BS. Đỗ Minh Hoàng Trọng

Sinh thiết tuyến vú bằng chọc hút kim nhỏ (FNA vú) là thủ thuật dùng kim nhỏ để chọc hút lấy một mẫu mô từ một tổn thương nghi ngờ là tổn thương chưa có chẩn đoán chắc chắn hoặc chẩn đoán không rõ ràng ở vú để chẩn đoán bệnh lý tuyến vú. Trong thủ thuật này kim thường dùng là kim số G22-25 (thường dùng nhất là kim G25).

Khi nào bệnh nhân được chỉ định làm FNA vú?

Khi trên lâm sàng, nhũ ảnh hoặc siêu âm vú có tổn thương nghi ngờ thì bệnh nhân được chỉ định làm FNA vú để xác định tổn thương đó là lành tính hay ác tính. Thủ thuật này được thực hiện đơn giản, nhanh chóng, không ảnh hưởng đáng kể lên tổng trạng bệnh nhân nên hầu như không có chống chỉ định. Khi làm FNA, biến chứng hầu như rất ít xảy ra, nếu có chủ yếu là xuất huyết và hematoma tại vị trí chọc hút, tràn khí màng phổi thì rất hiếm gặp.

ƯU ĐIỂM CỦA FNA

Đây là một kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, thực hiện nhanh chóng và an toàn với độ chính xác cao. Do được thực hiện bằng kim nhỏ nên kỹ thuật này có tính thẩm mỹ cao hơn so với các kỹ thuật sinh thiết khác.

Độ chính xác của FNA vú có thể đạt đến 96.5%, với độ nhạy là 92.5% và độ đặc hiệu là 99,8% cho thấy đây là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán ung thư vú. Trong đó giá trị tiên đoán dương là 99.7% và giá trị tiên đoán âm là 94.2%.

Tỉ lệ dương tính giả rất thấp 0.28%, chủ yếu do đọc sai, gặp trong các trường hợp bệnh lý như u sợi tuyến có biến đổi không điển hình, tăng sản biểu mô (như tiết sữa, tăng sản, u nhú, u tuyến lành và phì đại tuyến vú ở nam giới), u diệp thể, tổn thương viêm (như hoại tử mỡ, nang bị rách và tái tạo), tế bào đỉnh tiết không điển hình, biến đổi tế bào do xạ trị.

Tỉ lệ âm tính giả: 5-20%, chủ yếu do lấy mẫu không đúng vị trí, hiếm khi do đọc sai . Nếu chỉ xét những phết đạt yêu cầu thì tỉ lệ âm tính giả khoảng 2% (tương đương với cắt lạnh, thậm chí với cắt thường). Kích thước và tính chất tổn thương có thể ảnh hưởng đến việc lấy mẫu.Ví dụ như  những tổn thương nhỏ, nhất là những tổn thương < 1 cm (có thể là ung thư vú còn nhỏ) có thể bị bỏ sót và lấy được ít tế bào, gây ra âm tính giả. Do đó để cảm nhận được các u nhỏ, có thể dùng kim không syringe (còn gọi là kỹ thuật không hút), nhưng phương pháp này ít thành công trong u lành. Ngược lại, u lớn (> 4 cm) cũng có thể gây dương tính giả, chẳng hạn những tổn thương lành tính có kích thước lớn có thể làm lu mờ một tổn thương ác tính nhỏ. Mặt khác, tính chất u tự nó cũng có thể gây âm tính giả (ví dụ như  trong ung thư ống tuyến vú xơ hóa hoặc ung thư tiểu thùy xâm nhập). Vì vậy khi gặp u xơ hóa mà nghi ngờ ung thư xơ hóa thì nên chọc hút phần ngoại biên của u và dùng kim nhỏ hơn (G25).

Tóm lại, có một số ung thư vú không chẩn đoán được bằng FNA vú; những u mà FNA cho kết quả âm tính giả thường có kích thước nhỏ, phát triển chậm và có tiên lượng tốt. Cần biết rằng kết quả FNA âm tính không thể loại trừ hoàn toàn tổn thương ác tính.

BỘ BA CHẨN ĐOÁN

Nếu chỉ thực hiện riêng lẻ một trong ba phương pháp chẩn đoán thì độ chính xác của từng phương pháp là: khám lâm sàng 70-90%, X-quang vú 85-90%, FNA vú 90-99%.

Như vậy không có một chẩn đoán nào mà một mình nó có thể chẩn đoán  được tất cả các trường hợp ung thư vú. Do đó rất cần phải kết hợp bộ ba chẩn đoán trên. Khi kết hợp bộ ba chẩn đoán thì độ chính xác đạt đến gần 100%. Nếu tất cả 3 chẩn đoán đều cho thấy ác tính rõ thì chỉ có 1% sai lầm nhưng nếu tất cả 3 chẩn đoán đều cho thấy lành tính rõ thì 99% tổn thương đó lành tính thật sự. Khi 1 trong 3 chẩn đoán có vấn đề thì sẽ ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán cuối cùng.

Thật vậy, việc sử dụng bộ 3 chẩn đoán hiếm khi bỏ sót ung thư vú và điều này chỉ thường xảy ra ở phụ nữ trẻ (≤ 35 tuổi), là đối tượng có tần suất ung thư vú thấp. Chỉ có khoảng 1-3% FNA vú ở phụ nữ trẻ < 30 tuổi cho kết quả là ác tính.

Nếu 1 trong 3 chẩn đoán có một chẩn đoán nào không phù hợp thì phải khám lâm sàng lại một cách cẩn thận và nói chung là nên thực hiện sinh thiết. Trong trường hợp FNA vú (-) nhưng lâm sàng nghi ngờ thì không loại trừ chẩn đoán và cần phải sinh thiết.

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT FNA:

1. Chuẩn bị: syringe 10 ml, kim G25, súng, lam (có ký hiệu bệnh nhân), lọ đựng dung dịch cố định (cồn 97-1000), cồn sát trùng da. Lắp syringe + kim vào súng. Đeo gant. Giải thích, trấn an bệnh nhân.

2. Khám để xác định vùng chọc hút. Chọn đường vào là đường ngắn nhất tới u, nên tránh vùng nhạy cảm (quầng vú, núm vú). Nếu cần thiết, có thể gây tê. Chọn vị trí chọc là nơi tổn thương điển hình đặc trưng cho chẩn đoán.

3. Sát trùng da vùng chuẩn bị chọc hút.

4. Tiến hành: 1 tay cố định u và căng da, 1 tay cầm súng, đâm kim dứt khoát, nhanh (ước lượng độ sâu của kim). Kéo pistol ra # 1ml. Nhấp kim vào-ra nhịp nhàng, tốc độ 3-4 nhịp/giây, mỗi nhát dứt khoát, không xoay kim, mạnh vừa phải. Đổi hướng kim bằng cách rút kim lui (nhưng chưa ra khỏi u), đổi hướng, tiếp tục nhấp kim vào-ra. Hướng thay đổi theo hình nón (từ 1 điểm ra nhiều hướng) hoặc từ 2 điểm khác nhau đi 2 hướng khác nhau. Khi đốc kim xuất hiện chất màu đỏ thì nên ngưng nhấp kim (lưu ý không để bệnh phẩm lọt vào syringe). Đẩy pistol trở về vị trí ban đầu. Rút kim ra. Lấy gòn đè mạnh tại vị trí chọc hút để cầm máu. Dán băng keo tại vị trí chọc hút. Tháo kim ra khỏi syringe. Kéo pistol ra. Gắn kim trở lại. Đặt mặt vát kim tiếp xúc mặt lam. Đẩy mạnh pistol vào để tống bệnh phẩm trong kim ra. Có thể làm động tác này nhiều lần để lấy được bệnh phẩm nhiều nhất có thể.

5. Phết lam: lấy bệnh phẩm trong đốc kim bằng cách 1 tay dùng kẹp, kẹp kim, 1 tay búng nhẹ đốc kim nhiều lần. Bệnh phẩm sẽ từ đốc kim rơi vào lam. Dùng 1 lam khác đặt úp sát lên lam đó, xoay vòng nhẹ, rồi kéo bệnh phẩm sao cho dàn đều và mỏng trên 2 lam. Làm nhanh, tránh làm khô bệnh phẩm. Cho 2 lam vào lọ đựng dung dịch cố định.

6. Đọc kết quả: nhuộm tế bào bằng phương pháp Papanicolaou, dán lamen và đọc kết quả.

ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO HỌC ĐIỂN HÌNH CỦA UNG THƯ VÚ

Nền
- Nhiều tế bào
- Tế bào rời
- Không có nhân trần 2 cực
- Nhiều mảnh vụn của nhân, bào tương
- Tế bào ma
- Hoại tử
- Kết dính rời rạc
- Chất nhầy
- Các thành phần bị cô đặc

Tế bào
- Nhiều, rời rạc, lộn xộn
- Xếp thành đống không đồng đều
- Có thể tạo thành cấu trúc dạng ống tuyến (hoặc tạo các tuyến kém biệt hóa)
- To nhỏ không đều
- Tế bào to

Nhân
- Màng nhân méo mó
- Nhân to nhỏ không đều
- Chen chúc, mất phân cực
- Tăng sắc, từ mịn đến thô
- Thường nằm lệch tâm
- Màng nhân dầy
- Nhân to
- Hạt nhân rõ, méo mó hoặc có nhiều hạt nhân
- Nhiều phân bào, đặc biệt phân bào dị dạng

Bào tương
- Thể vùi trong bào tương (+)
- Mucin (+)
- Lipid (+)

Kết luận
Ngày nay, ung thư vú là một trong 10 bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam với tần suất mắc bệnh là 38/100.000. Mặc dù tỉ lệ mắc bệnh thấp nhưng nó đe doạ đến tính mạng của người phụ nữ. Trong khi đó, các bệnh lành tính của tuyến vú tuy không nguy hiểm nhưng lại rất thường gặp. Cho nên vấn đề cần đặt ra là phải có chẩn đoán rõ ràng cho các loại khối u của tuyến vú. FNA không những là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán mà còn đáp ứng được nhu cầu thẩm mỹ khi thực hiện một thủ thuật xâm lấn trên cơ quan nhạy cảm như tuyến vú

Tế bào carcinôm ống tuyến vú. Nhân to gấp 2 lần đường kính 1 hồng cầu. Không có nhân trần 2 cực

H1. Tế bào carcinôm ống tuyến vú. Màng nhân méo mó. Nhân tăng sắc, hạt nhân rõ, chất nhiễm sắc thô   H2. Tế bào carcinôm ống tuyến vú. Tế bào rời. Nhân to gấp 2 lần đường kính 1 hồng cầu. Không có nhân trần 2 cực.   H3. Tế bào carcinôm ống tuyến vú. Tế bào rời rạc. Không có nhân trần 2 cực. Có thể vùi trong bào tương.