CNSH. Nguyễn Quỳnh Như
Bệnh viện Đại học Y dược Buôn Ma Thuột
 

1. Giới thiệu

Hiện nay với điều kiện nuôi cấy in vitro, phôi người có thể được nuôi cấy đến phôi nang ngày 5 hoặc ngày 6, tuy vậy trong thực tế vẫn ghi nhận một số trường hợp phôi phát triển chậm đến ngày 7. Tỷ lệ phôi xuất hiện khoang và nở rộng vào ngày 7 được ghi nhận khoảng 5% trong các chu kỳ điều trị TTTON. Mặc dù việc phát triển chậm cho thấy những phôi này có năng lực kém hơn và tỷ lệ lệch bội cao hơn nhưng phôi ngày 7 vẫn có khả năng làm tổ và thai lâm sàng (1). Điều này sẽ có nhiều ý nghĩa lâm sàng đối với những bệnh nhân không có phôi vào ngày 5 hay ngày 6, mở ra nhiều hy vọng cho nhóm bệnh nhân này. Thật vậy, một số nghiên cứu đã chứng minh có ít nhất 1 phôi ngày 7 hữu dụng sau khi thực hiện PGT-A, giúp những bệnh nhân có cơ hội ít nhất một lần chuyển phôi từ noãn tự thân (2,3). Cho đến nay, các nghiên cứu liên quan đến phôi ngày 7 như định nghĩa, cơ chế phát triển chậm hay giá trị lâm sàng chưa thực sự nhiều và đồng nhất về kết quả.
 

2. Cơ chế phôi phát triển chậm

Thời gian phát triển thông thường để đạt đến giai đoạn phôi nang khoảng từ 111-128 giờ sau thụ tinh. Đối với những phôi phát triển chậm, thời gian nuôi cấy có thể kéo dài đến 168 giờ sau thụ tinh. Có thể dễ dàng thấy sự chênh lệch lớn về thời gian phát triển phôi, điều này khiến cho phôi ngày 7 bị đánh giá thấp về mặt chất lượng và năng lực làm tổ. Để thu thập nhiều thông tin hơn về phôi chậm, gần như tất cả các nghiên cứu hiện nay đều tập trung quan sát hình thái động học phôi thông qua công nghệ Timelapse. Tuy nhiên, các nghiên cứu này gặp nhiều khó khăn khi phần lớn các dữ liệu động học hiện nay chỉ dừng lại ở phôi ngày 5, ngày 6 và gần như không có dữ liệu nào cho nhóm phôi ngày 7 (4).
 
Sự phát triển phôi ngày 7 có thể bị ảnh hưởng bởi phương pháp thụ tinh, có sự khác biệt rõ ràng về thời gian giữa phương pháp IVF và ICSI. Thông thường đối với IVF sẽ cần nhiều thời gian hơn, một số trường hợp ghi nhận thời gian thụ tinh trong IVF có thể bị trì hoãn đến 12 giờ, điều này đã tác động đáng kể đến dòng thời gian phát triển của phôi.
 
Sự phát triển chậm của phôi còn có thể đến từ sự chậm trễ trong thời điểm phân chia đầu tiên. Thông thường các phôi sẽ phân chia lần đầu tiên khoảng 25-30 giờ, tuy nhiên một số trường hợp ghi nhận lần phân chia đầu tiên bị kéo dài đến 34 giờ. Sự chậm trễ này cũng làm kéo dài thời gian phân chia cho các lần tiếp theo và ảnh hưởng đến dòng thời gian phát triển của phôi từ rất sớm dẫn đến cần nhiều thời gian hơn để phôi đạt đến giai đoạn phôi nang. Ngoài ra, các phôi trải qua giai đoạn phân chia sớm bất thường như phân chia ngược, phân chia trực tiếp dẫn đến hiện tượng khảm phôi bào và làm chậm chu kỳ tế bào cũng là một trong các nguyên nhân làm chậm đi sự phát triển của phôi (5). Một số nghiên cứu còn ghi nhận một số phôi ở dạng khảm sẽ cần nhiều thời gian hơn để loại bỏ các tế bào mang NST bất thường, đây là một trong các cơ chế tự sửa sai của phôi giúp phôi phát triển đến giai đoạn phôi nang nhưng cũng đồng thời làm chậm đi tiến trình này (5,6). Một thời điểm quan trọng khác cũng góp phần là nguyên nhân khiến quá trình phát triển bị ngưng trệ đó là giai đoạn nén. Nhiều ý kiến cho rằng thời gian tối ưu để phôi nén hoàn toàn là trước 80 giờ, tuy nhiên quá trình này tương đối phức tạp do có sự kích hoạt bộ gen, biệt hoá ICM và TE do đó có thể kéo dài dẫn đến làm chậm tốc độ mở rộng của khoang phôi nang. Ngoài ra, một số yếu tố liên quan như tuổi mẹ, liều kích thích FSH, số chu kỳ điều trị, chất lượng giao tử có thể là những yếu tố kết hợp gây nên sự phát triển chậm ở phôi.
 

3. Giá trị lâm sàng

Thông thường những phôi không phát triển đến ngày 6 sẽ bị loại bỏ theo những tiêu chuẩn của từng trung tâm. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây chứng minh các phôi bị chậm đến ngày 7 vẫn khả thi về mặt lâm sàng khi những phôi này có thể đạt được hình thái chất lượng tốt và có bộ nhiễm sắc thể nguyên bội (7). Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy sau khi chuyển phôi nang nguyên bội ngày 7 tỷ lệ thai lâm sàng có thể đạt đến 30-33% (8). Trong nghiên cứu mới đây của Huang và cộng sự, mặc dù tỷ lệ thai lâm sàng ở phôi ngày 7 thấp hơn đáng kể so với ngày 5 và ngày 6 (32,9% so với 60,9% và 54,7%, P<0,001) nhưng đây là tỷ lệ vẫn có thể chấp nhận. Thậm chí, một số nguyên cứu khác còn ghi nhận con số tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn lên đến 56% (9), điều này thực sự có ý nghĩa đối với những bệnh nhân ít phôi hoặc toàn bộ phôi phát triển chậm. Tuy vậy, cần lưu ý tỷ lệ này có thể bị ảnh hưởng bởi sự thiếu đồng bộ giữa nội mạc tử cung và phôi. Phôi phát triển chậm cần nhiều thời gian hơn để đạt được hình thái phôi nang do đó chuyển phôi tươi ngay trong chu kỳ chọc hút có thể dẫn đến lệch cửa sổ làm tổ. Hiện tại, theo khuyến cáo từ ESHRE các phôi chậm không nên chuyển phôi tươi, cần trữ lạnh và chuẩn bị cửa sổ làm tổ phù hợp. Các trung tâm có thể cân nhắc phác đồ chuẩn bị NMTC tương tự như phôi nang ngày 5, 6.
 
Mục tiêu cuối cùng của IVF là sinh một em bé khoẻ mạnh, do đó tỷ lệ trẻ sinh sống chính là chỉ số quan trọng đánh giá tiềm năng của phôi nang ngày 7. Năm 2016, Richter và cộng sự thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu lớn (484 chu kỳ) so sánh tỷ lệ sinh sống giữa phôi ngày 5, ngày 6 và ngày 7. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sinh sống phôi ngày 7 thấp nhất (11%) so với phôi nang ngày 5 (47%) và ngày 6 (46%) (10). Có cùng kết quả với Richter, một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ trẻ sinh sống sau chuyển phôi trữ ngày 7 được ghi nhận thấp hơn đáng kể so với phôi ngày 3, ngày 5 và ngày 6 (26,6% so với 42%; 50,7%; 44,7%, P<0,001) (11). Mặc dù phôi chậm ngày 7 giảm tỷ lệ trẻ sinh sống so với các phôi phát triển bình thường nhưng quan trọng là vẫn dẫn đến một ca sinh sống khoẻ mạnh.
 

4. Tính an toàn của phôi ngày 7

Sử dụng phôi ngày 7 không được phổ biến trong thực hành lâm sàng chủ yếu đến từ những quan ngại về NST của phôi. Nhiều giả thuyết cho rằng các phôi phát triển chậm đến từ nguyên nhân lệch bội NST của phôi. Tuy nhiên như đã trình bày, các phôi phát triển chậm có thể là do cần nhiều thời gian hơn để thực hiện cơ chế sửa sai, loại bỏ các tế bào lệch bội. Bằng chứng từ các nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ nguyên bội của phôi ngày 7 tương đương với phôi nang ngày 6 (4,9). Các phôi ngày 7 chất lượng tốt có tỷ lệ nguyên bội đến 49,1%, trong khi các phôi chất lượng khá đạt tỷ lệ 25,4% (9). Trong nghiên cứu khác với kết quả tương tự, có đến 35,9% các phôi chậm ngày 7 có bộ NST nguyên bội và đủ điều kiện để thực hiện chuyển phôi (7).
 
Gần đây, tác giả Cimadomo và cộng sự đã báo cáo chuyển phôi nguyên bội phát triển chậm có xu hướng làm tăng tỷ lệ sẩy thai, tuy nhiên không có khác biệt về mặt thống kê. Tỷ lệ sẩy thai được ghi nhận 40% ở nhóm phôi phát triển trên 144 giờ so với 13% ở nhóm chứng phát triển dưới 120 giờ (12). Trước đó, một nghiên cứu đã ghi nhận phôi nang nguyên bội ngày 7 có thể gây tăng sẩy thai gấp 10 lần (22%) so với phôi nang nguyên bội ngày 5 (2%) (9). Dường như chuyển phôi phát triển chậm có xu hướng làm tăng tỷ lệ sẩy thai ở các nghiên cứu. Tuy nhiên cần đánh giá thận trọng hơn đối với kết quả này vì đến hiện tại các kết quả đến từ các nghiên cứu hồi cứu. Các nghiên cứu thường có cỡ mẫu tương đối nhỏ, đặc biệt đối với nhóm nghiên cứu chuyển phôi chậm cỡ mẫu thường rất ít. Ngoài ra kết quả cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác, phôi nang phát triển chậm được xem là lựa chọn cuối cùng đối với những bệnh nhân không có phôi nguyên bội phát triển đúng thời gian, điển hình cho nhóm bệnh nhân có tiên lượng kém.
 
Khi xem xét đến mức độ an toàn của chuyển phôi ngày 7 cần đánh giá trên sức khoẻ trẻ sinh sống, tuy vậy không thực sự có nhiều dữ liệu về sức khoẻ trẻ được ghi nhận. Một trong số ít nghiên cứu về vấn đề này, tác giả Huang đã thực hiện so sánh kết quả sản khoa và chu sinh giữa phôi ngày 3,5,6 và ngày 7, nghiên cứu đã ghi nhận một số bất lợi sau chuyển phôi ngày 7. Các chu kỳ chuyển phôi ngày 7 có thể gây nguy cơ thai to so với tuổi thai cao hơn so với phôi phân chia (12,9% so với 6,1%, P= 0,034). Ngoài ra nghiên cứu còn ghi nhận xu hướng tỷ lệ tuổi thai < 37 tuần cao hơn và tỷ lệ cân nặng thai dưới bách phân vị 10 thấp hơn ở nhóm phôi chậm so với phôi ngày 3 (7,6%  so với 3,9% và 2,2% so với 5,7%, P > 0,05). Các chỉ số sản khoa khác như tỷ lệ trẻ sinh non, trẻ nhẹ cân và thai nhỏ so với tuổi thai đều không ghi nhận sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu (11). Như vậy, ngoài một số kết quả bất lợi so với phôi phân chia thì chuyển phôi nang ở các thời điểm ngày 5,6 hay ngày 7 đều có khả năng phát triển tương tự nhau. Một lần nữa chứng minh một em bé khoẻ mạnh hoàn toàn có thể đến từ phôi chậm ngày 7.
 

5. Kết luận

Mặc dù phôi chậm ngày 7 luôn được đánh giá là có năng lực làm tổ kém và thường bị loại bỏ trong thực hành lâm sàng, nhưng các nghiên cứu đã chứng minh phôi chậm ngày 7 vẫn có khả năng mang đến trẻ sinh sống khoẻ mạnh. Các đánh giá mức độ an toàn ban đầu chưa ghi nhận nhiều khác biệt giữa phôi nang ngày 5,6 và 7 tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn để tăng độ tin cậy cho các kết quả này. Cuối cùng, cần tư vấn rõ ràng cho bệnh nhân những nguy cơ có thể có nếu chuyển phôi chậm ngày 7 và nên ưu tiên chuyển các phôi nang theo thứ tự ngày 5, 6 và cuối cùng là ngày 7.
 
TLTK
1.         Hammond ER, Cree LM, Morbeck DE. Should extended blastocyst culture include Day 7? Hum Reprod. 1 June 2018;33(6):991–7.
2.         Cimadomo D, Capalbo A, Levi-Setti PE, Soscia D, Orlando G, Albani E, và c.s. Associations of blastocyst features, trophectoderm biopsy and other laboratory practice with post-warming behavior and implantation. Hum Reprod. 1 Nov 2018;33(11):1992–2001.
3.         Tiegs A, Sun L, Neal S, Morin S, Werner M, Scott R. Worth the wait? Findings from culturing embros through day 7. Fertil Steril. 1 Tháng Mar 2018;109:e9.
4.         Minasi MG, Colasante A, Riccio T, Ruberti A, Casciani V, Scarselli F, và c.s. Correlation between aneuploidy, standard morphology evaluation and morphokinetic development in 1730 biopsied blastocysts: a consecutive case series study. Hum Reprod. 1 Oct 2016;31(10):2245–54.
5.         Barrie A, Homburg R, McDowell G, Brown J, Kingsland C, Troup S. Preliminary investigation of the prevalence and implantation potential of abnormal embryonic phenotypes assessed using time-lapse imaging. Reprod Biomed Online. May 2017;34(5):455–62.
6.         Lagalla C, Tarozzi N, Sciajno R, Wells D, Di Santo M, Nadalini M, và c.s. Embryos with morphokinetic abnormalities may develop into euploid blastocysts. Reprod Biomed Online. 1 Jan 2017;34(2):137–46.
7.         Whitney JB, Balloch K, Anderson RE, Nugent N, Schiewe MC. Day 7 blastocyst euploidy supports routine implementation for cycles using preimplantation genetic testing. JBRA Assist Reprod. 2019;23(1):45–50.
8.         Hernandez-Nieto C, Lee JA, Slifkin R, Sandler B, Copperman AB, Flisser E. What is the reproductive potential of day 7 euploid embryos? Hum Reprod. 29 Sept 2019;34(9):1697–706.
9.         Whitney JB, Anderson RE, Schiewe MC. Day 7 blastocyst euploidy and implantation rates warrant implentation for all programs using preimplantation genetic screening (PGS). Fertil Steril. 1 Sept 2016;106(3):e146.
10.       Richter KS, Ginsburg DK, Shipley SK, Lim J, Tucker MJ, Graham JR, và c.s. Factors associated with birth outcomes from cryopreserved blastocysts: experience from 4,597 autologous transfers of 7,597 cryopreserved blastocysts. Fertil Steril. 1 Augt 2016;106(2):354-362.e2.
11.       Huang J, Yang X, Wu J, Kuang Y, Wang Y. Impact of Day 7 Blastocyst Transfer on Obstetric and Perinatal Outcome of Singletons Born After Vitrified-Warmed Embryo Transfer. Front Physiol .
12.       Cimadomo D, Soscia D, Casciani V, Innocenti F, Trio S, Chiappetta V, và c.s. How slow is too slow? A comprehensive portrait of Day 7 blastocysts and their clinical value standardized through artificial intelligence. Hum Reprod. 1 June 2022;37(6):1134–47.

Từ khóa: FET, chuyển phôi trữ, phôi chậm, D7, phôi ngày 7.