Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM
HOSREM - Ho Chi Minh City Society for Reproductive Medicine

Tin tức
on Tuesday 20-11-2012 3:13pm
Viết bởi: Administrator
Danh mục: Khác

6_1c580 Phạm Thị Cẩm Tú1, Nguyễn Vũ Quốc Huy2

[1] ThS. BS., Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Cần Thơ

2 PGS. TS., Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Huế


TÓM TẮT

Mục tiêu

Khảo sát giá trị của các phương pháp tế bào cổ tử cung, VIA, soi cổ tử cung trong phát hiện thương tổn tiền ung thư và ung thư cổ tử cung.

Đối tượng và phương pháp

Nghiên cứu được thực hiện trên 975 phụ nữ đến khám tại Phòng khám Phụ khoa, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ 15/05/2009 đến 15/05/2010. Các đối tượng được khám phụ khoa, làm tế bào cổ tử cung và test VIA hàng loạt. Các trường hợp có VIA (+) hoặc tế bào học (+) được soi cổ tử cung và sinh thiết nếu có chỉ định. Đánh giá và phân loại kết quả tế bào học theo hệ thống Bethesda 2001, test VIA theo JHPIEGO, Đại học Johns Hopkins 2005. Mô bệnh học được phân loại theo CIN với CIN I+ là điểm cắt để đánh giá.

Kết quả

Tỷ lệ tế bào học bất thường 11,38%. Tỷ lệ VIA (+) 13,03%, trong đó VIA (+) đơn thuần chiếm 11,59% với hình ảnh trắng chiếm tỷ lệ cao nhất (6,26%), VIA (+) nghi ngờ ung thư 1,44%. Tỷ lệ soi cổ tử cung bất thường 42,59% (N=153). Tỷ lệ mô bệnh học bất thường 74,03% (N=77). Giá trị chẩn đoán của các phương pháp: xét nghiệm tế bào học có độ nhạy: 80,70%; độ đặc hiệu: 40%; test VIA có độ nhạy 91,23%; độ đặc hiệu: 25%. Soi cổ tử cung có độ nhạy 91,23%; độ đặc hiệu: 35%. Độ phù hợp chẩn đoán giữa tế bào học và VIA lên đến 93% với hệ số Kappa (hiệu chỉnh) 0,68 (95%CI: 0,60-0,75). Kết luận: So với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học, test VIA cho độ nhạy cao hơn tế bào học (91,23% so với 80,70%). Có thể xem xét làm test VIA đơn thuần hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung để gia tăng tỷ lệ phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt nam, mỗi năm ước tính có khoảng 6.500 trường hợp mắc mới và hơn 3.300 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung [2]. Tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam, tỷ lệ phát sinh ung thư cổ tử cung hàng năm cao gấp 3-4 lần so với ở Hà nội và các tỉnh phía Bắc, đa số các trường hợp được chẩn đoán trễ đưa đến kết quả điều trị thấp [12]. Ung thư cổ tử cung đạt các tính chất của một bệnh lý cần được tầm soát. Việc tầm soát có hiệu quả vì ung thư cổ tử cung có giai đoạn tiền lâm sàng khá dài có thể được phát hiện sớm. Ở nước ta mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong lãnh vực tầm soát, phát hiện sớm ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học hàng loạt nhưng tỷ lệ phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ y tế vẫn còn nhiều hạn chế. Ngay từ năm 1998, Tổ chức Y tế Thế giới đã ủng hộ cho một xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, đó là xét nghiệm quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi acid acetic (VIA - Visual Inspection with Acetic acid) được xem như là một phương pháp thay thế trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại các quốc gia đang phát triển. Việt nam là một nước đang phát triển, do đó áp dụng VIA tầm soát ung thư cổ tử cung là một điều cần được khích lệ. Chính vì vậy, chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài “Phát hiện tổn thương tiền ung thư cổ tử cung bằng test acid acetic” nhằm để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của test này trong chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mô tả cắt ngang 975 phụ nữ đến khám phụ khoa tại Phòng khám Phụ khoa Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ trong thời gian từ 15/05/2009-15/05/2010

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Phụ nữ trong độ tuổi 30-55, đã có quan hệ tình dục, quan sát được vùng chuyển tiếp cổ tử cung khi khám phụ khoa và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ

Có thai hoặc nghi ngờ có thai, có bệnh lý cấp cứu sản phụ khoa, đã cắt tử cung toàn phần, những trường hợp chống chỉ định làm PAP, soi cổ tử cung hoặc sinh thiết cổ tử cung như có thụt rửa âm đạo, đặt thuốc, giao hợp trong vòng 24 giờ; đang hành kinh; viêm nhiễm cấp tính âm đạo, viêm cổ tử cung nặng, đang điều trị tiền ung thư hoặc ung thư cổ tử cung.

Các bước thực hiện:

- Bước 1: Thu thập thông tin, ghi nhận các số liệu vào phiếu nghiên cứu.

- Bước 2: Tiến hành thăm khám (quan sát âm đạo - cổ tử cung qua mỏ vịt)

- Bước 3: Xét nghiệm khí hư và làm PAP

- Bước 4: Tiến hành kỹ thuật VIA

- Bước 5: Soi cổ tử cung và sinh thiết nếu VIA (+)

KẾT QUẢ

Đặc điểm và tỷ lệ các thương tổn cổ tử cung qua các thăm dò và xét nghiệm

Trong khoảng thời gian từ 15/05/2009-15/05/2010, có 975 trường hợp thỏa mãn các tiêu chuẩn và được chọn vào nghiên cứu.

Bảng 1. Kết quả tế bào cổ tử cung

Kết quả tế bào cổ tử cung

n

Tỷ lệ (%)

Bình thường

- Tế bào bình thường

- Tế bào biến đổi viêm

864

198

666

88,62

20,31

68,31

Bất thường

- ASCUS

- AGC-US

- LSIL

- HSIL

- Tế bào biến đổi ác tính

111

59

4

14

21

13

11,38

6,05

0,41

1,44

2,15

1,33

Tổng cộng

975

100

Bảng 2. Kết quả test VIA

Kết quả test VIA

n

Tỷ lệ (%)

Bình thường

- CTC Bình thường

- Lộ tuyến CTC

- Viêm CTC

- Polype CTC

- Loét trợt

- U nhú

848

217

349

232

40

5

5

86,97

22,26

35,79

23,79

4,10

0,51

0,51

Bất thường

- Hình ảnh trắng

- U nhú + hình ảnh trắng

- Mảng trắng

- Nghi ngờ ung thư

127

85

12

16

14

13,03

8,72

1,23

1,64

1,44

Tổng cộng

975

100

Bảng 3. Kết quả soi cổ tử cung

Kết quả soi cổ tử cung

Tần số (trường hợp)

Tỷ lệ (%)

Bình thường

88

57,52

Bất thường

- Vùng iode (-)

- Chấm đáy

- Khảm

- Bạch sản

- Vết trắng

- Mạch máu bất thường

- Nghi ngờ ung thư

65

8

5

7

4

22

7

12

42,48

5,23

3,27

4,58

2,61

14,38

4,58

7,84

Tổng cộng

975

100

Bảng 4. Kết quả mô bệnh học

Kết quả Giải phẫu bệnh

Tần số (trường hợp)

Tỷ lệ (%)

Bình thường

- Viêm

- Polyp

20

12

8

25,97

15,58

10,39

Bất thường

- CIN I/ Condylome

- CIN II

- CIN III

- Ung thư tế bào gai

- Ung thư tế bào tuyến

57

18

8

19

9

3

74,03

23,38

10,39

24,68

11,69

3,90

Tổng cộng

77

100

Giá trị chẩn đoán của các phương pháp

Bảng 5. Độ phù hợp giữa VIA với xét nghiệm tế bào học

TBH

VIA

DƯƠNG TÍNH

ÂM TÍNH

TỔNG

DUƠNG TÍNH

85

42

127

ÂM TÍNH

26

822

848

TỔNG

111

864

975

Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán = 93%

Hệ số Kappa (hiệu chỉnh) = 0,68 (khoảng tin cậy 95% = 0,60-0,75)

Bảng 6. Giá trị chẩn đoán của tế bào học

Mô bệnh học

TBH

DƯƠNG TÍNH

ÂM TÍNH

TỔNG

DUƠNG TÍNH

46

12

58

ÂM TÍNH

11

8

19

TỔNG

57

20

77

Giá trị

Tỷ lệ %

Độ nhạy

46/57 = 80,70%

Độ đặc hiệu

8/20 = 40%

Độ chính xác

54/77 = 70,13%

Giá trị tiên đoán dương

46/58 = 79,31%

Giá trị tiên đoán âm

8/19 = 42,11%

Bảng 7. Giá trị chẩn đoán của VIA

Mô bệnh học

VIA

DƯƠNG TÍNH

ÂM TÍNH

TỔNG

DUƠNG TÍNH

52

15

67

ÂM TÍNH

5

5

10

TỔNG

57

20

77

Giá trị

Tỷ lệ %

Độ nhạy

52/57 = 91,23%

Độ đặc hiệu

5/20 = 25%

Độ chính xác

57/77 = 74,03%

Giá trị tiên đoán dương

52/67 = 77,61%

Giá trị tiên đoán âm

5/10 = 50%

Bảng 8. Giá trị chẩn đoán của soi cổ tử cung

GPB

SOI CTC

DƯƠNG TÍNH

ÂM TÍNH

TỔNG

DUƠNG TÍNH

52

13

65

ÂM TÍNH

5

7

12

TỔNG

57

20

77

Giá trị

Tỷ lệ %

Độ nhạy

52/57 = 91,23%

Độ đặc hiệu

7/20 = 35%

Độ chính xác

59/77 = 76,62%

Giá trị tiên đoán dương

52/65 = 80,60%

Giá trị tiên đoán âm

7/12 = 58,62%

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận độ nhạy của PAP là 80,7%, trị số trong nghiên cứu của Trần Thị Lợi là 50%, nghiên cứu của Trang Trung Trực là 42,31% [1][8]. Các nghiên cứu ngoài nước như: Rana T, Zia A. (2010) thử nghiệm trên 100 phụ nữ ở bệnh viện Lady Wilingdon liên kết với Đại học Y khoa King Edward Lahore cho thấy độ nhạy của PAP 83,3%, độ đặc hiệu 97%, PPV 83%, NPV 97%; nghiên cứu De Vuyst và công sự (2004) trên 653 phụ nữ cho kết quả tỷ lệ tế bào cổ tử cung bất thường chiếm 3,7%, độ nhạy 83,3%; nghiên cứu của Fatemeh Ghaemmaghami cho thấy nhóm ASC-US có 31,6% là CIN, 1,70% ung thư xâm lấn; nghiên cứu này ghi nhận kết quả độ nhạy của PAP là 91% [10][14]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu này.

Một nghiên cứu đa phân tích đã kết luận rằng PAP có độ nhạy từ 37-84% và độ đặc hiệu 86-100%. Điều này có nghĩa xét nghiệm sẽ có một tỷ lệ các trường hợp âm tính giả và giá trị tiên đoán âm không cao. Fahey và công sự ghi nhận trên 59 nghiên cứu đã ước lượng độ nhạy của PAP từ 11-99% (trung bình 66%), độ đặc hiệu 14-97% (trung bình 67%) [15]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp. Ở đây, chúng tôi không xem xét đến độ đặc hiệu và độ chính xác chung của phương pháp tế bào học vì nó liên quan đến số lượng âm tính thật, nhưng có thể tính được độ chính xác của nhóm tế bào học cần sinh thiết.

Trong nghiên cứu này, độ nhạy của VIA là 91,23%, giá trị tiên đoán dương 77,61% gần tương đương với nghiên cứu của Tayyed R. tại Bệnh viện Sir Ganga Ram, Lahore trên 501 phụ nữ cho độ nhạy 93,9% [14]. So với độ nhạy của PAP 80,7% thì độ nhạy này tương đối cao, giá trị tiên đoán dương gần tương dương với PAP, 79,31%. Chính vì thế mà mục đích nghiên cứu của chúng tôi muốn tăng khả năng phát hiện bệnh bằng cách áp dụng thử nghiệm VIA vào quy trình khám phụ khoa được áp dụng cho tất cả phụ nữ đến khám tại bệnh viện, xem như đây là một phương pháp sàng lọc sơ cấp trong phòng ngừa ung thư cổ tử cung.

Theo nghiên cứu của Trần Thị Lợi năm 2009, cả VIA và PAP có độ nhạy trung bình là 58,3% và 50%, độ đặc hiệu cao 81,80% và 98,60%; kết hợp VIA và PAP có độ nhạy khá cao 66,7%, độ đặc hiệu 80,7% nên đây là xét nghiệm tầm soát và chẩn đoán khá tốt [11].

Theo một nghiên cứu ở Mexico (2002) cho thấy VIA có độ nhạy 66-96%, độ đặc hiệu 64-84%, tương đương với Tế bào học có độ nhạy 54-82%, độ đặc hiệu 75-82%. Năm 2003, trong một phân tích tổng hợp, Gaffikin đã chỉ ra rằng các giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu được sử dụng để sàng lọc ung thư cổ tử cung là gần như tương đương nhau. Đó là một lý do quan trọng để nhiều tổ chức quốc tế khuyến cáo sử dụng VIA như là một phương pháp sàng lọc sơ cấp. Cùng năm này, một nghiên cứu ở Ấn Độ cho kết quả VIA có độ nhạy 93,4%, độ đặc hiệu 85.10% còn tế bào học có giá trị tương ứng là 72,1% và 91,6%. Một nghiên cứu khác cũng tại Ấn Độ của Arbyn M, Sankaranarayanan R (2004) trên 58.000 phụ nữ ghi nhận VIA có độ nhạy từ 79%-83%, độ đặc hiệu 84%-85% được đánh giá cao so với các xét nghiệm tầm soát khác. Trong một nghiên cứu năm 2006 của Elit và cộng sự trên 2.009 phụ nữ Mông Cổ từ 30 tuổi, có gia đình và chưa bao giờ được khám sàng lọc, đã ghi nhận tỷ tệ VIA bất thường 12,6% và tế bào học ASC-US + là 3%, VIA có độ nhạy 82,9%, độ đặc hiệu 88,60%, PPV 12,2% và NPV 99,7%. Các chỉ số tương ứng của tế bào học là 88,6%, 98,5%, PPV 51,70% và NPV 99,8%.

Độ nhạy của soi cổ tử cung trong nghiên cứu này là 91,23%, bằng với độ nhạy của VIA. Giá trị này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Từ lâu, soi cổ tử cung được xem như là một phương tiện chọn lọc trong chiến lược tầm soát, giúp phát hiện tổn thương ung thư giai đoạn sớm không thể nhìn thấy bằng mắt thường, giúp quan sát, định vị và sinh thiết chính xác các tổn thương ở cổ tử cung. Theo Michael S. Baggish sự kết hợp thường qui tầm soát tế bào cổ tử cung và soi cổ tử cung cho phép bệnh lý tiền ung thư được chẩn đoán và điều trị sớm, như thế giảm bớt nguy cơ ác tính cổ tử cung như là một nguyên nhân có ý nghĩa gây tử vong ở phụ nữ [9].

Theo Nguyễn Chấn Hùng, trong soi cổ tử cung nghi ngờ có tổn thương chính xác chỉ có 25% trường hợp có CIN hoặc ung thư. Tuy nhiên, soi cổ tử cung đã phát hiện được 50% trường hợp CIN mà chẩn đoán tế bào học đã bỏ qua. Điều này chứng tỏ sự phối hợp giữa lâm sàng và các phương pháp xét nghiệm là quan trọng để nâng cao tỷ lệ phát hiện bệnh [6]. Nghiên cứu của Vũ Thị Nhung, độ nhạy của soi cổ tử cung là 92,80%, tỷ lệ âm tính giả là 7,2% [7]. Theo Đặng Lê Dung Hạnh, khi có nhiều người soi cổ tử cung với nhiều kinh nghiệm khác nhau, tỷ lệ dương tính giả thay đổi từ 4,8-36%, tỷ lệ âm tính giả thay đổi từ 4,5%-27,9% và khi PAP đọc là lành tính thì soi cổ tử cung phát hiện 81,7% có tổn thương bất thường, như vậy PAP đã bỏ sót khá nhiều tổn thương bất thường trên cổ tử cung khi soi cổ tử cung, khi PAP đọc từ ASC-US, AGC và SIL thì soi cổ tử cung phát hiện được 65,50 trường hợp có tổn thương bất thường [1]. Nghiên cứu của Trang Trung Trực (2006) cho thấy giá trị chẩn đoán của soi cổ tử cung khá hoàn hảo, độ nhạy 92,31%, độ đặc hiệu 93,5%, PPV 60%, NPV 99,14% [8].

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 975 phụ nữ ở độ tuổi 30-55, đến khám tại Phòng khám Phụ khoa Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ trong khoảng thời gian từ 15/05/2009-15/5/2010, chúng tôi có các kết luận như sau:

- Độ phù hợp chẩn đoán giữa tế bào học và VIA 93% với hệ số Kappa (hiệu chỉnh) 0,68 (khoảng tin cậy 95% = 0,60-[i]0,75)

- So với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học, test VIA cho độ nhạy cao hơn tế bào học (91,23% so với 80,70%)

Có thể xem xét làm test VIA đơn thuần hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung để gia tăng tỷ lệ phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Thị Lợi (2009), “Khảo sát giá trị xét nghiệm VIA trong tầm soát tổn thương tiền ung thư cổ tử cung”, Kỷ yếu Hội nghị Phòng chống ung thư phụ khoa tháng 09/2009, 01-35.

2. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2006), “Chương trình tầm soát phát hiện sớm ung thư cổ tử cung các tỉnh phía Nam”, Kỷ yếu Hội nghị Sản Phụ khoa Việt Pháp 2006, 63-67.

3. Nguyễn Vũ Quốc Huy (2006), “Tiếp cận phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng”, Tạp chí Y học thực hành, số 550/2006, 33-44.

4. Bùi Thị Hồng Nhu (2008), “Tầm soát ung thư cổ tử cung ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh tại thành phố Hồ Chí Minh”, Luận văn Thạc sĩ y học.

5. Duport N, Haguennoer K, Ancelle-Park R, Bloch J (2005), “Dépistage organisé du cancer du col de l’uterus: Évalution épidémiologique des quatre departments “pilotes””, Maladies chroniques et traumatismes, Institut de Veille Sanitaire, page 03-25.

6. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2000), “Chương trình Việt Mỹ thí điểm phòng chống ung thư cổ tử cung”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 04, Phụ bản số 04/2000, 20-31.

7. Vũ Thị Nhung (2007), “Liên quan giữa các type HPV và các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung tại bệnh viện Hùng Vương”, Tạp chí Phụ Sản, số 03-04/2007, 136-142.

8. Trang Trung Trực (2006), “Nghiên cứu độ chính xác Phết tế bào cổ tử cung và Soi cổ tử cung”, Luận án Chuyên khoa cấp II trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

9. Nguyễn Vũ Quốc Huy và cộng sự (2008), “Phát hiện thương tổn tiền ung thư và ung thư cổ tử cung bằng phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi axit acetic”, Tạp chí Phụ Sản, Tập 07, Số 02/2008, 58-65.

10. Ghaemmaghami F (2005), “Pap’smear with Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance”, Iranian Medecine, Vol 8, No 03/2005, pp 192-196.

11. Trương Công Phiệt (2003), “Nhận xét về độ tuổi trung bình của các tổn thương thượng mô gai cổ tử cung”, Y học thực hành Hồ Chí Minh, tập 07, số 03/2003, 33-44.

12. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2000), “Chương trình Việt Mỹ thí điểm phòng chống ung thư cổ tử cung”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 04, Phụ bản số 04/2000, 20-31.

13. Đoàn Thị Phương Thảo (2000), “Tổn thương trong thượng mô và ung thư cổ tử cung đối chiếu Tế bào học và Giải phẫu bệnh”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 04, số 04/2000, 78-84.

14. Tayyed R., Khawaja N.P & Mailk. N (2003), “Comparison of Visual Inspection of Cervix and Pap’smear for Cervecal Cancer Screening”, J. Coll. Physician Surg. Pak., Vol 13, pp 201-203.

15. Arbyn M., Sankaranarayanan R. (2004), “Pooled Analysis of the Accuracy of five Cervical Cancer Screening Tests Assessed in eleven Studies in Africa and India”, Int J Cancer, 112(2): pp 341-347.



Từ khóa:
Các tin khác cùng chuyên mục:
Bệnh đái tháo đường và thai kỳ - Ngày đăng: 04-07-2012
Tiểu đêm - Ngày đăng: 07-06-2012
Chuyển giới tính - Ngày đăng: 17-05-2012
TIN CẬP NHẬT
TIN CHUYÊN NGÀNH
LỊCH HỘI NGHỊ MỚI
Năm 2020

Thành phố Hồ Chí Minh, Chủ Nhật ngày 9 . 6 . 2024

Năm 2020

Caravelle Hotel Saigon, chiều thứ bảy 20.4 và chủ nhật 21.4.2024

Năm 2020

Khách sạn Caravelle Saigon, Chủ nhật 21.1.2024 (9:00 - 11:15)

GIỚI THIỆU SÁCH MỚI

Sách ra mắt ngày 9 . 3 . 2024 và gửi đến quý hội viên trước ...

Y học sinh sản số 68 ra mắt ngày 25 . 12 . 2023 và gửi đến quý ...

Y học sinh sản số 68 ra mắt ngày 25 . 12 . 2023 và gửi đến quý ...

Hội viên liên kết Bạch kim 2024
Hội viên liên kết Vàng 2024
Hội viên liên kết Bạc 2024
FACEBOOK