NHS. Nguyễn Vũ Đan Quỳnh¹, BSCKI. Nguyễn Thị Ánh Hiền²
 Phòng khám Ngọc Lan - Bệnh viện Mỹ Đức
 
Bên cạnh vai trò “kinh điển” trong sinh bệnh học xơ vữa, rối loạn lipid máu bao gồm tăng cholesterol toàn phần/LDL-cholesterol (LDL-c), tăng triglyceride (TG) và/hoặc giảm HDL-Cholesterol (HDL-c) ngày càng được nhận diện là một yếu tố then chốt tác động lên toàn bộ trục sinh sản của phụ nữ, từ chất lượng noãn và phóng noãn, khả năng làm tổ, tiến triển thai kỳ, cho tới sức khỏe hậu sản và nguy cơ chuyển hóa lâu dài của cả mẹ và con.
 
Giới thiệu
Theo thống kê ở Hoa Kỳ, rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ đáng kể ở nữ giới trong độ tuổi từ 20–39 tuổi, phản ánh xu hướng song hành với béo phì và lối sống tĩnh tại ngày nay [1]. Ở các nhóm bệnh lý nội tiết - chuyển hóa như hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN), hội chứng chuyển hóa, rối loạn lipid máu gặp thường xuyên hơn với mức độ nghiêm trọng hơn, đặc trưng bởi sự tăng triglyceride, LDL-c và giảm HDL-c [2]. Điều này có ý nghĩa lâm sàng vì rối loạn lipid máu trong các bối cảnh trên vừa giảm khả năng thụ thai tự nhiên, vừa ảnh hưởng xấu đến kết cục hỗ trợ sinh sản.
Trong thai kỳ, dưới tác động nội tiết, cholesterol toàn phần (TC)/LDL-c tăng khoảng 25–50%, còn triglyceride tăng gấp 2-4 lần và đạt đỉnh ở tam cá nguyệt 3 để đáp ứng nhu cầu năng lượng cho cả mẹ và thai nhi [3-4]. Ở thai kỳ bình thường, sự gia tăng này mang tính sinh lý và thoái lui sau sinh; tuy nhiên, khi thai phụ có sẵn tình trạng rối loạn lipid máu (thừa cân/béo phì, HCBTĐN, đề kháng insulin, tiền đái tháo đường/đái tháo đường), mức gia tăng này sẽ cao hơn và dễ vượt ngưỡng an toàn, liên quan rõ rệt với các biến chứng trong thai kỳ như tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, sinh non, thai chậm tăng trưởng [3-4]. Đặc biệt, tăng triglyceride rất cao trong thai kỳ (thường ≥1.000 mg/dL) làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp, một biến cố ít gặp nhưng rất nặng nề, đe dọa tính mạng cho cả mẹ và thai [3].

Ảnh hưởng của rối loạn lipid máu đến sức khỏe sinh sản

-Lipid máu có tác động đến trục sinh sản thông qua các con đường trung tâm gồm:

·Quá tải các hạt apoB (VLDL/LDL) gây rối loạn chức năng nội mô, giảm sinh khả dụng NO, tăng tình trạng viêm cận mạch

·Tăng triglyceride /acid béo tự do làm nặng hơn tình trạng đề kháng insulin, rối loạn chuyển hóa tế bào hạt - noãn, tăng stress oxy hóa và rối loạn steroidogenesis

·Biến thiên lipoprotein trong thai kỳ ảnh hưởng đến vận chuyển lipid qua nhau (SR-B1, LDLR), từ đó chi phối quá trình làm tổ, mạch hóa gai nhau và đáp ứng viêm hệ thống [3,5].

• Ở phụ nữ trẻ có tình trạng đề kháng insulin, đặc biệt ở nhóm phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang -  tỉ lệ rối loạn lipid máu chiếm 70-80% (tăng triglyceride, LDL-c, giảm HDL-c) được ghi nhận có giảm dự trữ buồng trứng, rối loạn phóng noãn và giảm khả năng sinh sản tự nhiên qua tương tác chuyển hóa lipid - glucose, cường androgen và viêm mức độ thấp [2,6].

• Phụ nữ điều trị IVF/ICSI với rối loạn mỡ máu sẽ có số noãn MII thấp hơn, tỷ lệ phôi tốt thấp hơn, tỷ lệ thai lâm sàng giảm và tăng sẩy thai sớm; cơ chế gợi ý gồm thay đổi thành phần lipid màng, tổn thương ty thể do stress oxy hóa và rối loạn tín hiệu chuyển hóa giai đoạn phân cắt sớm [5,7]. Dù còn sự khác biệt và tranh cãi giữa nghiên cứu, tuy nhiên xu hướng chung vẫn ủng hộ nên tối ưu hóa lipid trước khi điều trị hỗ trợ sinh sản như một phần của “tiền thai khỏe mạnh”. Bên cạnh đó, estrogen có thể làm tăng triglycerid theo liều do đó cần thận trọng khi dùng ở phụ nữ có TG cao, tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (Familial Hypercholesterolemia – FH) hoặc đã có bệnh tim mạch (Cardiovascular Disease - CVD) [3] cần đánh giá lipid trước – sau sử dụng estrogen.

Bên cạnh đó, rối loạn lipid máu có thể ảnh hưởng đến làm tổ và phát triển của thai gây ra các biến chứng trong thai kỳ. Các phân tích tổng hợp gần đây cho thấy ở các thai phụ bị tiền sản giật được ghi nhận có cholesterol toàn phần, non HDL-c và triglyceride cao hơn qua các tam cá nguyệt; HDL-c có xu hướng giảm về cuối thai kỳ, phù hợp mô hình “nội mô - nhau” với viêm và rối loạn mạch hóa gai nhau [8]. Nếu triglyceride tăng sớm trong quý I - II cũng dự đoán nguy cơ đái tháo đường thai kỳ độc lập với BMI và nồng độ triglyceride cao hơn xuyên suốt thai kỳ ở thai phụ có đái tháo đường thai kỳ so với nhóm chứng. Ngoài ra, nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm cũng ghi nhận khi triglyceride máu của mẹ tăng cao liên quan nguy cơ sinh non và IUGR; liên hệ giữa triglyceride mẹ và cân nặng sơ sinh, tương tác mạnh hơn ở nhóm đái tháo đường thai kỳ [4,9]. Một biến chứng ít gặp nhưng rất nặng nề là viêm tụy cấp trong thai kỳ do tăng triglyceride rất cao (thường ≥1.000 mg/dL) với tỉ lệ tử vong mẹ ~3% và tử vong thai ~11% đã được báo cáo đáng kể trong các loạt ca, cơ chế qua chylomicronemia gây độc cho tuyến tụy trực tiếp/gián tiếp bởi acid béo tự do [7,10].
Thai nhi nếu tiếp xúc với môi trường lipid bất lợi ngay từ trong tử cung có thể hình thành vệt mỡ sớm ở thành động mạch chủ (dấu ấn ban đầu của xơ vữa), từ đó làm tăng nguy cơ rối loạn lipid máu và béo phì sớm khi lớn lên. Ở người mẹ, rối loạn lipid trong thai kỳ không phải lúc nào cũng trở về bình thường sau sinh, có thể kéo dài và làm tăng nguy cơ đái tháo đường típ 2 và bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) [11-12].
 

​

Hình 2 - Rối loạn lipid máu có liên quan chặt chẽ đến các vấn đề sinh sản, bao gồm vô sinh, sảy thai và tỷ lệ làm tổ thấp do làm giảm khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung

Sàng lọc và chẩn đoán

• AHA/ACC khuyến cáo nên sàng lọc rối loạn lipid máu từ 20 tuổi, sớm hơn ở nhóm nguy cơ cao (hội chứng buồng trứng đa nang, thừa cân/béo phì, tiền sử gia đình có rối loạn lipid máu/bệnh tim mạch do xơ vữa sớm, đái tháo đường) [8].

• Kiểm tra lipid máu trước mang thai để lập kế hoạch can thiệp và theo dõi sớm, nhất là ở các thai phụ có tiền sử tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, sinh non. Lưu ý không tầm soát đại trà trong thai kỳ mà nên xét nghiệm có chọn lọc ở những thai phụ có nguy cơ, nghi ngờ có triglyceride rất cao hoặc tiền căn có biến chứng liên quan rối loạn lipid máu [3].

• Đánh giá tìm các nguyên nhân thứ phát làm rối loạn lipid máu (đái tháo đường, suy giáp, bệnh thận, do thuốc đặc biệt là estrogen, thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chẹn beta chọn lọc,…), khai thác tiền sử tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (FH) [3].

Quản lý rối loạn lipid máu

• Thay đổi lối sống

• Dinh dưỡng: Chế độ ăn Địa Trung Hải/DASH hoặc chế độ ăn chay lành mạnh được khuyến cáo; giảm chất béo bão hòa <7% năng lượng, tránh trans fat, tăng chất xơ hòa tan ≥10 g/ngày, cân nhắc phytosterol 2g/ngày (nếu cần). Ở bệnh nhân tăng triglycerid: giảm đường hấp thu nhanh/đường tinh luyện, hạn chế rượu, điều chỉnh tổng năng lượng, phân bố tinh bột hợp lý; trường hợp TG ≥750–1000 mg/dL cần chế độ rất ít béo tạm thời để giải quyết tình trạng chylomicronemia [3].

• Vận động: ≥150 phút/tuần mức trung bình - mạnh, trong đó có thêm kháng lực 2 buổi/tuần. Thai kỳ không chống chỉ định vận động nếu không có chống chỉ định sản khoa; ACOG khuyến cáo sàng lọc y khoa trước khi bắt đầu và điều chỉnh bài tập theo sinh lý thai kỳ .

• Cân nặng: Cần tối ưu trước mang thai; theo dõi tăng cân thai kỳ theo IOM; sau sinh, mục tiêu giảm 5–10% cân nặng (nếu thừa cân/béo phì) giúp cải thiện triglyceride, LDL-c và HDL-c [3,8].

• Điều trị thuốc

• Giai đoạn tiền thai: Điều trị theo nguy cơ AHA/ACC 2018 (statin là nền tảng khi có chỉ định) [8]. Tư vấn tránh thai phù hợp trong quá trình sử dụng thuốc; ngưng statin 1–2 tháng trước khi mang thai (trừ nguy cơ rất cao như bệnh tim mạch do xơ vữa đã rõ, tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử (HoFH) - có thể cân nhắc tiếp tục sử dụng dưới giám sát của bác sĩ) .

• Trong thai kỳ: Ưu tiên tuyệt đối là thau đổi lối sống. Bile acid sequestrants (colesevelam/cholestyramine) không hấp thu toàn thân, có thể cân nhắc ở nhóm có tăng LDL-c nhưng cần theo dõi triglyceride và thời điểm bổ sung vitamin tan trong dầu, folate [3]. Tăng triglyceride nặng (≥750–1000 mg/dL hoặc có triệu chứng): chế độ ăn ≤5% năng lượng từ chất béo trong 1–4 tuần; omega-3 kê đơn ± fibrat (sau quý I) khi lợi ích vượt rủi ro, nhập viện nếu triglyceride tăng nhanh, tăng amylase/lipase, có triệu chứng đau bụng cần nhịn ăn có kiểm soát, insulin - glucose tĩnh mạch, thay huyết tương nếu có chỉ định [3,13]. Tránh dùng các nhóm thuốc statin, ezetimibe, PCSK9, niacin [3].

• Cho con bú: Đa số không khuyến cáo statin khi đang cho con bú (dữ liệu an toàn cho trẻ còn hạn chế); nếu mẹ nguy cơ rất cao cần phải điều trị statin, cân nhắc ngưng cho con bú.

Kết luận
Rối loạn lipid máu không chỉ là nguy cơ tim mạch kinh điển mà còn có tác động ảnh hưởng đến trục sinh sản nữ ở nhiều khía cạnh bao gồm chất lượng noãn, quá trình phóng noãn, làm tổ - phát triển thai, các biến cố sản khoa và sức khỏe chuyển hoá lâu dài của cả mẹ và con. Nguy cơ gia tăng khi rối loạn lipid máu đồng hành với các rối loạn đi kèm như đề kháng insulin, bệnh gan nhiễm mỡ do chuyển hóa (MASLD), béo phì, tiền đái tháo đường và đái tháo đường.
Chiến lược tối ưu bao gồm sàng lọc có chọn lọc ngay giai đoạn tiền sản, đặc biệt ở nhóm có nguy cơ cao giúp xác định nguy cơ sớm, cá thể hoá mục tiêu can thiệp và điều chỉnh tối ưu trước khi có thai. Việc phối hợp quản lý đa chuyên khoa Sản - Nội tiết - Dinh dưỡng với nền tảng điều trị là thay đổi lối sống, sử dụng thuốc đúng chỉ định và theo dõi chặt chẽ trong thai kỳ giúp giảm biến chứng sản khoa, tối ưu hóa kết quả sinh sản và bảo đảm an toàn cho mẹ và con.

 
Tài liệu tham khảo
1. Provost MP, Acharya KS, Acharya CR, et al. Pregnancy outcomes decline with increasing BMI: analysis of 239, 127 fresh autologous IVF cycles (2008–2010 SART CORS). Fertil Steril. 2016;105(2):355–361. doi: 10. 1016/j. fertnstert. 2015. 10. 017.
2. Tan SYT, Teh SP, Kaushik M, et al. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy: role of therapeutic plasma exchange. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2021;2021:21-0017. doi: 10. 1530/EDM-21-0017.
3. Carroll MD, Fryar CD. Total and high-density lipoprotein cholesterol in adults: United States, 2015–2018. NCHS Data Brief. 2020;(363):1–8.
4. Agarwala A, Dixon DL, Gianos E, et al. Dyslipidemia management in women of reproductive potential: NLA Expert Consensus. J Clin Lipidol. 2024;18:e664–e684. doi: 10. 1016/j. jacl. 2024. 05. 005.
5. Spracklen CN, Smith CJ, Saftlas AF, Robinson JG, Ryckman KK. Maternal hyperlipidemia and preeclampsia: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2014;180(4):346–358. doi: 10. 1093/aje/kwu145.
6. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: Endocrine Society guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):2969–2989. doi: 10. 1210/jc. 2011-3213.
7. Klajnbard A, Szecsi PB, Colov NP, et al. Laboratory reference intervals during pregnancy, delivery and early postpartum. Clin Chem Lab Med. 2010;48(2):237–248. doi: 10. 1515/CCLM. 2010. 033.
8. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4565–4592. doi: 10. 1210/jc. 2013-2350.
9. Cai WY, Chen H, Wang Y, et al. Serum lipid levels and treatment outcomes in women undergoing assisted reproduction: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:633766. doi: 10. 3389/fendo. 2021. 633766.
10. Xue RH, Wu DD, Zhou CL, et al. High maternal triglycerides early/late pregnancy & adverse outcomes. J Clin Lipidol. 2021;15:162–172. doi: 10. 1016/j. jacl. 2020. 10. 001.
11. Ryckman KK, Spracklen CN, Smith CJ, Robinson JG, Saftlas AF. Maternal lipid levels and gestational diabetes: systematic review & meta-analysis. BJOG. 2015;122(5):643–651. doi: 10. 1111/1471-0528. 13261.
12. Jin WY, Lin SL, Hou RL, et al. Maternal lipid profile, pregnancy complications and perinatal outcomes. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:60. doi: 10. 1186/s12884-016-0852-9.
13. Napoli C, D’Armiento FP, Mancini FP, et al. Fatty streaks in human fetal aortas & maternal hypercholesterolemia. Lancet. 1999;354(9186):1234–1241. doi: 10. 1016/S0140-6736(99)01271-6.