BS. Đỗ Minh Hoàng Trọng

CHUẨN BỊ
Bệnh nhân:

- Hướng dẫn bệnh nhân không thụt rửa âm đạo, không đặt bất kỳ thuốc nào vào âm đạo, không giao hợp trong vòng 48 giờ trước khi lấy mẫu.

Phiếu xét nghiệm: bắt buộc phải có những thông tin tối thiểu sau:
- Họ và tên
- Năm sinh (hoặc Tuổi)
- PARA
- Ngày lấy mẫu
- Vị trí lấy mẫu: cổ trong cổ tử cung, cổ ngoài cổ tử cung, mỏm cắt âm đạo, âm đạo
- Họ và tên người lấy mẫu
- Thông tin lâm sàng: ngày kinh chót, chẩn đoán, điều trị trước đó.

Lam và lọ đựng bệnh phẩm:
- Dùng viết chì viết lên phần kính mờ của lam họ và tên bệnh nhân, mã số bệnh nhân. Nếu dùng 2 lam cho phết cổ tử cung, cần có ký hiệu rõ lam cho cổ ngoài cổ tử cung (C: ectocervix) và lam cho cổ trong cổ tử cung (E: endocervix). Cần lưu ý rằng phòng Tế bào sẽ không nhận mẫu nếu lam không có tên bệnh nhân.
- Lọ đựng lam cũng phải được ghi họ tên bệnh nhân rõ ràng.

Các dụng cụ cần thiết:
- Mỏ vịt âm đạo
- Spatula bằng nhựa hoặc gỗ
- Bàn chải tế bào (Cytobrush®)
- Dung dịch cố định (bình xịt dung dịch cố định hoặc lọ đựng dung dịch ethyl alcohol 95%). Cần lưu ý rằng các loại bình xịt tóc đều không có đủ lượng alcohol cần thiết để cố định tốt tế bào. Thành phần trong bình xịt là polyethylene glycol hòa tan trong alcohol. Khi xịt, 1 lớp bao film sẽ bao quanh tế bào, giúp bảo vệ tế bào, không làm tế bào bị khô. Lớp bao film này có nguồn gốc từ resin, giúp bảo quản được nhân tế bào. Lớp bao film này hòa tan trong nước và sẽ được tẩy sạch bằng alcohol 95% trước khi bắt đầu chu trình nhuộm. Alcohol trong bình xịt cũng được điều chế để làm cho chất nhiễm sắc không kết hợp với nước, giúp cho thấy rõ màng nhân.
- Lam sạch (có phần kính mờ ở một đầu lam)
- Viết chì đen (loại dành cho phòng xét nghiệm)
- Phiếu xét nghiệm tế bào

CÁC BƯỚC LẤY MẪU
Trước khi lấy mẫu, viết lên lam họ và tên bệnh nhân và vị trí lấy bệnh phẩm. Dùng mỏ vịt không bôi trơn (có thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước ấm để làm trơn mỏ vịt). Quan sát cổ tử cung, chú ý vùng chuyển tiếp (transformation zone) và các vùng bất thường ở cổ tử cung. Khi lấy mẫu, phải lấy được mẫu ở vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường (nếu thấy được). Vùng chuyển tiếp là vùng nằm giữa 2 giới hạn (squamocolumnar junction): giới hạn ngoài (original squamocolumnar junction) là ở cổ ngoài cổ tử cung, nơi có các cửa tuyến (gland openings) và nang Naboth, giới hạn trong (active squamocolumnar junction) là nơi biểu mô trụ gặp biểu mô lát.

- Bước 1: Chùi sạch cổ tử cung (chỉ thực hiện khi có quá nhiều dịch tiết ở cổ tử cung): Dùng 1 que quấn gòn chùi nhẹ nhàng cổ tử cung, chùi bớt chất nhầy ở lỗ cổ tử cung. Lưu ý không được rửa cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.

- Bước 2: Lấy mẫu
*Nếu cần xét nghiệm Chlamydia, thì lấy mẫu xét nghiệm Chlamydia trước khi làm phết cổ tử cung.

Phết cổ tử cung thường quy:
Kỹ thuật lấy mẫu 1 lam (dùng 1 spatula và 1 bàn chải tế bào (Cytobrush®)):
- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng spatula đầu to, cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tử cung (xoay spatula 3600). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g (có thể xoay vòng ngược chiều kim đồng hồ, từ vị trí 3g đến 3g). Bằng cách này, tế bào sẽ nằm phía trên mặt phẳng ngang khi rút spatula ra. Rút spatula ra. Đừng phết tế bào lên lam. Giữ spatula trong 1 tay, tay kia tiếp tục lấy mẫu cổ trong cổ tử cung. Hoặc có thể để spatula lên lam, đưa phần có bệnh phẩm hướng lên trên, rồi tiếp tục lấy mẫu cổ trong cổ tử cung.

- Đưa bàn chải tế bào vào trong cổ trong cổ tử cung cho đến khi tất cả các lông bàn chải tiếp xúc hoàn toàn với cổ tử cung. Không đưa bàn chải vào quá sâu, chỉ đưa vào bằng chiều dài bàn chải (1.5 – 2 cm) Xoay bàn chải ¼ - ½ vòng, theo 1 chiều. Lưu ý không xoay > ½ vòng. Không nên xoay nhiều vòng vì có thể làm cổ tử cung chảy máu. Rút bàn chải tế bào ra.

- Nhanh chóng phết tế bào trên spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Dàn mỏng những vùng tế bào bị dồn cục. Tránh thao tác quá mạnh tay làm hủy hoại tế bào.

- Nhanh chóng phết tế bào trên bàn chải lên một nửa lam, phía đối diện với phần kính mờ. Phết tế bào bằng cách xoay vòng bàn chải theo chiều dài của lam, vừa xoay vừa đè nhẹ bàn chải. Sau đó phết lớp thứ hai chồng lên phết thứ nhất.

- Cố định mẫu ngay lập tức.

Kỹ thuật lấy mẫu 1 lam (kỹ thuật đang được áp dụng tại BV Từ Dũ – 2007) (dùng 1 spatula):

- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng đầu ngắn của spatula cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tử cung (xoay spatula 3600). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g (có thể xoay vòng ngược chiều kim đồng hồ, từ vị trí 3g đến 3g). Rút spatula ra. Đừng phết tế bào lên lam.

- Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ chu vi cổ trong cổ tử cung (xoay spatula 3600). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g.

- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu ngắn spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.

- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu dài của spatula lên một nửa lam phía đối diện với phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.

- Cố định mẫu ngay lập tức.

Kỹ thuật lấy mẫu 2 lam (dùng 1 spatula và 1 bàn chải tế bào (Cytobrush®)):

- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng spatula đầu to cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tử cung. Rút spatula ra, nhanh chóng phết tế bào lên lam (1) (lam có ký hiệu “C”). Cố định mẫu ngay lập tức.

- Đưa bàn chải tế bào vào trong cổ trong cổ tử cung và xoay nửa vòng. Rút bàn chải tế bào ra, nhanh chóng phết tế bào lên lam (2) (lam có ký hiệu “E”). Cố định mẫu ngay lập tức.

Kỹ thuật lấy mẫu 2 lam (kỹ thuật đang được áp dụng tại BV Từ Dũ – 2007) (dùng 1 spatula):

- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng đầu ngắn của spatula cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tử cung (xoay spatula 3600). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g. Rút spatula ra.

- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu ngắn spatula lên lam (1) (lam có ký hiệu “C”). Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Cố định mẫu ngay lập tức.

- Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ chu vi cổ trong cổ tử cung (xoay spatula 3600). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g.

- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu dài của spatula lên lam (2) (lam có ký hiệu “E”). Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Cố định mẫu ngay lập tức.

Kỹ thuật lấy mẫu chỉ bằng cây chổi tế bào (Cervix Brush®) (1 lam)

Dùng cây chổi tế bào đưa vào cổ tử cung, với phần lông dài ở giữa nằm ở trong kênh cổ tử cung, phần lông ngắn ở ngoài tựa vào cổ ngoài cổ tử cung. Xoay chổi 2-3 lần quanh bề mặt cổ tử cung, theo cả 2 chiều. Rút cây chổi ra. Phết tế bào lên lam giống như động tác quét sơn. Phết cả 2 mặt của chổi. Phết lớp thứ 2 phủ lên lớp thứ nhất.

Phết âm đạo thường quy (4 lam):

Có thể làm phết âm đạo thường quy đồng thời cùng với làm phết cổ tử cung ở bệnh nhân có tử cung, hoặc có thể chỉ làm phết âm đạo ở bệnh nhân đã cắt tử cung. Lấy mẫu ở thành bên âm đạo hoặc lấy mẫu ở vùng nghi ngờ.

Dụng cụ: mỏ vịt âm đạo, 4 spatula bằng plastic hoặc bằng gỗ (nếu làm phết cổ tử cung thì thêm 1 spatula và 1 bàn chải tế bào), dung dịch cố định (ethyl alcohol 95% hoặc bình xịt dung dịch cố định), 4 lam (có phần kính mờ) (nếu làm phết cổ tử cung thì thêm 1-2 lam), viết chì, phiếu xét nghiệm.

Kỹ thuật:
- Lưu ý cần phải ghi rõ vị trí lấy mẫu lên lam, trước khi lấy mẫu.
- Dùng mỏ vịt không bôi trơn (có thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước ấm).
- Dùng spatula cào niêm mạc âm đạo ở vùng muốn lấy mẫu. Thường lấy mẫu 4 vùng: ¼ trên thành bên (P), ¼ dưới thành bên (P), ¼ trên thành bên (T), ¼ dưới thành bên (T). Rút spatula ra, phết lên lam một cách nhanh chóng và đều đặn. Lưu ý lam được ghi vị trí nào thì phết tế bào vị trí đó lên lam. 1 lam tương ứng với 1 vị trí.
- Cố định mẫu ngay lập tức.

Phết cổ tử cung nhúng dịch (ThinPrep® Pap test):

Dùng spatula và bàn chải tế bào:
- Lấy mẫu cổ ngoài cổ tử cung bằng spatula như trên mô tả. Nhúng spatula vào lọ đựng dung dịch cố định tế bào (Preserv Cyt®: là loại dung dịch cố định tế bào, có thành phần chủ yếu là methanol, có thể bảo quản tế bào đến 3 tuần ở nhiệt độ 40C – 370C). Quậy mạnh spatula trong lọ 10 lần. Lấy spatula ra.

- Lấy mẫu cổ trong cổ tử cung bằng bàn chải tế bào như trên mô tả. Nhúng bàn chải vào lọ Preserv Cyt®. Vừa xoay, vừa đè bàn chải vào thành lọ, làm 10 lần. Sau đó xoắn mạnh bàn chải để làm tế bào bong ra thêm. Lấy bàn chải ra. Đậy nắp lọ cẩn thận.

Dùng cây chổi tế bào (Cervix Brush®):
Đưa chổi vào cổ tử cung, với phần lông dài ở giữa nằm ở trong kênh cổ tử cung. Xoay chổi 2-3 lần quanh bề mặt cổ tử cung. Rút cây chổi ra, nhúng vào lọ đựng dung dịch cố định tế bào (Preserv Cyt®). Đập chổi vào đáy lọ 10 lần, đè mạnh để các sợi lông chổi rời nhau ra. Cuối cùng xoắn chổi thật mạnh để tế bào bong ra thêm. Lấy cây chổi ra. Đậy nắp lọ cẩn thận. Nhớ ghi tên bệnh nhân lên lọ.

- Bước 3: Cố định mẫu (đối với phết cổ tử cung thường quy và phết âm đạo thường quy)
- Cố định mẫu ngay lập tức (trong vòng 10 – 15 giây) để tránh khô tế bào.
- Để lam trong lọ có ethyl alcohol 95%. Phải bảo đảm phần bệnh phẩm trên lam nằm hoàn toàn trong dung dịch cố định.
- Hoặc xịt dung dịch cố định lên lam. Cầm bình xịt cách lam 20-30 cm.
- Gửi mẫu đến Phòng Tế bào cùng với Phiếu xét nghiệm Tế bào.

Tư thế bệnh nhân	Làm trơn mỏ vịt bằng nước ấm
Đặt nhẹ nhàng mỏ vịt	Lấy mẫu vùng chuyển tiếp
Vùng chuyển tiếp ở tuổi sanh đẻ	Vùng chuyển tiếp ở người mãn kinh
Xoay spatula theo chiều mũi tên từ 9g đến 9g	Xoay bàn chải tế bào ½ vòng
Phết tế bào lên lam 1 lớp mỏng	Xoay bàn chải theo chiều dọc lam
Để lam vào lọ đựng dung dịch cố định	Lam nằm hoàn toàn trong dung dịch cố định.
Xịt dung dịch cố định ngay lập tức	cầm bình cách lam # 20 cm
Cây chổi tế bào	Đặt chổi vào CTC, phần trục giữa ở cổ trong, phần lông ngắn ở cổ ngoài
Phết tế bào từ cây chổi vào lam	Nhúng cây chổi vào trong lọ đựng dung dịch cố định

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Amies, Conventional Pap Smear, Obstet Gynecol, 2002, 100:889-92
2. Cytopathology Unit, Cytology Specimen Collection Guide, University of Rochester Medical Center, 2007, 1-17.
3. E.J. Mayeaux, Optimizing the Papanicolaou Smear, 2005, http://www.sh.lsuhsc.edu/fammed/OutpatientManual/PapSmear.htm
4. Kristie Whitehead, Conventional Pap Smear, Innovative pathology services, 2007,1-4.
5. Kurman, Pap test collection procedure, JAMA, 1994, 271(23):1866-9.
6. Robert Rome, Making the Pap Smear Better, Australian Government Publishing Service, 1993, 1-62.

-ooo-