PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY–TÁ TRÀNG DO HELICOBACTER PYLORI

Tin tức

on Wednesday 17-06-2009 10:00am

Danh mục: Khác

BS. Nguyễn Việt Trường

ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU:

Trong nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, người ta đã sử dụng nhiều phác đồ điều trị khác nhau. Mặc dù vậy, vẫn chưa có phác đồ nào thật sự tối ưu. Phác đồ điều trị được chọn lựa chẳng những phải hiệu quả mà còn phải được xem xét về mặt giá thành, tác dụng phụ và tính dễ sử dụng. Sau đây là vài đồ đang được ưa chuộng:

Phác đồ phối hợp 3 thuốc: thường là lựa chọn đầu tiên trong điều tri H.pylori bao gồm ức chế bơm proton (như lansoprazole 30mg, 2 lần/ngày; omeprazole 20mg, 2 lần/ngày; pantoprazole 40mg, 2lần/ngày; rabeprazole 20mg, 2 lần/ngày hay esomeprazole 40mg, 1 lần/ngày), amoxicillin (1g 2 lần/ngày) và clarithromycin (500mg, 2 lần/ngày) dùng từ 7 đến 14 ngày. Thời gian điều trị kéo dài hơn (14 ngày so với 7 ngày) có thể hiệu quả hơn trong việc điều trị nhiễm trùng nhưng vẫn còn đang được tranh luận. Một nghiên cứu tổng hợp đã thử kéo dài thời gian sử dụng ức chế bơm proton trong phác đồ 3 thuốc từ 7 đến 14 ngày và kết quả ghi nhận cho thấy khả năng diệt khuẩn tăng lên 5%.
Một số nghiên cứu đề nghị thời gian sử dụng là 10 – 14 ngày. Ngoài ra, có dạng kết hợp 3 trong 1, Prevpac (gồm lansoprazole, amoxillin, và clarithromycin) rất tiện dụng.
Metronidazole (500 mg, 2 lần/ngày) có thể thay thế cho amoxicillin chỉ trong trường hợp bệnh nhân dị ứng penicillin bởi vì tỷ lệ kháng metronidazole là rất cao làm giảm hiệu quả điều trị.

PHÁC ĐỒ THAY THẾ:

Có thể cải thiện khả năng diệt khuẩn, đặc biệt là đối với nhóm kháng clarithromycine. Một thử nghiệm minh họa cho vấn đề này là, tiến hành điều trị cho 300 bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu hoặc loét tiêu hóa, dương tính H.pylori, được ngẫu nhiên cho uống phác đồ 10 ngày (40mg pantoprazole, 1g amoxicillin, và giả dược, uống 2 lần/ngày trong 5 ngày đầu, sau đó là 40mg pantoprazole, 500mg clarithromycin, 500 mg tinidazole, uống 2 lần/ngày trong 5 ngày còn lại) hoặc uống phác đồ 10 ngày chuẩn (40mg pantoprazole, 500 mg clarithromycin và 1g amoxicillin, uống 2 lần/ngày). Kết quả cho thấy 2 phác đồ đều dung nạp tốt nhưng khả năng diệt khuẩn của phác đồ thay thế tốt hơn so với phác đồ chuẩn (89% so với 77%). Sự khác biệt này càng rõ hơn đối với chủng H.pylori kháng clarithromycin (89% so với 29%).
2 phân tích trên đã khẳng định hiệu quả của phác đồ thay thế, đặc biệt đối với nhóm kháng macrolide. Tuy nhiên, vai trò của phác đồ thay thế vẫn đang được bàn cải và hy vọng những nghiên cứu tiếp theo sẽ khẳng định vai trò của phác đồ này trong điều trị khởi đầu.

PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP 4 THUỐC:

Ức chế bơm proton có thể kết hợp với bismuth (525mg 4 lần/ngày) và 2 kháng sinh (thí dụ, metronidazole 500mg 4 lần/ngày và tetracycline 500mg, 4 lần/ngày) trong 2 tuần. Viên nhộng dạng kết hợp chứa bismuth subcitrate 140 mg, metronidazole 125 mg, và tetracycline 125 mg (Pylera - Axcan ScandiPharma) đã được FDA ủng hộ. 137 bệnh nhân được điều trị viên kết hợp 4 lần/ngày trong 10 ngày cùng với omeprazole 20 mg, 2 lần/ngày. Kết quả, khỏi bệnh là 88% so với 83% được điều trị phác đồ OAC 10 ngày. Tuy nhiên, sự khác biệt này không rõ ràng.

PHÁC ĐỒ 2 THUỐC:

Bao gồm ức chế bơm proton cộng với 1 loại kháng sinh (amoxicillin hoặc clarithromycin). Tuy nhiên, không được khuyến cáo như điều trị khởi đầu vì khả năng diệt khuẩn thấp hơn so với phác đồ chuẩn. Phác đồ 2 thuốc/ 2 tuần gồm ức chế bơm proton và clarithromycin hoặc amoxicillin (omeprazole 40 mg/ngày, 2 lần/ngày, clarithromycin 500 mg 3 lần/ngày hoặc lansoprazole 30 mg 3 lần/ngày và amoxicillin 1 gam 3 lần/ngày) được FDA ủng hộ sử dụng ở Hoa Kỳ và sau đó được sử dụng như phác đồ thay thế trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được metronidizole hoặc clarithromycin.

THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ:

— một phác đồ được cho là thất bại nếu khả năng khỏi bệnh chỉ 20%.

Đối với những bệnh nhân thất bại điều trị, được khuyến cáo sử dụng phác đồ khác hoặc phác đồ 4 thuốc. Một nghiên cứu tiền cứu cho thấy rằng phác đồ 4 thuốc, 1 tuần điều trị cũng hiệu quả như điều trị ban đầu.
một thử nghiệm đối chứng cho 100 bệnh nhân thất bại điều trị ban đầu, so sánh khả năng diệt khuẩn giữa phác đồ gồm amoxicillin, omeprazole và muối bismuth cộng với hoặc metronidazole, hay tetracycline. Khả năng diệt khuẩn cao hơn ở nhóm kết hợp với tetracycline (78% so với 58 %).
Mặc dù, FDA ủng hộ viên kết hợp Pylera (Axcan ScandiPharma), gồm bismuth subcitrate 140 mg, metronidizole 125 mg, và tetracycline 125 mg, nhưng thực tế ít khi được sử dụng trong điều trị tái phát. Có một phác đồ đơn giản hơn phác đồ 4 thuốc chuẩn (3 viên nhộng 4 lần/ngày cộng với ức chế bơm proton 2 lần/ngày so với 4 đến 8 viên 4 lần/ngày và ức chế bơm proton 2 lần/ngày) có thể giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn trong thời gian 10 – 14 ngày.
118 bệnh nhân (38% bệnh nhân đã từng thất bại với điều trị ban đầu 1 tuần) được điều trị 14 ngày gồm omeprazole (20 mg), tetracycline (500 mg), metronidazole (500 mg), và bismuth subcitrate (240 mg), 2 lần/ngày vào buổi trưa và buổi tối. Tỷ lệ thành công là 95%.

Các phác đồ khác:

Pantoprazole (40 mg), amoxicillin (1 g), và levofloxacin (250 mg), 2 lần/ngày, 10 ngày.
Pantoprazole (40 mg 2 lần/ngày), rifabutin (hoặc 150 mg hoặc 300 mg 1 lần/ngày), và amoxicillin (1 g 2 lần/ngày) dùng 10 ngày.
Esomeprazole (40 mg), moxifloxacin (400 mg), và rifabutin (300 mg) dùng trong trường hợp H.pylori kháng cả clarithromycin và metronidazole.
Furazolidone thay thế cho metronidazole.

KHÁNG THUỐC:

— Hiện tại, H. pylori kháng vancomycin, trimethoprim, and sulfonamides. Ngoài ra cũng đã có báo cáo về việc kháng một số loại kháng sinh khác trong một số phác đồ điều trị.

Tỷ lệ kháng metronidazole là 22 - 39 % trong khi kháng clarithromycin 11 - 12%. Kháng amoxicillin và tetracycline rất hiếm. Kháng metronidazole và clarithromycin ở nữ cao hơn nam. Kháng thuốc tăng dần theo tuổi đến 70 tuổi và sau đó đột ngột giảm xuống. Kháng thuốc thay đổi theo từng vùng chưa được ghi nhận.
Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ kháng clarithromycin, metronidazole và amoxicillin lần lượt là 10.1, 36.9, và 1.4%. Kháng clarithromycin thường có liên quan yếu tố địa lý (cao nhất vùng trung đại tây dương và vùng đông bắc tỷ lệ kháng khoảng 13%), lớn tuổi, giới tính nữ, hiện diện loét đang hoạt động.kháng metronidazole liên quan tới giới tính nữ, sắc tộc châu Á.
Hiệu quả điều trị trong trường hợp kháng thuốc khó đoán trước nhưng nói chung là thấp. Kết quả nghiên cứu cho thấy kháng clarithromycin có hiệu quả điều trị cao hơn kháng nitroimidazole trong phác đồ 3 thuốc. Kháng metronidazole giảm hiệu quả điều trị 26% trong phác đồ gồm nitroimidazole, tetracycline,và bismuth. Tuy nhiên, nếu thêm vào kháng acid dạ dày thì hiệu quả chỉ giảm 14%.
Trong trường hợp kháng hoặc clarithromycin hoặc metronidazole nhưng không đồng thời thì hiệu quả của phác đồ 4 món không thay đổi nhiều.
Đột biến gen tại 3 điểm A2143G, A2142G, và A2142C có liên quan tới kháng clarithromycin.
Cấy thường quy H.pylori và làm kháng sinh đồ thường không được khuyến cáo trừ trường hợp bệnh day dẳng vì nhóm này khả năng kháng thuốc là rất cao. Mẫu sinh thiết được cho vào 1 cái hộp chứa một ít nước muối làm ẩm, không được quá nhiều vì H.pylori sẽ bị hòa tan. Có thể kết hợp làm Clo - test.

TÁC DỤNG PHỤ: thường nhẹ và < 10% bệnh nhân phải dừng điều trị vì tác dụng phụ.

Vị kim loại do metronidazole hoặc clarithromycin,
Metronidazole gây bệnh lý thần kinh ngoại biên, co giật,
Clarithromycin làm thay đổi vị giác, nôn ói, buồn nôn, đau bụng và hiếm khi QT kéo dài,
Tetracycline gây nhạy cảm ánh sáng, không nên dùng cho phụ nữ có thai và trẻ nhỏ,
Amoxicillin gây tiêu chảy và dị ứng như ban ở da.

Probiotics: là vi khuẩn sống, không gây bệnh, có lợi cho cơ thể, giúp làm giảm các tác dụng phụ trong các phác đồ điều trị đặc biệt là tiêu chảy.

CÁC CHỈ DẪN CỦA MỸ:

Điều trị khởi đầu:

Phác đồ 3 thuốc: ức chế bơm proton, clarithromycin và amoxicillin hoặc metronidazole 14 ngày hoặc 4 thứ ức chế bơm proton hay kháng H2, bismuth, metronidazole và tetracycline 10 đến 14 ngày.
Phác đồ thay thế ức chế bơm proton và amoxicillin 5 ngày, sau đó ức chế bơm proton, clarithromycin, và tinidazole thêm 5 ngày.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO:

Điều trị khởi đầu, chúng tôi khuyến cáo với ức chế bơm proton (như lansoprazole 30 mg 2 lần/ngày, omeprazole 20 mg 2 lần/ngày, pantoprazole 40 mg 2 lần/ngày, rabeprazole 20 mg 2 lần/ngày, hoặc esomeprazole 40 mg 1 lần/ngày), amoxicillin (1 g 2 lần/ngày), và clarithromycin (500 mg 2 lần/ngày) 10 – 14 ngày (mức độ 1A).
Thay thế amoxicillin bằng metronidazole (500 mg 2 lần/ngày) chỉ trong trường hợp dị ứng penicillin vì kháng metronidazole là rất cao làm giảm hiệu quả điều trị. (mức độ 2B).
ức chế bơm proton (PPI) 2 lần/ngày kết hợp với bismuth (525 mg 4 lần/ngày) và 2 kháng sinh (metronidazole 500 mg 4 lần/ngày và tetracycline 500 mg 4 lần/ngày) hoặc với viên kết hợp gồm bismuth subcitrate, metronidizole, và tetracycline 4 lần/ngày 10 - 14 ngày. (mức độ 2B).
đối với bệnh nhân thất bại điều trị có thể dùng phác đồ khác hoặc phác đồ 4 thứ (mức độ 2B).
nếu vẫn tiếp tục thất bại, phải kiểm soát chặt chẽ việc tuân thủ điều trị, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. Chúng tôi đề nghị levofloxacin (250 mg), amoxicillin (1 gm) và ức chế men chuyển 2 lần/ngày trong 2 tuần (mức độ 2B).