỳ được trình bày trong bảng 3. Nhóm phôi tươi có 113 ca thai lâm sàng, trong đó có 1 trường hợp bỏ thai sau đó do mẹ nhiễm Rubella trong thai kỳ, 2 trường hợp không liên lạc được sau khi có thai lâm sàng. Nhóm CPT có 88 ca thai lâm sàng, trong đó 1 trường hợp không liên lạc được. Như vậy, phân tích diễn tiến thai kỳ được thực hiện trên 110 ca phôi tươi và 87 ca CPT.

Bảng 3. Kết quả diễn tiến thai kỳ

Trong 3 trường hợp bất thường thai trên, 1 trường hợp là truyền máu song thai, 1 trường hợp song thai trong đó 1 thai bị đa dị tật và 1 trường hợp sứt môi hở hàm ếch.

Kết cục sản khoa được trình bày trong bảng 4. Có 95 ca phôi tươi và 70 ca phôi trữ đã sinh, đa phần là sinh mổ (phôi tươi 86,3% và phôi trữ 91,4%, p > 0,05).

Bảng 4: Kết cục sản khoa

Các kết cục sản khoa không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Kết quả này của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hiền và cs (2013) về tỉ lệ sinh non và cân nặng trẻ lúc sinh.

Kết luận

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết các kết cục thai kỳ và sản khoa đều không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm chuyển phôi tươi và nhóm CPT. Hạn chế của nghiên cứu là thiết kế hồi cứu và cỡ mẫu nhỏ. Tỉ lệ thai ngoài tử cung trong nhóm chuyển phôi tươi cao hơn rõ rệt có ý nghĩa so với nhóm CPT. Cần xem lại tác động của KTBT đối với nguy cơ TNTC. Những trường hợp có tiền căn TNTC hoặc tổn thương vòi trứng, có thể cân nhắc tư vấn bệnh nhân trữ phôi toàn bộ và CPT để giảm nguy cơ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

2. Bruce S. Shapiro et al (2012). Frozen-thawed embryo transfer is associated with a significantly reduced incidence of ectopic pregnancy. Fertil Steril; 98:1490-4.

3. Maheshwari A et al (2012). Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of frozen thawed versus fresh embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril; 98(2): 368-377.