BS. Nguyễn Công Khanh¹, BS. Trần Thị Thu Vân^2
1Bệnh viện Mỹ Đức; ²Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận

Tổng quan
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là tình trạng bệnh lý viêm mạn tính và dễ tái phát, đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tuyến và mô đệm nội mạc tử cung tại các vị trí ngoài tử cung. LNMTC là một bệnh lý lành tính nhưng lại ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của người bệnh do (1) làm đau vùng chậu mạn tính và (2) hiếm muộn vì ảnh hưởng đến các cơ chế sinh sản bình thường. Đau trong LNMTC có thể biểu hiện trong bệnh cảnh thống kinh, đau khi giao hợp, đau khi tiêu hoặc tiểu tiện và thậm chí có thể đau ngoài chu kỳ kinh nguyệt. Trong những năm gần đây, nhiều liệu pháp nội tiết đã được phát triển để điều trị đau trong LNMTC như viên uống kết hợp estrogen – progestin, progestin đơn thuần, GnRH đồng vận và GnRH đối vận. Tuy nhiên, các liệu pháp nội tiết trên đều ức chế phóng noãn nên cản trở việc có thai vốn dĩ đã khó khăn trên người bệnh LNMTC¹.
Do đó, để có thể có thai, phụ nữ LNMTC phải ngưng các liệu pháp điều trị nội tiết. Việc ngưng các liệu pháp điều trị nội tiết làm LNMTC có thể tái phát và nguy cơ tái phát tăng dần theo thời gian. Ngay cả khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (In Vitro Fertilization, IVF), người bệnh vẫn có nguy cơ tái phát trong các giai đoạn tạm ngưng nội tiết như kích thích buồng trứng hay chuẩn bị nội mạc tử cung. Ngoài ra, phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung chuyển phôi trữ bằng chu kỳ tự nhiên giảm các biến chứng sản khoa so với chuẩn bị nội mạc tử cung bằng chu kỳ nhân tạo (tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, băng huyết sau sinh, mổ lấy thai) nhưng lại có hiện tượng phóng noãn và cũng có thể làm tiến triển LNMTC^2,3.
Tóm lại, phụ nữ LNMTC mong con luôn phải đối mặt với tình thế tiến thoái lưỡng nan giữa cơ hội có thai và nguy cơ bệnh tái phát. Để quyết định điều trị hiếm muộn ở người bệnh LNMTC, bác sĩ và người bệnh cần thảo luận và cân bằng giữa 2 cán cân: một bên là cơ hội có thai và một bên là nguy cơ tiến triển và tái phát của LNMTC. Bài viết nhằm bàn luận về cơ hội có thai ở phụ nữ LNMTC và những nguy cơ phải đối diện khi theo đuổi thai kỳ trên người bệnh LNMTC.
Dự đoán khả năng có thai và khả năng tiến triển của bệnh
Trước người bệnh LNMTC mong con, bác sĩ cần đánh giá cơ hội có thai tự nhiên và cơ hội có thai khi thực hiện IVF. Chỉ số EFI (Endometriosis Fertility Index) có điểm từ 0 đến 10 giúp dự báo cơ hội có thai tự nhiên sau phẫu thuật trên người bệnh LNMTC. Tuy nhiên, EFI có những hạn chế như chưa thể chính xác ở mức độ cá thể, không dùng để dự báo cơ hội có thai ở phụ nữ không phẫu thuật hay phẫu thuật đã lâu và cũng trái với quan điểm quản lý LNMTC hiện đại là hạn chế tối thiểu phẫu thuật khi có thể⁴. Khác với công cụ dự báo cơ hội có thai tự nhiên, việc dự báo cơ hội có thai khi thực hiện IVF được thiết lập tốt hơn⁵. Đáng chú ý là bản thân LNMTC có vẻ không ảnh hưởng đáng kể đến cơ hội có thai khi thực hiện IVF mà chính tuổi và dự trữ buồng trứng là hai yếu tố quyết định chính⁶. Ngoài ra, bệnh tuyến cơ tử cung (adenomyosis), tình trạng thường đi kèm với LNMTC cũng là yếu tố làm giảm tỉ lệ thành công của IVF⁷.
            Sau khi đánh giá cơ hội có thai của người bệnh LNMTC, việc tiếp theo là đánh giá nguy cơ tái phát và tiến triển của bệnh. Các công cụ dự báo khả năng tái phát và tiến triển của LNMTC ở mức độ cá thể vẫn chưa được phát triển tốt. LNMTC là bệnh lý có tỉ lệ tái phát khoảng 10% mỗi năm⁸. Một phân tích gộp cho thấy tỉ lệ tái phát của nang LNMTC ở buồng trứng là 4%, 14%, 17% và 27% lần lượt sau phẫu thuật 3, 6, 12 và 24 tháng⁹. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tái phát bao gồm tuổi lúc phẫu thuật, nồng độ CA125, kích thước nang LNMTC, đau bụng kinh, tiền sử phẫu thuật liên qua đến LNMTC, thuốc trước phẫu thuật và điểm rASRM. Tuy vậy, hiện nay chưa có công cụ cụ thể để dự báo khả năng tái phát của LNMTC. Nguy cơ LNMTC tiến triển ít được quan tâm hơn so với nguy cơ LNMTC tái phát. Đối với các nốt LNMTC ở vùng chậu, một phân tích dựa trên 4 nghiên cứu đánh giá tỷ lệ LNMTC tiến triển ở người bệnh không phẫu thuật và không được điều trị bằng liệu pháp nội tiết. Kết quả cho thấy tỉ lệ LNMTC tiến triển khoảng 21% (KTC 95%: 7-41%) so với 12% (KTC 95%: 9-16%) ở phụ nữ được điều trị liệu pháp nội tiết¹⁰. Đối với nang LNMTC ở buồng trứng, các bằng chứng cho thấy tỷ lệ nang LNMTC ở buồng trứng tiến triển chiếm khoảng 8-24%¹.
IVF và nguy cơ tiến triển LNMTC
Nguy cơ tái phát và tiến triển của LNMTC không chỉ dừng lại ở việc ngưng các liệu pháp điều trị nội tiết để thực hiện IVF mà người bệnh còn có nguy cơ tiến triển LNMTC do nồng độ nội tiết phi sinh lý trong hỗ trợ sinh sản. Estradiol đóng vai trò quan trọng đến sự tăng trưởng, tăng sinh mạch máu và tổng hợp các yếu tố viêm của mô nội mạc tử cung lạc chỗ. Trong chu kỳ tự nhiên, nồng độ estradiol đạt đỉnh khoảng 200-300 pg/ml. Trong khi đó, trong chu kỳ kích thích buồng trứng, nồng độ estradiol có thể cao gấp 10 lần chu kỳ tự nhiên và gây ra sự lo ngại về tính an toàn của kích thích buồng trứng trên phụ nữ LNMTC¹¹. Tuy vậy, các bằng chứng hiện có cho thấy có thể an tâm kích thích buồng trứng trên người bệnh LNMTC. Một tổng quan hệ thống gồm 16 nghiên cứu cho thấy kích thích buồng trứng trong IVF tác động tối thiểu lên LNMTC: IVF không làm nặng thêm tình trạng đau, nguy cơ tái phát hay kích thước của nang LNMTC¹². Đáng chú ý, gần đây có 5 báo cáo ca cho thấy IVF làm nặng tình trạng LNMTC gồm 3 báo cáo LNMTC ở ngực, 1 báo cáo tắc đại tràng, 1 báo cáo tắc niệu quản¹. Trong nghiên cứu của Seyer- Hansen và cs, 2018 với 77 ca LNMTC sâu ở ruột chưa phẫu thuật. Kích thích buồng trứng làm triệu chứng nặng hơn ở 10 phụ nữ (13%) gồm 2 người bị tắc đại tràng, 6 người tắc ruột bán phần và 2 người đau nặng hơn và cả 10 người đều phải phẫu thuật điều trị¹³. Ngược lại, trong nghiên cứu của Berlanda và cs, 2019 lại cho rằng trong 60 phụ nữ LNMTC sâu thì đường kính trung bình của các sang thương trước và sau kích thích buồng trứng tương tự nhau (19±6 và 18±7mm). Triệu chứng đau không thay đổi suốt nghiên cứu và không phát hiện sang thương mới. Chỉ 1 trường hợp (2%) bị tắc niệu quản thoáng qua và tự hồi phục mà không cần phẫu thuật¹⁴. Sự khác nhau giữa 2 nghiên cứu có thể giải thích do trong nghiên cứu thứ nhất tình trạng LNMTC nặng hơn vì chỉ bao gồm LNMTC sâu ở ruột, trong khi nghiên cứu thứ nhì gồm cả LNMTC sâu ở bất kì vị trí nào.
Ngoài ra, một điểm sáng để giảm tác động bất lợi của kích thích buồng trứng trên LNMTC là cân nhắc sử dụng phác đồ progestin nếu không dự định chuyển phôi tươi. Trong phác đồ này, người bệnh được sử dụng progestin để ức chế phóng noãn khi kích thích buồng trứng và về mặt lý thuyết có thể có lợi trong quản lý LNMTC¹.
LNMTC khi có thai
Người bệnh LNMTC khi đã có thai vẫn còn tiếp tục đối diện với nguy cơ tiến triển của LNMTC. Sự thay đổi nội tiết, sinh hóa và chuyển hóa trong thai kỳ cũng có thể gây ra hiện tượng màng rụng hóa trên mô nội mạc tử cung lạc chỗ tương tự như mô nội mạc tử cung chính vị. Giả thuyết cho rằng sự hiện diện đa hoàng thể và nồng độ hormone sinh dục cao trong các thai kỳ hỗ trợ sinh sản làm nặng thêm hiện tượng này¹. Tuy vậy, các bằng chứng chưa đủ để kết luận hỗ trợ sinh sản làm hiện tượng màng rụng hóa nhiều hơn hay nặng hơn. Vậy hiện tượng màng rụng hóa ở mô nội mạc tử cung lạc chỗ có thể gây ra những hậu quả lâm sàng gì?
Các nghiên cứu cho thấy LNMTC tăng nhẹ nguy cơ các biến cố sản khoa bất lợi như: tăng huyết áp thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, ối vỡ non, sinh non, mổ lấy thai, xuất huyết trước sinh, băng huyết sau sinh và kết cục sơ sinh bất lợi. Cơ chế ảnh hưởng của hiện tượng màng rụng hóa ở mô nội mạc tử cung lạc chỗ đến các kết cục sản khoa còn chưa rõ ràng. Thay vào đó, người ta nghĩ rằng các biến cố sản khoa bất lợi do có mối liên hệ mật thiết giữa LNMTC và bệnh tuyến cơ tử cung. Chính vì vậy, lo ngại về các biến cố sản khoa không nên ảnh hưởng đến quyết định có thai tự nhiên hay thực hiện hỗ trợ sinh sản¹.
Phụ nữ LNMTC khi mang thai tăng nguy cơ đối diện với xuất huyết ổ bụng tử phát. Đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng nguy hiểm và có thể gây tử vong mẹ và thai nhi. Cơ chế gây ra biến chứng này chưa rõ ràng nhưng hiện tượng màng rụng hóa có thể đóng góp một phần. Nguy cơ này cao hơn ở những thai kỳ thực hiện hỗ trợ sinh sản và có LNMTC sâu vùng chậu. Chính vì vậy, các chuyên gia đề xuất tránh chuyển phôi tươi để giảm thiểu tác động của đa hoàng thể lên hiện tượng màng rụng hóa mô nội mạc tử cung lạc chỗ.
Ngoài ra, hiện tượng màng rụng hóa ở mô nội mạc tử cung lạc chỗ cũng có thể gây ra các biến chứng như tắc ruột, tắc niệu quản, thủng ruột, rò ruột. Các biến chứng này là cực kỳ hiếm gặp và chỉ được nêu ra trong các báo cáo ca và ảnh hưởng bất lợi của hỗ trợ sinh sản cũng không được nêu ra trong những trường hợp này.
Kết luận
Biểu hiện chính của LNMTC là đau vùng chậu mạn tính và hiếm muộn. Nhiều biện pháp nội tiết được phát triển để kiểm soát đau nhưng lại cản trở cơ hội có thai. LNMTC có thể tái phát và tiến triển khi ngưng các liệu pháp điều trị nội tiết để mong đợi cơ hội có thai tự nhiên và thực hiện IVF. Nguy cơ tái phát và tiến triển của LNMTC cũng có ngay cả khi kích thích buồng trứng và trong thai kỳ. Điều này đặt người phụ nữ LNMTC vào tình thế tiến thoái lưỡng nan giữa việc có thai và nguy cơ tái phát, nguy cơ tiến triển của LNMTC. Nguy cơ này chỉ nên được chấp nhận nếu người bệnh có cơ hội có thai cao. Bác sĩ lâm sàng cần cá thể hóa điều trị và chia sẻ quyết định với người bệnh dựa trên mong muốn của gia đình, quan sát trong phẫu thuật (nếu có), hình ảnh trên siêu âm, tuổi, triệu chứng đau, lần mang thai trước, tinh dịch đồ và các chỉ báo dự trữ buồng trứng để có thể đưa ra hướng điều trị phù hợp nhất cho người bệnh LNMTC mong con. Cuối cùng, dù đây là tình huống thường gặp trên lâm sàng nhưng lại ít được nghiên cứu và cần thiêm nhiều chứng cứ hơn để có thể có thêm thông tin nhằm đưa ra hướng quản lý tốt nhất cho người bệnh.
Tài liệu tham khảo
1.         Somigliana E, Vigano’ P, Invernici D, Fornelli G, Merli CEM, Vercellini P. Risk of endometriosis progression in infertile women trying to conceive naturally or using IVF. Hum Reprod Oxf Engl. 2025;40(7):1249-1256. doi:10.1093/humrep/deaf090
2.         Busnelli A, Schirripa I, Fedele F, Bulfoni A, Levi-Setti PE. Obstetric and perinatal outcomes following programmed compared to natural frozen-thawed embryo transfer cycles: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Oxf Engl. 2022;37(7):1619-1641. doi:10.1093/humrep/deac073
3.         Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, De Matteis S, Barbara G, Fedele L. Post-operative endometriosis recurrence: a plea for prevention based on pathogenetic, epidemiological and clinical evidence. Reprod Biomed Online. 2010;21(2):259-265. doi:10.1016/j.rbmo.2010.04.018
4.         Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, Maleki-Hajiagha A, Maroufizadeh S, Sepidarkish M. Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107
5.         Shingshetty L, Cameron NJ, Mclernon DJ, Bhattacharya S. Predictors of success after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2024;121(5):742-751. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.03.003
6.         Somigliana E, Li Piani L, Paffoni A, et al. Endometriosis and IVF treatment outcomes: unpacking the process. Reprod Biol Endocrinol RBE. 2023;21(1):107. doi:10.1186/s12958-023-01157-8
7.         Cozzolino M, Tartaglia S, Pellegrini L, Troiano G, Rizzo G, Petraglia F. The Effect of Uterine Adenomyosis on IVF Outcomes: a Systematic Review and Meta-analysis. Reprod Sci Thousand Oaks Calif. 2022;29(11):3177-3193. doi:10.1007/s43032-021-00818-6
8.         Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update. 2009;15(4):441-461. doi:10.1093/humupd/dmp007
9.         Veth VB, Keukens A, Reijs A, et al. Recurrence after surgery for endometrioma: a systematic review and meta-analyses. Fertil Steril. 2024;122(6):1079-1093. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.07.033
10.       Bandini V, Giola F, Ambruoso D, Cipriani S, Chiaffarino F, Vercellini P. The natural evolution of untreated deep endometriosis and the effect of hormonal suppression: A systematic literature review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024;103(9):1722-1735. doi:10.1111/aogs.14887
11.       Macklon NS, Stouffer RL, Giudice LC, Fauser BCJM. The science behind 25 years of ovarian stimulation for in vitro fertilization. Endocr Rev. 2006;27(2):170-207. doi:10.1210/er.2005-0015
12.       Somigliana E, Viganò P, Benaglia L, Busnelli A, Paffoni A, Vercellini P. Ovarian stimulation and endometriosis progression or recurrence: a systematic review. Reprod Biomed Online. 2019;38(2):185-194. doi:10.1016/j.rbmo.2018.11.021
13.       Seyer-Hansen M, Egekvist A, Forman A, Riiskjaer M. Risk of bowel obstruction during in vitro fertilization treatment of patients with deep infiltrating endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018;97(1):47-52. doi:10.1111/aogs.13253
14.       Berlanda N, Benaglia L, Bottelli L, et al. The impact of IVF on deep invasive endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019;4:100073. doi:10.1016/j.eurox.2019.100073