BS. HỒ MẠNH TƯỜNG

Do HIV có thể lây nhiễm giữa người phối ngẫu và có thể truyền từ mẹ sang con, trước đây, việc có thai và sanh đẻ của người nhiễm HIV thường bị ngăn cản. Tuy nhiên, với các hiểu biết và tiến bộ của kho học và Y học về HIV/ADIS, người nhiễm HIV hiện nay có thể tiếp tục sống một cuộc sống khỏe mạnh trong một thời gian dài, và có thể các nhà khoa học có thể tìm ra thuốc điều trị đặc hiệu cho các trường hợp nhiễm HIV trong tương lai. Y học hiện nay xem nhiễm HIV là một bệnh lý mạn tính có thể kiểm soát và khuyến cáo bệnh nhân duy trì một cuộc sống bình thường, lành mạnh sau khi phát hiện bị nhiễm bệnh. Về mặt xã hội, hầu hết các nước trên trên thế giới đều thực thi hoặc kêu gọi việc tránh phân biệt đối xử với người nhiễm HIV và tạo mọi điều kiện để người nhiễm HIV có thể sống và làm việc như những người bình thường.

Một trong những nhu cầu cơ bản nhất của con người nói chung và người nhiễm HIV nói riêng là sanh con. Nhu cầu này của người nhiễm HIV là tương đương hoặc nhiều khi còn bức thiết hơn cả người bình thường. Khảo sát của Chen và cộng sự năm 2000 cho thấy có 29% người bị nhiễm HIV có mong muốn có con. Đối với một số người nhiễm HIV, việc có con có thể là mục đích duy nhất của cuộc sống. Với nhiều phụ nữ nhiễm HIV việc mang thai và có con giúp học cảm nhận được quyền và chức năng thiêng liêng của người phụ nữ là được làm mẹ. Do đó, cán bộ y tế phải tôn trọng quyền và mong muốn có con của các cặp vợ chồng nhiễm HIV. Sự tôn trọng nguyện vọng chínhđáng này được thể hiện qua việc phải cung cấp đầy đủ thông tin và tư vấn cho các cặp vợ chồng về các nguy cơ lây nhiễm và các ảnh hưởng về sức khỏe để các cặp vợ chồng có quyền chọn lựa và quyết định về vấn đề sinh sản của chính mình.

Lây nhiễm giữa người phối ngẫu và từ mẹ sang con khi thụ thai và sinh con

Nếu một người trong cặp vợ chồng nhiễm HIV, việc có con sẽ gặp nhiều khó khăn, chủ yếu là nguy cơ lây nhiễm cho người kia. Thực tế khả năng lây nhiễm Nghiên cứu meta-analysis của Davis và Weller thực hiện năm 1999 cho thấy tỉ lệ lây nhiễm giữa giữa người phối ngẫu nếu giao hợp có sử dụng bao cao su là 0,9 / 100 người-năm. Nếu giao hợp không sử dụng bao cao su, tỉ lệ này là 6,7 / 100 người-năm.

Trước khi có các thuốc kháng virus hiệu quả, tỉ lệ truyền từ mẹ sang con là 25%. Với sự phối hợp các phác đồ thuốc kháng virus và mổ lấy thai chủ động, tỉ lệ truyền từ mẹ sang con giảm đáng kể, còn khỏang 2%. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu người mẹ có dưới 1000 copies RNA của HIV trong 1 ml máu, tỉ lệ lây bệnh từ mẹ sang con chỉ còn 1%.

Vấn đề được đặt ra là cả hai vợ chồng hoặc một trong 2 người bị nhiễm HIV. Khi cả hai vợ chồng đều nhiễm HIV, mục tiêu làm sao giảm nguy cơ lây truyền HIV cho con. Nếu chỉ người vợ bị nhiễm HIV, mục tiêu là làm sao giảm nguy cơ lây nhiễm cho chồng khi giao hợp và giảm nguy cơ lây truyền cho con. Nếu chỉ người chồng bị nhiễm, mục tiêu là làm sao giảm nguy cơ lây nhiễm từ chồng sang vợ. Tuy nhiên, nếu xét về khía cạnh y học và xã hội trong điều kiện Việt nam, người mẹ cần đảm bảo sức khỏe để mang thai và nuôi con; đồng thời chỉ nên tạo điều kiện cho một cặp vợ chồng nhiễm HIV có thể có con với nguy cơ thấp nhất cho sức khỏe và cuộc sống cho cặp vợ chồng và đứa bé sau này. Với tiêu chí trên, trường hợp thứ 3, chỉ người chồng nhiễm HIV và còn khỏe mạnh là trường hợp phù hợp nhất và đủ điều kiện nhất để cặp vợ chồng có thể có con.

Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ đề cập đến các biện pháp can thiệp của y học nhằm giúp một cặp vợ chồng, trong đó chỉ người chồng bị nhiễm HIV có thể có con khỏe mạnh và giảm thiểu hoặc loaị trừ nguy cơ lây nhiễm từ chồng sang vợ.

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có các đặc điểm quan trọng sau giúp cho việc thụ thai của phụ nữ với chồng nhiễm HIV trở nên an toàn và hiệu quả:

(1) Với các kỹ thuật này, người vợ có thể có thai với người chồng không thông qua giao hợp trực tiếp mà chỉ cần có sự tiếp xúc giữa tinh trùng vàtrứng. Sự tiếp xúc không qua giao hợp trực tiếp này có thể xảy ra trong tử cung (thụ tinh nhân tạo) hoặc bên ngoài cơ thể (thụ tinh trong ống nghiệm)

(2) Xác xuất có thai của một lần điều trị cao hơn nhiều lần so với một lần giao hợp tự nhiên.

(3) Tinh trùng được sử dụng cho các kỹ thuật này thường được qua xử lý bằng các kỹ thuật lọc, rửa (chuẩn bị tinhtrùng). Các kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng này có thể giúp loại trừ hoặc giảm thiểu số lượng virus để có thể truyền bệnh.

Hai kỹ thuật hỗ trợ sinh có thể được sử dụng là: kỹ thuật thụ tinh nhân tạo (TTNT) và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Với các kỹ thuật trên, khả năng lây truyền từ chồng sang vợ khi thụ thai gần như bị loại trừ, đặc biệt với kỹ thuật TTTON.

Trong kỹ thuật TTNT, tinh dịch của người chồng sẽ được xử lý để loại những thành phần không phải là tinh trùng và những tinh trùng bất thường. Số lượng tinh trùng chất lượng tốt và sạch sau khi xử lý sẽ được bơm trực tiếp vào buồng tử cung bằng dụng cụ chuyên biệt.

Trong kỹ thuật TTTON, chỉ cần một số ít tinh trùng sau xử lý được cho tiếp xúc và thụ tinh với trứng bên ngoài cơ thể. Sau đó, phôi hình thành sẽ được đưa vào buồng tử cung bằng dụng cụ chuyên biệt. Đặc biệt, nếu sử dụng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) để tạo phôi, người ta chỉ cần sử dụng 1 tinh trùng để thụ tinh với 1 trứng.

Kỹ thuật xử lý tinh trùng

Người ta phát hiện ra rằng HIV có thể có trong tinh dịch và các tế bào không phải là tinhtrùng ở trong tinh dịch. Người ta chưa tìm thấy HIV tồn tại bên trong tinh trùng. Có thể nói tinh dịch và các tế bào không phải tinh trùng trong tinh dịch là các nguồn chứa HIV. Trong khi những tinh trùng sống và di động tốt không bị nhiễm HIV do bề mặt tinh trùng không có CD4+ và thụ thể CCR5.

Có 3 kỹ thuật cơ bản để xử lý tinh trùng. Các kỹ thuật này, nói chung đơn giản, dễ thực hiện. Các kỹ thuật bao gồm: rửa đơn thuần, quay ly tâm trên thang nồng độ và kỹ thuật bơi lên. Các kỹ thuật này có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với nhau. Nếu phối hợp tốt các kỹ thuật trên sẽ giúp phân tách được tinh trùng tốt và “sạch”.

Phương pháp rửa đơn thuần chủ yếu dựa trên việc pha loãng thể tích tinh trùng có sẵn, quay ly tâm và lấy cặn. Phương thang nồng độ dựa trên khả năng lọc của thang nồng độ của hóa chất lọc, đây còn gọi là phương pháp lọc để lấy tinh trùng. Phương pháp swim-up dựa trên khả năng tự di động của tinh trùng, từ đó tinh trùng tự tách khỏi dung môi hoặc dịch xung quanh để bơi đến vùng môi trường sạch hơn.

Để có được một số lượng tinh trùng với chất lượng tốt và loại đi gần như hoàn toàn tinh dịch, các tế bào không phải tinh trùng và các tinh trùng chết, dị dạng, người ta thường phối hợp sử dụng cả 3 kỹ thuật trên với thứ tự như sau: (1) Lọc; (2) Rửa, (3) Swim-up. Theo các phối hợp này, tinh dịch ban đầu sẽ được đặt lên trên thang nồng độ các hóa chất lọc trong ống nghiệm. Khi đem ống nghiệm quay ly tâm, do tính chất lọc của hóa chất và lức ly tâm, các tinhtrùng hình dạng bình thường và di động tốt sẽ tập trung ở đáy ống nghiệm, các thành phần không mong muốn khác (như tinh dịch, tinh trùng dị dạng, chết, các tế bào khác) sẽ bị giữa lại ở trên. Sau khi lọc, hầu hết tinh dịch và các loại tế bào khác đã bị loại bỏ.

Loại bỏ phần trên và đem phần cặn chứa tinh trùng tốt ở đáy ống nghiệm pha với môi trường nuôi cấy trong một ống nghiệm mới và quay ly tâm (kỹ thuật rửa). Tinh trùng sẽ đọng lại ở đáy ống nghiệm, các tạp chất còn lại sẽ được pha loãng trong phần môi trường bên trên. Sau kỹ thuật rửa này, hóa chất lọc, một số thành phần của tinh dịch và các tế bào khác có thể còn sót sau khi lọc tiếp tục bị loại bỏ.

Loại bỏ lớp môi trường bên trên. Hút lấy lớp cặn lắng chứa tinh trùng sạch, có chất lượng tốt. Cho phần cặn này xuống dưới đáy một ống nghiệm mới chứa môi trường nuôi cấy. Đặt ống nghiệm này trong tủ cấy CO2 khỏang 30 phút. Các tinh trùng di động tốt sẽ tự tách khỏi đáy ống nghiệm để bơi lên trên. Sau đó, hớt lấy phần môi trường bên trên ống nghiệm này, ta sẽ có một số lượng môi trường di động tốt và tinh khiết. Do chỉ có tinh trùng di động tốt mới có thể bơi lên trên phần môi trường bên trên, các thành phần tế bào, tạp chất có thể còn sót lại tiếp tục bị loại hoàn toàn. Tinh dịch, các loại tế bào khác, tinh trùng chết, dị dạng hoàn toàn bị loại hoàn toàn. Kết quả thu được là một thể tích rất nhỏ môi trường nuôi cấy chỉ chứa tinh trùng di động tốt.

Kỹ thuật thụ tinh nhân tạo

Trong kỹ thuật TTNT, phần tinh trùng trên sẽ được bơm vào buồng tử cung người vợ. Như đã đề cập ở trên, ngay cả với những trường hợp chồng bị nhiễm HIV, có số lượng virus trong tinh dịch rất cao, tấn suất lây truyền qua giao hợp không bảo vệ là 6,7 / 100 người năm. Cho nên việc sử dụng tinh trùng đã xử lý  để bơm vào buồng tử cung là rất an toàn. Năm 2002, một báo cáo thực hiện tổng kết thực hiện 2,000 lần thụ tinh nhân tạo với tinh trùng của chồng nhiễm HIV đãxử lý cho 800 phụ nữ cho thấy không một trường hợp nào bị lây nhiễm HIV (Semprini và cộng sự, 2002).  Nhiều nghiên cứu khác với cỡ mẫu nhỏ hơn cũng cho kết quả tương tự. Cho đến nay, chưa báo cáo nào ghi nhận trường nào vợ bị nhiễm HIV do thụ tinh nhân tạo với tinh trùng từ chồng nhiễm HIV đã được xử lý.

Dù vậy, vẫn có quan ngại là một số virus vẫn còn có thể còn sót lại trong mẫu tinh trùng sau xử lý. Nhiều biện pháp được đề ra để làm giảm thiểu hơn nữa khả năng này cũng nư khả năng lây nhiễm cho người vợ. Trước hết, sử dụng các thuốc kháng virus để giảm số lượng virus trong tinh dịch xuống thấp nhất. Với các kỹ thuật PCR hiện đại, ta có thể định lượng được số lượng ARN của virus có trong máu, tinh dịch và trong mẫu tinh trùng bơm vào buồng tử cung. Sau khi kiểm tra số lượng virus trong tinh dịch đã giảm, tiếp tục kiểm tra số lượng virus có trong mẫu tinhtrùng sau xử lý. Nếu kết quả cho thấp âm tính, nghĩa là không tìm thấy virus trong mẫu tinh trùng sau xử lý, thì có thể thực hiện thụ tinh nhân tạo một cách an toàn.

Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

Để làm giảm hơn nữa nguy cơ lây nhiễm cho vợ, kỹ thuật TTTON được sử dụng để giúp các cặp vợ chồng có chồng nhiễm HIV có thể có thai một cách an toàn. Trong kỹ thuật TTTON, mẫu tinh trùng sau khi xử lý không tiếp xúc trực tiếp với cơ thể người vợ. Để thực hiện TTTON, chỉ một phần nhỏ tinh trùng đó tiếp xúc với trứng ở bên ngoài cơ thể. Sau đó, chỉ cấy phôi thu được vào trong buồng tử cung. Đặc biệt, nếu kết hợp với kỹ thuật ICSI, chỉ cần lấy 1 tinh trùng trong mẫu tinh trùng sau xử lý tiêm vào trứng để tạo phôi, nguy cơ lây nhiễm cho người vợ gần như được loại hẵn.

Như vậy nếu kết hợp điều trị thuốc kháng virus cho chồng trước khi áp dụng TTTON. Kiểm tra số lượng virus trong mẫu tinh dịch để biết số lượng virus trong tinh dịch đã giảm. Kiểm tra lại số virus trong mẫu tinh trùng sau xử lý. Sau đó, áp dụng kỹ thuật TTTON và sử dụng kỹ thuật ICSI để tạo phôi. Với phác đồ trên, khả năng lây nhiễm từ chồng sang vợ đã được loại trừ gần như hoàn toàn. Người vợ có thể có thai một cách an toàn, đồng thời, đương nhiên, em bé cũng không có khả năng bị lây nhiễm.

Tuy nhiên, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dù giảm gần như hoàn toàn khả năng lây nhiễm HIV từ chồng sang vợ, cũng có một số nhược điểm là giá thành cao. Cả hai kỹ thuật thụ tinh nhân tạo (bơm tinh trùng sau xử lý vào buồng tử cung) và thụ tinh trong ống nghiệm (có thể kết hợp với ICSI) nói chung đều an toàn cho người vợ, khả năng lây nhiễm là rất thấp hoặc gần như triệt tiêu. Kỹ thuật TTTON với ICSI độ an toàn gần như tuyệt đối nhưng chi phí cũng cao hơn và tỉ lệ thành công cũng cao hơn. Tỉ lệ có thai cao hơn cũng giúp số lần điều trị (hay số lần tiếp xúc với nguy cơ) để có thai giảm đi, nguy cơ lây nhiễm cuối cùng lại càng thấp hơn.

Kết luận

Nhiễm HIV là một bệnh lý mạn tính có thể kiểm soát và bệnh nhân duy trì một cuộc sống bình thường, lành mạnh sau khi phát hiện bị nhiễm bệnh. Với các thuốc kháng virus hiệu quả, kỹ thuật chẩn đoán và định lượng HIV, nguy cơ lây nhiễm từ người chồng sang vơ có thể được kiểm soát. Khi kết hợp với kỹ thuật xử lý tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác nhau để giúp người vợ có thai, khả năng lây nhiễm từ người chồng sang người vợ gần như bị loại trừ.

Nhân viên y tế cần tư vấn cho các cặp vợ chồng về vấn đề sinh sản, khả năng thành công, chi phí điều trị, lợi ích của đứa trẻ và nguy cơ có thể có để có thể quyết định điều trị và co con một cách an toàn và khỏe mạnh.