Bác sĩ Nguyễn Thị Ngọc Phượng

I. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi:
“..Và không có điều gì là mới dưới ánh sáng mặt trới này..” (ngạn ngữ Do thái cổ). Không ở đâu mà câu nói này đứng hơn trong lĩnh vực nội soi. Mơ ước được nhìn vào bên trong cơ thể con người cũng xưa cũ như lịch sử loài người vậy.
Việc mô tả khám nội soi sớm nhất từ trường phái  Kos do Hippocrates cầm đầu (460-375 TCN). Ong đã mô tả một dụng cụ được dùng để khám trực tràng gần giống với cái ta đang dùng hiện tại.
Và còn một dụng cụ 2 van được tìm thấy trong kho tàn của thành Pompeii, bị vùi chôn từ năm 70 SCN, hiện nay còn được chưng bày tại viện Rizzoli, Bologna.
Bản luận thuyết Niddah trong Kinh Thánh Babylone đượv viết vào năm 500 SCN, cũng có tả mội dụng cụ làm bằng đồng ở đầu có gắn gỗ để đưa vào âm đạo dể dàng, dùng để quan sát cổ tử cung
Sau đó nhiều bác sĩ đã sử dụng nội soi để nhìn vào khoang mũi và miệng. Để có được dụng cụ nhìn vào âm đạo trực tràng, loài người phải chờ đến năm 1799, Recaamier mới phát minh muổng nạo cùng với mỏ vịt để khám các cơ quan nói trên.
Cha đẻ của phẫu thuật nội soi hiện đại là Bozzini, vào năm 1805, đã mô tả kỹ thuật nội soi bàng quang, sử dụng nguồn sáng từ một ngọn nến, phản chiếu qua gương soi gắn trên một ống kimkhí. Chúng ta có thể tượng tượng nổi phiền muộc của ông ta ra sao khi bị chính trường Đại học Y khoa Vienna buộc tội ‘tò mò quá đáng ‘ khi ông ta báo cáo kết quả quan sát trên.
Nữa thế kỷ sau, năm 1965, Desormeaux may mắn hơn, đã mô tả ống soi bàng quang dùng đền cồn, đã báo cáo tại Viện Hàn Lâm Y khoa Hoàng Gia ở Paris và được tặng giải thưởng Argenteeil.
Ngàng phụ khoa tiến chậm hơn. Năm 1896 Pantaleoni sáng chế ra dụng cụ nội soi buồng tử cung cùng với những nguyên tắc như  Desomaux. Ong quan sát được một polyp trong buồng tử cung trên một phụ nữ 60 tuổi, mãn kinh và đã được thực hiện thủ thuật trong buồng tử cung đầu tiên trên thế giới khi ông đốt polyp đó bằng Nitrate bạc. Tuy nhiên kỹ thuật này không được phổ biến rộng rãi như ông ta mong muốn vì hầu hết các sinh viên của ông, sau đó, đã tuyên bố là họ chỉ nhìn thấy qua ống  nội soi “một đống bùn nhùn thịt”
Các nhà chuyên môn về khoa tiết niệu dễ dàng chấp nhận kỹ thuật mới hơn vì niệu đạo và bàng quang dễ bơm phồng lên hơn, dễ nhìn thấy hơn tử cung.
Và cũng như các trường hợp khác , tiến bộ khoa học thường đi theo sau các thành tựu của kỹ thuật, nơi có một cộng đồng khoa học rộng rãi gồm nhiều nhà khoa học hơn. Năm 1880, Thomas Edison phát minh ra bóng đèn điện, 3 năm sau, Newman liền ứng dụng vào ống nội soi bàng quang. Và khi mà người ta có thể tạo ra đường dẫn cách biệt cho các thao tác can thiệp cùng lúc với nội soi bàng quang, tiềm năng của nội soi hiện đại và của phẫu thuật nội soi xuất hiện.

II. Nội soi buồng tử chẩn đoán:
A. Nội soi buồng tử cung chẩn đoán 1900-1950:
Trong những năm đầu của thế kỷ 20, nội soi được quan tâm rất nhiều. Tuy nhiên sự phát triển của kỹ thuật nội soi buồng tử cung chẩn đoán còn chậm. Có nhiều lý do:
- Khó làm phồng tử cung vì thành tử cung dày, buồng tử cung bé.
- Niêm mạc tử cung dễ tổn thương chảy máu khi va chạm làm cho sự quan sát khó khăn hơn.
- Trong thới gian đầu nguồn sáng yếu, bóng đền sinh nhiệt nhiều, dễ hỏng.
- Các thấu kinh vào thời điểm đó chư a có chất lượng cao, nên cho hình ảnh mờ, ngay cả khi dùng các ống soi có đường kính lớn, 12 mm.
Tuy có nhiều khó khăn như vậy nhưng vẫn có nhà tiên phong tin tưởng vào tiềm năng của kỹ thuật mới trong nội soi. Năm 1907, Charles David mô tả việc sử dụng ống soi bàng quang với hệ thống đèn và lăng kính bên trong để nội soi buồng tử cung. Năm 1925, Rubin đã sử dụng lần đầu tiên trên thế giới, khí carbonic để bơm phồng buồng tử cung và sau đó ông ta lại dùng chất lỏng để bơm phồng buồng tử cung, đồng thời rửa sạch máu để quan sát dễ dàng hơn. Ong ta còn đề xuất phương pháp sinh thiết trực tiếp dưới nội soi, đưa kéo và kềm vào buồng tử cung để cắt polyp và u xơ dưới nội mạc tử cung. Nhiều tác giả khác lại đưa vào buồng tử cung, cùng với ống nội soi, hệ thống bơm rửa và các dụng cụ làm thủ thuật khác.
B. Nội soi buồng tử cung chẩn đoán 1950-1980:
Những năm sau thế chiến thư’ nhì, nội soi lại được phát triển mạnh nhờ phát minh cách truyền nguồn sáng và hệ thống lăng kính.
Ong nội soi buồng tử cung đầu tiên sử dụng dây quan học được đưa vào năm 1971 do ông Mohri (Nhật), để nội soi vòi trứng qua cổ tử cung. Hình ảnh vẫn còn mờ.
Giáo sư Hopkins đã đưa ra ý niện dùng bó que lăng kính để phản chiếu hình ảnh tốt hơn, và chỉ đến khi Fourestiere và cộng sự ở Paris phát minh ra nguồn sáng lạnh thì kỹ thuật nội soi mới được cải cách triệt để và được phát triển mạnh trong 3 thập kỷ qua.
Năm 1980, Hamou phát triển hệ thống lăng kính làm cho độ phóng đại lên đến 180 lần, có thể nhìn thấy được các bất thường của tế bào. Hệ thống bơm rữa cũng được cải tiến giúp cho việc bơm rửa được liên tục, việc quan sát không bị máu và chất nhầy che khuất.
C. Phẫu thuật nội sopi buồng tử cung 1970-1997:
Đến những năm 1970 , thì kỹ thuật nội soi buồng tử cung được chấp nhận, tuy nhiên chưa được phổ biến rộng rãi do khó khăn trong điều chỉnh sau cho có được hình ảnh đẹp, nhất là đối với các nhà lâm sàng ít kinh nghiệm. Tuy nhiên triễn vọng có thể thực hiện các thao tác trong lòng tử cung để điều trị làm cho kỹ thuật này được ưa chuộng hơn.
Đầu tiên thì các kềm và kéo được đưa vào buồng tử cung bên ngoài ống nội soi để cắt polyp hay cắt u xơ tử cung có cuống, hoặc để lấy vòng tránh thai lạc chỗ và tách dính buồng tử cung. Sau này kềm và kéo được đưa vào trong cùng một ống với ống nội soi.
Robert Neuwirth (NewYort) là người đầu tiên sử dụng đốt điện trong nội soi để giải quyết những trường hợp u xơ tử cung to. Người ta dùng chất đồng vận GnRH làm teo bới u xơ để phẫu thuật dễ dàng hơn qua nội soi (Donnez và cộng sự,1989,1990).
Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng Laser trong nội soi từ năm 1981.
Năm 1983, Decherney và Polan mô tả phương pháp nạo sạch niêm mạc tử  cung để điều trị xuất huyết âm đạo bất thường thay vì phải mổ cắt bỏ tử cung. Báo cáo này đã gây nhiều tranh cãi trong giới y học. Gần đây, Vancaille đưa ra phương pháp đốt điện niêm mạc tử cung bằng điện cực đầu tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử cung (Maresh, 1996). Đốt điện cũng được dùng để tách dính buồng tử cung và cắt vách ngăn buồng tử cung.
Tai biến thủng tử cung khi nạo sạch niêm mạc tử cung bằng que cắt có tỉ lệ khoảng 3,55% trong số 10500 bệnh nhân và 2,57% nếu có phối hợp với điện cực đầu tròn. Đối với laser và điện cực đầu tròn thì tỉ lệ tai biến thủng tử cung là 0,655% và 0,64%. Tai biến chảy máu và quá tải dịch truyền cũng lớn hơn nếu dùng qur cắt (Maresh,1996). Rõ ràng là cần có phương pháp mới, đơn giản hơn và an toàn hơn. Hiện nay, người ta sử dụng tia laser cường độ thấp, bóng nước nóng và Progestogens trong buồng tử cung.
Kết quả các nghiên cứu dài hạn và giá thành các trang thiết bị còn đang được tính toán thêm.

III. Nội soi ổ bụng:
A. Nội soi ổ bụng chẩn đoán 1900-1940:
Mặc dù lúc đầu kỹ thuật nội soi trong phụ khoa hướng nhiều về buồng tử cung vì  có vẻ dễ dàng hơn nhưng dần dần nội soi ổ bụng trở nên thông dụng hơn và đem lại nhiều lợi ích lâm sàng hơn.
Năm 1991, Von Ott ở Saint Petersburg mô tả việc quan sát ổ bụng của một phụ nữ có thai qua nội soi từ đường rạch cùng đồ sau đi lên. Năm sau, Georg Kelling, giáo sư ở Dresden, ngưới báo cáo cho hội sinh-y học ở Hamburg việc khám nghiệm thực quản và dạ dày của người và việc dùng ống soi bàng quang để soi ổ bụng cho một con chó. Ong ta đã mô tả một trong những bước căn bản của phương pháp nội ổ bụng hiện đại, đó là việc bơm phồng ổ bụng bằng một loại chất khí. Ong ta đã dùng không khí lọc qua miếng len-cotton để bơm phồng ổ bụng lên.
Nội soi ổ bụng thực hiện đầu tiên trên con người được Jacobaeus thực hiện ở Stockholm năm 1910 và ông đã mô tả xoang bụng, xoang ngực và xoang ngoài màng bao tim. Chỉ một tháng sau, Kelling đã báo cáo 45 trường hợp nội soi ổ bụng, mô tả hình dạng bên ngoàu=I của gan, các loại u và lao. Kenling, Von Ott, và Jacobaeus, phải được xem là” cha đẻ” của kỹ thuật nội soi ổ bụng.
Chủ yếu nội soi ổ bụng thông dụng đối với các nhà nội khoa hay các bác sĩ đa khoa để chẩn đoán và điều trị bệnh lao và bệnh gan trong gần 40 năm sau đó.
Các phát triển khác của nội soi bao gồm cả việc cho bệnh nhân mằn theo tư thế Trendelenbug để nhìn các cơ quan vùng chậu cho rõhơn ( Nordentoft, Copenhagen-1912) phát minh ra cây kim để bơm khí váo ổ bụng (Janos Veress,Budapest-1938, ban đầu chỉ nghĩ đến việc dùng kim này để bơm không khí vào lồng ngực để điều trị lao phổi) và dùng khi carbonic để bơm phồng ổ bụng (Zollikoffer, Switzerland-1924).
B. Phẫu thuật nội soi ổ bụng 1930-1975:
Kỹ thuật nội soi để chẩn đoán thôi không làm thoả mản các nhà phẫu thuật. Năm 1929, Kalk bắt đầu thực hiện sinh thiết gan qua một cây kim thứ nhì dưới sự kiểm soát của ống nội soi và Fervers (1933) đã thiết kế một dụng cụ dùng để gở dính trong ổ bụng cùng với máy đốt diện. Ong ta đã dùng khí oxygen để bơm phồng ổ bụng và đã hết sức lo sợ tai nạn nổ trong ổ bụng do sự tác động của luồn điện cao tần với khí oxygen trong ổ bụng. Cùng lúc đó, John C. Roddock (1934) đã thiết kế ống soi ổ bụng để chẩn đoán thai ngoài tử cung lần đầu tiên mặc dù trước đó các nhà phụ khoa cũng đã dùng nội soi để triệt sản nữ.
Kỹ thuật nội soi được phát triển song song trong nhiều nước nhưng do chiến tranh, do khác ngôn ngữ, chinh kiến nên khó xác định được tiến trình chính xác của sự phát triển này. Ơ châu âu Raoul Palmer đã phát triển kỹ thuật này ở Paris, Hans Frangenheim ở Konstanz. Raoul Palmer đã mô tả việc sữ dụng que trong buồng tử cung để xoay trở tử cung và máy đo áp lực ổ bụng của khí bơm vào ổ bụng trong khi thực hiện nội soi và vô cảm tại chỗ. Ong cũng mô tả điểm tốt nhất để đưa kim bơm không khí vào ổ bụng, khoảng 2,5 cm dưới bờ sườn trái, giống như điểm do Reich đã nêu 50 năm sau này (1991).
Triệt sản nữ qua nội soi ổ bụng nữ đã được Palmer phát triển tại Paris, nhưng lại do Steptoe mô tả lần đầu tiên năm 1967. Frangenheim ở châu âu, Rioux và Cloutier ở bắc mỹ (1974) đã đưa vào sự dụng que đốt lưỡng cực để cầm máu và triệt sản. Kurt Semm đã đưa kỹ thuật đốt nhiệt và triệt sản để không phải dùng nguồn điện đi qua cơ thể con người. Sau đó, kỹ thuật triệt sản đã biết đến biện pháp cơ học: sử dụng kẹp để kẹp vòi trứng.
C. Phẫu thuật nội soi ổ bụng 1975-1988:
Sự phát triển lớn nhất trong các dụng cụ phẩu thuật, sau que đốt điện lưỡng cực và  đốt nhiệt trong ổ bụng, là sự ứng dụng các hình thức khác nhau của laser vào phẩu thuật nội soi ổ bụng. Laser carbonic được chuyển dọc theo 1 hệ thống lăng kính rắn là loại laser được dùng rộng rãi đầu tiên và đã được đưa ra đầu tiên tại châu âu do giáo sư Maurice Bruhat của Clermont Ferrand (1979), áp dụng tại Anh năm 1982 do Chris Sutton, tại hoa ky năm 1982 do James Daniel ở Nashville. Từ đó, laser truyền qua dâ quang học mềm ngày càng thông dụng, gồm cả các laọi laser khác.
Điều trị bảo tồn bằng phẩu thuật nội soi ổ bụng đối với thai ngoài tử  cung  đã được thực hiện lần đầu tiên tại Pháp do Bruhat đề xuất năm 1977 và kỹ thuật xẻ vòi trứng bằng vi phẩu vào thập niên 80.
Lúc đầu, phẩu thuật nội soi chỉ được   áp dụng cho những trường hợp mà phẩu thuật kinh điển  không giải quyết được. Sau đo, người ta thấy rằng, phẩu thuật nội soi cũng cho những kết quả tốt ngang bằng với mở ổ bụng, cho nên một số nhà khoa học đi tiên phong đưa kỹ thuật nội soi nhu là một phương pháp phẫu thuật tối ưu cùng với kỹ thụât đốt điện (Gomel, 1977; Dubuisson và cộng sự, 1985) hoặc đốt bằng laser (Mage và Bruhat, 1983).
Sử dụng phuẩt thuật nội soi để giải quyết khối u buồng trứng lúc đầu gây ra nhiều cuộc tranh luận vì người ta còn e dè đối với việc chẩn đoán chính xác trước mổ các khối u giáp biên ác tính hay ác tính. Khám, xét  nghiệm thật thận trọng trước mổ bằng siêu âm (Meire và cộng sự, 1978) và quan sát kỹ khối u trong khi mổ (Mage và cộng sự, 1987) có thể giúp ta chẩn doán vá xử trí đúng các trường hợp khối u buồng trứng bằng phẩu thuật nội soi.
Phẩu thuật nội soi cũng được xem là 1 phương pháp tối ưu để giải quyết lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng, ngoại trừ trường hợp lạc nội mạc tử cung ăn sâu vào trong vách ngăn âm đạo trực tràng, cần có sự tham gia của các nhà phẩu thuật nhiều kinh nghiệm9martin, 1988).
D. Phẫu thuật nội soi ổ bụng 1988-1997:
Phẫu thuật nội soi trong giai đoạn 1975 – 1988 vẫn còn mang nhiều dè dặt, chỉ một  số  ít nhà phẫu thuật chấp nhận và thực hiện, các chỉ định cũng còn rất hạn chế.
Năm 1989, thái độ đối với phương pháp này thay đổi hẳn khi Harry Reich báo cáo trường hợp cắt tử cung đầu tiên bằnng nội soi (Reich và cộng sự, 1989). Các nhà phẫu thuật bỗng bừng tỉnh thấy rằng, phương pháp phẫu thuật mới mẽ này có thể làm lung lay toàn bộ các hoạt động tinh tế của ngành mình. Trở ngại ban đầu  do thời gian mổ kéo dài được khắc phục nhờ kinh nghiệm và nhờ thay đổ kỹ thuật, không cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi mà là cắt tử cung đường âm đạo có chuẩn bị bằng nội soi (Garry, 19940.
Không may là có một số nhà lâm sàng muốm làm quá nhiều , quá sớm nên dẫn đến một hậu quả không tránh khỏi là có nhiều tai biến tổn thương niệu quản và các mạch máu lớn. Do đó, cấn thiết phải mở những khoá đào tạo có uy tín ở những nơi mà trước đó phẫu thuật này chưa được chấp nhận.
Một khi mà trở ngại ban đầu trong phẫu thuật  cắt bỏ tử cung đã được vượt qua, con đường sẽ mở rộng hơn đối với kỹ thuật này sẽ mở rộng  hơn. Gần như tất cả những trường hợp có chỉ định mở bụng trước đây, ngày nay người ta đều có thể chỉ địng bằng nội soi được. Sự phát triển của kỹ thuật này này nhanh không thể ngờ được. Chỉ trong vòng 2 năm ngắn ngủi, nhiều nhà phụ khoa đã thay đổi thái độrất nhanh chóng, từ nghi ngờ sang tích cực tìm tòi, thực hiện nhiều kỹ thuật phức tạp bằng nội soi như bóc nhân xơ tử cung(Du buisson và cs, 1992), điều trị lạc nội mạc tử cung sâu(Reich và cs, 1991), nạo hạch bạch huyết vùng chậu(Querleu, 1989), nạo hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ(Perez và cs,1991) và phẫu thuật tái tạo vùng chậu(Vancaillie và cs, 1991).
Những nhà phẫu thuật ngoại khoa tổng quát, những người thực hiện nội soi từ lúc ban đầu, phát hiện trở lại rằng, có thể dùng phương pháp này để cắt bỏ túi mật, túi thoát vị, cắt dây thần kinh X và nhiều trường khác. Nhiều dụng cụ mới đước sáng chế ra để khâu và nối các cơ quan. Giá cả của mỗi trường hợp mổ có dùng dụng cụ tiệt trùng một lấn đang được xem xét.
IV. Tương lai của phẫu thuật nội soi:
Nhờ vào các tiến bộ trong khoa học và kỹ thuật mà nội soi đã được phát triển từ cuối thế kỷ 19; dó là các phát minh ra đèn điện và việc cải tiến sử dung hệ thống lăng kính. Hiện nay đã là những năm cuối thế kỷ 20, với quá nhiều tiến bộ kỷ thuật phức tạp, chắc chắn chúng ta sẽ cón chứng kiến và , nếu có thể, góp phần vào nhiều thành tựu mới trong ngành ngoại khoa.
Một vài thay đổi căn bản trong phẫu thuật nội soi vài năm trở lại đây:
- Sử  dụng máy quay phim video  vi điện tử ,
- Video truyền hình ảnh đi xa, giúp cho tất cả thành viên trong phòng mổ đều có thể tham gia cuộc mổ,
- Hình ảnh không gian 3 chiều giúp cho phẩu thuật viên nhình rõ hơn, khắc phục được trở ngại đối với người mới tập mổ là phải nhìn các cơ quan trong ổ bụng không bình thường, 2 chiều ( hệ thống quay video cũ) thay vì 3 chiều như sự vật tồn tại bên ngoài.
- Hình ảnh rõ hơn, các số liệu được ghi nhận chính xác hơn nhờ có “kỹ thuật số”
- Hình ảnh giải phẫu và bệnh lý sẽ được máy tính vẽ lại. Phẫu thuật viên có thể thực tập trước trên các đồ hoạ đó, kèm theo hình ảnh có thể có những cảm giác xúc  giác.
- Xa lộ thông tin gíup truyền hình ảnh đi xa có thể hội chẩn được với các đồng nghiệp ở nhiều trung tâm khác nhiều châu lục khác. Mỗi phẫu thuật viên tài ba có thể chỉ đạo nhiều cuộc mỗ cùng một lúc ở nhiều bệnh viện khác nhau (Decherney,1955).
- Các tiến bộ trong kỹ thuật sâu đã hộ trợ kỹ thuật vi phẫu, hạn chế thấp nhất tổn thương các tổ chức nên giảm được phản ứng và giảm sau mỗ.
- Những thế hệ laser mới đặt hiệu cho từng loại tế bào, phá huỷ tổ chức ít hơn, chính xác hơn.
- Có thể hoạt hoá các tổ chức bệnh lý để tăng độ nhạy với một tầng số đặc hiệc của tia laser, làm cho các tổ chức này dễ bị phá huỷ, còn tổ chức bình thường thì vẫn được bảo vệ.
- Dần dần phẫu thuật nội soi sẽ được sử dụng trong khoa ung thư.
Trong tương lai, các nhà phẫu thuật sẽ làm việc trong nhuững điều kiện khác hẳn chúng ta bây giơ. Phẫu thuật tại phòng khám trên những bệnh nhân ngoại trú sẽ được tiến hành thường xuyên hơn, và chỉ còn một số ít cần phải nằm bệnh viện.phòng mỗ sẽ đầy những thiết bị và dụng cụ  điện tử  vào quá trình phẫu thuật sẽ được tiến hành từ xa với máy vi tính và robots.
Những khám phá mới của hiện tại sẽ thuộc về lịch sử của tương lai. Chúng ta hy vọng rằng, cácnhà phẫu thuật của thế kỹ 21 sẽ không phê bình chúng ta đã mổ quá thô bạo và mong rằng họ sẽ hiểu là chúng ta bị hoàn toàn lệ thuộc vào thời điểm mà chúng ta đang sống ngày hôm nay.