BS. NGUYỄN KHÔI

BV. NGOC TÂM

Mở đầu

Thở rít là một âm thanh khàn chói, được tạo ra khi đường thở bị tắc nghẽn một phần do sự thay đổi bất thường của dòng khí khi đi qua đường hô hấp. Sinh bệnh học của triệu chứng này tương đối đơn giản nhưng là dấu hiệu báo động tính mạng của trẻ sẽ bi đe dọa do sự tắc nghẽn đường thở. Trong bài viết này chỉ đề cập đến cách đánh giá, nguyên nhân thường gặp, cách điều trị một trẻ thở rít cấp tính có đường hô hấp bình thường trước đó.

Giải phẫu và sinh lý

Có nhiều đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ thống hô hấp ở nhũ nhi (< 1 tuổi) và trẻ nhỏ khiến cho đường hô hấp dễ bị tắc nghẽn, bao gồm như đường hô hấp trên và dưới đều nhỏ, dễ bị bít tắc bởi dịch tiết, cũng như dễ sưng phù khi bị viêm nhiễm. Do kháng lực của dòng khí qua đường hô hấp gia tăng tỷ lệ nghịch với 4 lần bán kính (định luật Poiseuille), một sự giảm nhỏ về bán kính đường thở cũng sẽ dẫn đến gia tăng đáng kể kháng lực đường thở và công thở.

Những cơ quan hô hấp phụ chưa phát triển đầy đủ và dễ bị tắc nghẽn hơn trẻ lớn. Xương sườn chỉ là thành phần sụn và nằm ngang nối với cột sống, do đó sự di động của khung sườn rất hạn chế. Hơn nữa, các cơ liên sườn và cơ hô hấp phụ chưa phát triển đầy đủ. Kết quả là hô hấp của trẻ nhỏ dựa chủ yếu vào cơ hoành. Khi trẻ thở gắng sức gây ra sự co rút cơ hõm ức, cơ liên sườn, và hiệu quả cơ học không còn hiệu quả, ngược lại còn khiến nhu cầu oxy trung bình gia tăng và tỷ lệ chuyễn hóa tăng cao thêm, như vậy làm cho đường thở đã bị tổn thương càng bị tổn thương nặng và nhanh hơn. Ngoài ra, thể tích khí cặn nhỏ hơn và sức chiu đựng của cơ hoành kém cũng là những nguyên nhân khiến trẻ dễ bị suy hô hấp và hô hấp đảo ngược.

Thăm Khám:

Nên hạn chế kích thích tối đa đối với trẻ suy hô hấp có triệu chứng thở rít vì khi trẻ khóc sẽ làm gia tăng sự gắng sức và có thể khiến đường hô hấp tắc nghẽn hoàn toàn. Trẻ nên được đặt ở những vị trí thích hợp nhất và nên có sự hiện diện của cha mẹ. Cẩn trọng trong thăm khám và thủ thuật như khám họng và tiêm mạch chẳng hạn.

Giai đoạn của thở rít có thể chỉ ra mức độ của tổn thương đường hô hấp ( bảng 1). Cần lưu ý rằng mức độ tiếng thở rít không tương xứng với mức độ tắc nghẽn. Ví dụ như, sự giảm dần trong diễn tiến của tiếng thở rít có thể báo dấu hiệu mức độ ý thức bệnh nhân đang giảm tức là bệnh đang nặng lên.

Khám lâm sàng có thể bị hạn chế trong việc phát hiện những dấu hiệu gia tăng công hô hấp (bảng 2), mặc dù SpO₂ thường phát hiện rất tốt suy hô hấp và có thể tiến hành khám một cách nhẹ nhàng vùng ngực trẻ. Những xét nghiệm không giúp ích nhiều trong đánh giá sớm một trẻ bị thở rít. XQuang ngực có thể hữu ích trong một số trường hợp, nhưng nó chỉ nên thực hiện bên giường bệnh với sự giảm tối đa các kích thích trẻ. Những trẻ có dấu hiệu hay triệu chứng của tắc nghẽn đường hô hấp nặng đòi hỏi phải được khám khẩn cấp đường hô hấp dưới gây mê để xác định nguyên nhân và đảm bảo an toàn cho đường thở. Sự cộng tác của phẫu thuật viên tai mũi họng là hết sức cần thiết trong những trường hợp này.

Viêm thanh quản cấp :

Viêm thanh quản cấp (laryngotracheobronchitis) chiếm khoảng 80% các trường hợp thở rít ở trẻ em. Nguyên nhân thường gặp là parainfluenza virus, nhưng cũng có thể là influenza virus type A hoặc B, virus hô hấp hợp bào (respiratory syncytial virus) hay rhinovirus. Viêm thanh quản cấp thường xảy ra ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi và đỉnh điểm là 2 tuổi. Chỉ có khoảng 2% trong số những trường hợp này cần phải nhập viện mỗi năm, và trong số đó chỉ có khoảng 0.5–1.5% trường hợp cần phải đặt nội khí quản. Khi thanh hầu và khí quản nhiễm trùng sẽ dẫn đến phù nề và gây ra tiếng thở rít cùng với những triệu chứng khác của sự tắc nghẽn đường hô hấp. Những trường hợp nặng có thể ảnh hưởng đến cả các đường hô hấp nhỏ, dẫn đến tắc nghẽn phế quản, phù nề, ứ khí.

Viêm thanh quản cấp xảy ra khoảng 2 – 3 ngày sau khi trẻ bị viêm hô hấp trên với triệu chứng ho khàn (barking cough), sốt nhẹ, tiếng rít thì hít vào, tăng công hô hấp làm trẻ mệt, thiếu oxy, và tăng nhịp tim. Bảng tính điểm lâm sàng cho viêm thanh quản cấp rất có ích trong việc đánh giá những trường hợp nặng. Hơn nữa, sự đánh giá đầy đủ về lâm sàng là chìa khóa để xác định sự thành công cho điều trị nội hay cần can thiệp xâm lấn như nhập vào hồi sức hay đặt nội khí quản.

Điều trị bao gồm cho thở oxy ẩm, kháng viêm steroids, và khí dung epineherine. Khí dung epinephrine nhằm giảm phù nề do tác dụng co mạch vùng viêm ở niêm mạc dưới thanh môn. Vùng Bắc Mỹ, racemic epinephrine chứa số lượng đương tương giữa L – và D – isomers (L – isomer có tác dụng mạnh hơn gấp 30 lần) được sử dụng rất rộng rãi. Còn ở Anh Quốc, chỉ có dạng L – epinephrine. Liều thường dùng của racemic epinepherine 2,25% là 0,5ml pha với 4 ml nước cất hay nước muối sinh lý, lập lại mỗi giờ khi cần. Liều này chứa lượng xấp xỉ 5mg L – epinephrine kích hoạt, tương đương 5ml epinepherine( không racemic) 1/1000. Vì vậy, trong nhiều bệnh viện của Anh Quốc, trường hợp viêm thanh quản từ trung bình đến nặng được điều trị với epinephrine 1/1000, liều 0,5ml/kg tối đa 5ml, lập lại nếu cần sau 30 đến 60 phút. Sự cải thiện triệu chứng trong viêm thanh quản rất ngoạn mục sau khi dùng, nhưng hiệu quả tác dụng ngắn nên có thể lập lại nếu cần. Mặc dù tác dụng trên tim mạch rất hiếm nhưng cần theo dõi bệnh nhân bằng monitor.

Steroids làm giảm triệu chứng và cải thiện bệnh sau liều dùng đầu tiên 6h – 24h, do đó làm giảm chỉ định đặt nội khí quản và rút ngắn thời gian giúp thở. Những nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng đã cho thấy rằng liều dexamethasone 0.6 mg /kg TM hay đường uống, và khí dung B₂ 2mg có hiệu quả tương đương nhau trong điều trị cơn khó thở thanh quản (croup). Do điều trị dexamethasone đường uống hiệu quả nhanh hơn và gây suy hô hấp ít hơn đường khí dung hay đường tĩnh mạch nên nó thích hợp cho những trẻ nhập viện với cơn thở rít mức độ từ trung bình đến nặng. Trong khoa hồi sức, liều đề nghị là dexamethasone 0.1 mg /kg/ 6 h.

Heliox là hỗn hợp oxy và Heli với tỉ lệ 30 – 70% có tỉ trọng thấp hơn không khí hay oxy nguyên chất 100%. Hỗn hợp khí có tỉ trọng thấp này dễ dàng đi vào đường hô hấp bị hẹp, điều này cho phép sự thông khí hiệu quả hơn ở những trẻ có tắc nghẽn hô hấp. Trong một nghiên cứu mù đôi có kiểm chứng, việc điều trị bằng khí Heliox có kết quả cải thiện trong croup tương tự như việc sử dụng khí dung epinepherine. Tuy nhiên, giới hạn của việc điều trị này là chỉ có thể điều trị oxy với tỉ lệ đến 30%, đây là một bất lợi cho những trẻ có tổn thương phế quản rõ ràng.

Sự tắc nghẽn đường hô hấp nặng, ghi nhận thông qua một thang điểm đánh giá croup, với điểm số đánh giá cao liên tục mặc dù đang điều trị nội tích cực ( ví dụ thang điểm ³ 7, bảng 3) là một chỉ định cần đặt nội khí quản. Một khi có chỉ định, bệnh nhân nên được đưa đến phòng mổ để tiến hành thủ thuật. Có thể hỗ trợ hô hấp với oxy qua mask nếu cần. Trong quá khứ, halothane là thuốc được lựa chọn và duy trì cho gây mê ở những trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên. Tuy nhiên, sevoflurane cũng khá an toàn và hiệu quả.

Sử dụng ống nội khí quản nhỏ hơn bình thường so với tuổi luôn cần thiết khi vùng dưới thanh môn bị phù nề. Lúc khởi đầu, đặt nội khí quản đường miệng sẽ thích hợp hơn vì nó cho phép kiểm soát nhanh đường thở. Khi trẻ được cung cấp oxy đầy đủ và lâm sàng ổn định, ống khí quản đường miệng được thay thế bằng đường mũi với kích thước tương tự. Thuốc an thần đường tĩnh mạch( như Midazolam 2-8 µg/kg/phút và Morphine 20 - 40µg/kg/giờ) nên bắt đầu trước khi cắt thuốc mê và tiếp tục theo dõi PICU cùng với CPAP, oxy ẩm, và bù dịch đường tĩnh mạch. Nên cố định tay ở trẻ tỉnh, những trẻ dùng thuốc an thần cần ngăn ngừa khả năng tụt ống. Trong trường hợp tổn thương đường hô hấp nhỏ quá mức, thì thông khí áp lực dương không liên tục (IPPV) và hút sạch thường xuyên ống nội khí quản là cần thiết. Kháng sinh được dùng cho những bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng. Có thể thử rút ống nội khí quản khi có sự rò rỉ khí xung quanh ống nội khí quản. Do sự thay đổi tự nhiên của bệnh, thời gian rút ống có thể mất từ 2 – 10 ngày.

Viêm thanh quản sau đặt nội khí quản

Thở rít và những dấu hiệu khác của tắc nghẽn đường hô hấp do phù nề hạ thanh môn đôi khi có thể xảy ra sau đặt nội khí quản, thường sau đặt ống nội khí quản to quá mức. Nói chung dấu hiệu lâm sàng thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau rút ống nội khí quản  và có đáp ứng rất rõ với điều trị khí dung epinepherine và dexamethasone đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân đã được điều trị viêm thanh quản sau đặt nội khí quản nên được theo dõi tại bệnh viện ít nhất là 2 giờ trước xuất viện, vì những dấu hiệu tắc nghẽn hô hấp có thể tái diễn. Những dấu hiệu dai dẵng hay tái phát của tắc nghẽn hô hấp là chỉ định cho bệnh nhân nhập viện.

Viêm nắp thanh quản

Viêm nắp thanh quản là một tình trạng cấp cứu khẩn cấp, căn nguyên do nhiễm trùng vùng nắp thanh quản, viêm  nắp sụn phễu thanh quản, viêm nắp sụn nhẫn. Ở trẻ em, hầu hết thường do nhiễm Haemophilus influenzae type b (Hib), ngoài ra còn có beta-haemolytic streptococci, staphylococci, và pneumococci. Tỷ lệ trẻ bị viêm nắp thanh quản giảm đáng kể từ 1992 do sự xuất hiện của vaccine Hib. Tuy nhiên, những số liệu trong thời gian gần đây cho thấy sự gia tăng tương đối về số lượng ca mắc mới ở trẻ em, mặc dù con số này vẫn còn nhỏ hơn nhiều so với những báo cáo trước khi có vaccine Hib. Theo kết quả một nghiên cứu hồi cứu, 10% trẻ bị viêm nắp thanh quản có sự hiện diện của Hib, mặc dù đã được tiêm phòng vaccine. Những báo cáo này làm nổi lên tầm quan trọng của khía cạnh chẩn đoán phân biệt viêm nắp thanh quản cấp ở trẻ có hiện diện tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Viêm nắp thanh quản cấp có chẩn đoán phân biệt với viêm thanh quản cấp bởi khởi đầu đột ngột và sự xuất hiện độc tố trên cơ thể người bệnh. Nó thường xảy ra ở trẻ từ 2 – 6 tuổi, đỉnh điểm là 3 tuổi. Về mặt lâm sàng, có sự khởi đầu đột ngột với sốt cao, đau họng, nuốt khó, thở rít và chảy nước dãi. Giọng nói có thể khàn tiếng hay mất tiếng và có hay không hiện diện của ho. Về mặt cổ điển, những trẻ bệnh thường hơi ngồi cúi người ra trước, há miệng, lưỡi và hàm dưới nhô ra để mở rộng đường thở. Ngược lại với viêm thanh quản do virus, dấu hiệu tắc nghẽn hô hấp trong viêm nắp thanh quản không chắc là có đáp ứng với điều trị với khí dung epinepherine. Bệnh có thể diễn tiến nhanh chóng đến sử dụng cơ hô hấp phụ, tím tái, và thay đổi tri giác.

Có khá nhiều phác đồ điều trị tùy theo quan điểm, vấn đề cốt lõi là đảm bảo đường thở khi gây mê bằng đường mũi tương tự như đã miêu tả trong trường hợp viêm thanh quản nặng do virus. Một phẫu thuật viên tai mũi họng kinh nghiêm nên có mặt trong trường hợp cần thiết phải nội soi phế quản hay mở nội khí quản. Gây mê bình thường được thực hiện trong tư thế ngồi và tiêm mạch chỉ thực hiện khi trẻ bị mất cảm giác. Lúc nội soi thanh quản có thể thấy nắp thanh quản viêm đỏ, phù nề. Sụn nhẫn và mô vùng trên nắp thanh quản bị viêm, do đó quan sát khe nắp thanh quản sẽ rất khó khăn. Trong trường hợp này, một động tác nhấn ngực đột ngột có thể mở đường hô hấp trong chốc lát hay tạo ra một vài dòng khí thở ra. Một ống nội khí quản kích thước nhỏ hơn 0,5 – 1mm (ID) bình thường theo tuổi trẻ cũng có thể giúp một phần thông khí qua khe nắp thanh quản bị tắc nghẽn. Cấy dịch thanh quản và cấy máu nên thực hiện trong lúc gây mê, sau đó nên được điều trị với kháng sinh phổ rộng họ cephalosporin thế hệ 3 ( như : ceftriaxone 80mg/kg/ngày tối đa là 4g/ngày). Nhiệt độ cơ thể trở về bình thường và có sự rò rỉ khí quanh ống nội khí quản là những dấu chỉ điểm hồi phục, thường xảy ra khoảng 48h sau tiêm kháng sinh. Khám trực tiếp dưới gây mê với protofol sẽ xác định sự hiện diện của nắp thanh quản bình thường và bệnh nhân có thể tháo ống nội khí quản khi hoàn toàn tỉnh táo.

Viêm khí quản do vi trùng

Viêm khí quản do vi trùng không thường gặp, nhưng sau khi có vaccine Hib, bệnh lý này lại có tỷ lệ cao hơn viêm nắp thanh quản trong nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở ở trẻ em thành thị. Tình trạng này xảy ra ở mọi lứa tuổi. tác nhân thường gặp là Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococci, và Neisseria species.^[3]

Triệu chứng của viêm khí quản do vi trùng thường là trung gian giữa viêm thanh quản và viêm nắp thanh quản. Sau một tình trạng nhiễm trùng hô hấp trên trước đó 2 -3 ngày, trẻ mệt nhanh với sốt cao, thở nhanh, ho do nhiều dịch tiết đường hô hấp, đau sau xương ức, khàn giọng và xuất hiện thở rít, nhưng trẻ không có biểu hiện nuốt khó hoặc chảy nước mũi, trẻ thường nằm đầu phẳng. Thanh quản, khí quản, phế quản có thể trở nên tắc nghẽn cấp tính do những mảnh vỡ mụn mủ và do viêm nhiễm có màng giả bám chặt che phủ lên niêm mạc khí quản.

Hầu hết những bệnh nhân bị viêm khí quản do vi trùng cần được đặt nội khí quản và có phác đồ điều trị tương tự viêm nắp thanh quản.  Khi nội soi khí quản, nắp thanh quản và cấu trúc trên thanh môn sẽ bình thường, mặc dù có thể thấy chảy dịch giữa khe dây thanh môn. Nội soi phế quản nên thực hiện để lấy bỏ những mảnh vụn mủ của khí quản trước khi đặt nội khí quản. Sau khi đặt nội khí quản , bất kỳ mảnh vụn nào còn sót cũng có thể hít vào ống catheter. Đặt nội khí quản có thể cần phải thực hiện trước khi gây mê và nội soi phế quản trong trường hợp trẻ quá nặng. Trong trường hợp này, khởi đầu đặt nội khí quản có thể dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn đường hô hấp do ống nội khí quản bị bít bởi dịch mủ đặt bên trong ống và phải lập tức thay một ống khác để khai thông đường thở. Một khi đường thở được an toàn, nên gửi bệnh phẩm máu và dịch hút khí quản đi cấy và làm kháng sinh đồ. Ceftriaxone là kháng sinh lựa chọn đầu tiên thích hợp và một kháng sinh cũng không kém phần quan trọng đó là Vancomycine để điều trị tụ cầu kháng methicillin (MRSA) liều 15mg/kg/8giờ, tối đa 2g/ngày. Những điều trị khác trong PICU như thuốc an thần, IPPV/CPAP, hút ống nội khí quản thường xuyên để phòng ngừa tắc, và cân bằng nước điện giải. thời gian trung bình lưu ống nội khí quản là 6 – 7 ngày. Kháng sinh và thời gian nằm viện của bệnh nhân có thể lên đến 14 ngày. Hẹp khí quản là một biến chứng sau này của bệnh.

Abcès sau họng và amiđan

Abcès sau họng hình thành ở khoang giữa thành sau thanh quản và cân trước cột sống bởi sự lan tràn của hệ lympho nhiễm trùng của mô xung quanh, răng, hay tai giữa xuống vùng này. abcès amiđan hình thành ở vùng tiềm tàng giữa cơ co khít phía trên và amiđan. Staphylococci và streptococci là những tác nhân thường gặp. sưng phù vùng hầu họng có thể dẫn đến thở rít. Những trẻ dưới 6 tuổi bị ảnh hưởng thường nhất, trẻ sẽ bị sưng và đau cổ, sốt, chảy nước mũi, đau họng, chứng khít hàm, và giới hạn vận động cổ. chẩn đoán có thể nhờ lâm sàng, nhưng trên x quang cột sống cổ bên cho thấy mô mềm sau hầu dầy lên. Phẩu thuật thực hiện trong hầu hết các trường hợp và cần thực hiện sau khi đặt nội khí quản để tránh abcès vỡ và hít mủ vào trong đường thở. Bệnh nhân thường được rút ống nội khí quản sau khi kết thúc phẫu thuật, điều trị tiếp theo bao gồm dịch truyền và kháng sinh phổ rộng.

Dị vật đường thở

Dị vật đường thở, thường gặp là thức ăn, có tần suất mắc bệnh cao nhất là lứa tuổi từ 1 – 2 tuổi. Triệu chứng khởi đầu thường đột ngột với ho, nôn khan, và nghẹt thở hay khó thở và có thể trẻ cần phải được hỗ trợ hô hấp. Dị vật đường thở ở dây thanh âm hay ở trên dây thanh âm có thể gây ra tắc nghẽn hoàn toàn đường hô hấp trên, thở rít, hay có sự thay đổi hoặc mất giọng, và ho và khó thở ít hơn khi dị vật đường thở nằm ở vị trí thấp trên đường thở. Sự tắc nghẽn một phần đường hô hấp dưới có thể gây ra tình trạng bẫy khí phía sau dị vật có thể gây tràn khí màng phổi, và cũng có thể tràn khí trung thất. Trong tình huống này, khi chụp X-Quang phổi ở thì hít vào có thể bình thường, tuy nhiên, X-Quang chụp ở thì thở ra có thể thấy hình ảnh bẫy khí rõ. Tùy thuộc vào từng trường hợp, vị trí dị vật, và thời gian đường thở bị tắc, mà gây ra xẹp phổi và đông đặc phổi có thể một thùy hay toàn bộ phổi và khi khám lâm sàng có thể nghe tiếng ran ẩm, rít phế quản thì hít vào và khò khè ở thì thở ra. Trong trường hợp không có bệnh sử rõ ràng thì rất khó chẩn đoán phân biệt với suyễn cơn cấp tính. Thật vậy, khi gặp trường hợp suyễn không đáp ứng với điều trị thì cũng rất có thể là trường hợp này là một dị vật đường thở đã bị bỏ quên.

Bảng 1 : Mối liên quan giữa gian đoạn thở rít và mức độ tắc nghẽn đường thở. 

Bảng 2 : dấu hiệu tăng công hô hấp 

Bảng 3 : bảng 3 điểm Score. 0 – 3 : VTQ nhẹ; 4 – 6 VTQ trung bình; 7 – 10 VTQ nặng 

Tài liệu tham khảo :