BS Trương Đăng Phúc, NHS Phạm Thị Mỹ Chi, TS.BS Hồ Nguyễn Tường
Bệnh viện Mỹ Đức

Đặt vấn đề
Thai bám sẹo mổ lấy thai (CSP - Cesarean Scar Pregnancy) là tình trạng phôi thai làm tổ tại sẹo mổ lấy thai cũ ở tử cung, một dạng thai lạc chỗ hiếm gặp nhưng cực kỳ nguy hiểm. Với sự gia tăng chỉ định mổ lấy thai, tỷ lệ CSP đã tăng đáng kể trong những năm gần đây, ước tính khoảng 1/2.000-1/2.500 thai kỳ ở phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai (1). Sau điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), CSP thường gặp hơn do các yếu tố như chuyển đa phôi. Tỷ lệ tái phát CSP có thể dao động từ 20-34%, không chỉ ảnh hưởng nặng nề đến kết cục thai kỳ mà còn chỉ dọa tính mạng thai phụ do tăng nguy cơ vỡ tử cung, chảy máu nặng hoặc nhau cài răng lược (2). Việc xác định sớm các yếu tố nguy cơ giúp dự phòng CSP sau điều trị TTTON có ý nghĩa to lớn đối với sức khỏe người phụ nữ cũng như tương lai sản khoa sau này. Bài viết này nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về CSP và điều trị TTTON, cũng như các biện pháp dự phòng biến chứng này ở phụ nữ điều trị HTSS.
Cơ chế sinh bệnh học của CSP
Cơ chế chính xác của thai bám sẹo mổ cũ chưa được hiểu rõ, nhiều cơ chế được đề xuất nhằm lý giải sự làm tổ bất thường của phôi thai.
Cơ chế được chấp nhận rộng rãi là sự xâm lấn sâu của nguyên bào nuôi vào vị trí vết mổ cũ, nơi lớp cơ tử cung bị tổn thương và thiếu màng rụng bảo vệ (2). Ngay từ giai đoạn sớm của thai kỳ, nguyên bào nuôi có thể xâm nhập qua lớp sợi xơ và cơ mỏng tại vị trí sẹo mổ cũ trên tử cung, xâm nhập sâu vào cơ tử cung. Tại vị trí này, đặc điểm mô học và cấu trúc không bình thường của sẹo tạo điều kiện thuận lợi cho sự làm tổ bất thường. Nghiên cứu cho thấy việc xâm nhập của tế bào nuôi vào cơ tử cung thông qua các vi ống giữa vị trí sẹo mổ và niêm mạc tử cung, các vi ống này là hậu quả của tổn thương tại tử cung sau mổ lấy thai, do nạo buồng tử cung, bóc u xơ cơ tử cung hay các can thiệp vào buồng tử cung. Tổn thương lớp màng rụng đáy hình thành những khuyết nhỏ trên niêm mạc tử cung tạo điều kiện để phôi làm tổ bất thường. Giải phẫu bệnh cho thấy lông nhau không chỉ xuyên qua mà còn bám chặt vào lớp cơ tử cung và không có sự hiện diện của tế bào màng rụng, do đó có thể nói thai bám sẹo mổ cũ là là tiền đề hình thành nhau cài răng lược sau này (3).
Một giả thuyết khác là nồng độ oxy thấp tại vùng sẹo do tuần hoàn tại vị trí sẹo thường kém, sẽ kích thích sự tăng sinh của nguyên bào nuôi, hoạt hóa các yếu tố tăng trưởng và tân sinh mạch máu cũng là một yếu tố góp phần vào sự làm tổ bất thường của phôi (4). Nghiên cứu cho thấy nguyên bào nuôi trong điều kiện thiếu oxy sẽ tăng biểu hiện các yếu tố tân tạo mạch như yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (Vascular endothelial growth factor-VEGF) và yếu tố tăng trưởng nhau thai (Placental growth factor-PlGF), đồng thời tăng số lượng nguyên bào nuôi nội mạch (endovascular trophoblast). Các tế bào này tiết ra nhiều loại protease có khả năng phân giải chất nền ngoại bào, từ đó thúc đẩy quá trình di chuyển và xâm nhập sâu của nhau thai vào mô sẹo (2).
Bên cạnh đó, kỹ thuật mổ lấy thai cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ CSP sau này. Về giải phẫu học, nhiều bệnh nhân tồn tại một vùng khuyết ở vị trí sẹo mổ cũ. Giả thuyết "thiếu máu cục bộ và sự ghép nối kém" cho rằng kỹ thuật đóng vết rạch cơ tử cung không phù hợp, đặc biệt là việc khâu quá chặt gây thiếu máu cục bộ mô và sự ghép nối kém giữa các lớp cơ tử cung, là nguyên nhân chính dẫn đến hình thành khuyết sẹo (5). Một yếu tố gây khuyết sẹo mổ lấy thai là đường mổ thấp trên tử cung, đường mổ thấp 2 cm dưới nếp bàng quang – tử cung có thể cắt qua cổ tử cung, làm tích tụ dịch nhầy và làm giảm khả năng hồi phục vết thương (6). Kỹ thuật đóng vết mổ có vai trò quan trọng: việc khâu cơ tử cung không đúng lớp, khâu cả lớp niêm mạc vào vị trí vết mổ có thể giảm khả năng liền sẹo và để lại khoảng trống thuận lợi cho sự bám bất thường của phôi (6). Bên cạnh đó, không thể bỏ qua các yếu tố cản trở khả năng hồi phục vết thương như đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá (6).
Tóm lại, cơ chế hình thành và tái phát CSP là kết quả của sự phối hợp giữa tổn thương cấu trúc cơ tử cung tại vị trí sẹo, kèm theo các điều kiện sinh học thuận lợi cho sự xâm nhập bất thường của nguyên bào nuôi.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ CSP
Khoảng cách giữa các lần mang thai
Khoảng cách mang thai có thể ảnh hưởng đến nguy cơ CSP, vì thời gian ngắn sau mổ lấy thai có thể không cho phép tử cung hồi phục hoàn toàn. Tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá khoảng cách giữa các lần mang thai trước có ảnh hưởng lên nguy cơ CSP sau này còn nhiều tranh cãi. Tác giả Martimucci không ghi nhận tác động của khoảng thời gian từ lần mang thai trước < 18 tháng có ảnh hưởng đến nguy cơ CSP (7). Nghiên cứu ở Trung Quốc của tác giả Wang và cộng sự lại cho thấy kết quả đối lập, ghi nhận thời gian mang thai <2 năm kể từ lần mổ lấy thai trước đó tăng nguy cơ CSP (tỷ số chênh (odds ratio-OR) 2,14; khoảng tin cậy (KTC) 95%: 1,23-3,72) (8).
Khoảng thời gian tối ưu được khuyến cáo cho lần mang thai tiếp theo cũng có nhiều khác biệt giữa các hiệp hội khác nhau. Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists-ACOG), thời gian từ lúc mang thai sau mổ lấy thai < 18 tháng có liên quan với nguy cơ trung bình của các kết cục bất lợi, và nguy cơ tăng cao nếu thời gian này < 6 tháng (9). Đồng thời thời gian giữa hai lần sinh < 18 tháng tăng đáng kể nguy cơ vỡ tử cung (9). Theo WHO, khoảng thời gian tối thiểu từ khi sinh đến lần mang thai tiếp theo không dưới 24 tháng để giảm nguy cơ biến cố bất lợi trong thai kỳ (10).
Các yếu tố lâm sàng liên quan đến CSP và CSP tái phát
CSP không chỉ ảnh hưởng tới thai kỳ hiện tại mà còn tăng đáng kể nguy cơ CSP tái phát ở lần mang thai sau đó. Theo nghiên cứu của Timor-Tritsch và cộng sự (2021), tỷ lệ tái phát lên tới 34,3% (36/105) bệnh nhân có tiền căn CSP ở lần mang thai trước. Tác giả không ghi nhận mối liên quan giữa các phương pháp chấm dứt thai kỳ đối với sự tái phát CSP. Trong 17 nghiên cứu với 1.743 trường hợp CSP cũng ghi nhận tỷ lệ CSP tái phát chiếm 20,5%.
Theo Qian và cộng sự, một số yếu tố liên quan đến CSP tái phát bao gồm đoạn dưới tử cung mỏng ≤ 5 mm làm tăng nguy cơ tái phát CSP đáng kể. Ngoài ra, các trường hợp mà túi thai lồi vào về phía bàng quang, hoặc có triệu chứng ra huyết âm đạo và đau hạ vị trong lần CSP đầu tiên cũng có nguy cơ tái phát cao hơn ở những lần mang thai sau (11).
Trong một nghiên cứu nguy cơ đối với CSP tái phát trên 429 trường hợp CSP, Lu và cộng sự ghi nhận phương pháp điều trị là yếu tố nguy cơ độc lập với CSP tái phát. Điều trị phối hợp với thuyên tắc động mạch tử cung (uterine artery embolization-UAE) có thể giảm tái phát (OR 2,4; KTC 95%: 1,17–5,09). Trong khi đó, tác giả Morlando và cộng sự đã thực hiện một phân tích gộp trên 44 nghiên cứu, bao gồm 3.598 phụ nữ sau CSP. Tác giả kết luận rằng không có đủ bằng chứng để xác định liệu phương pháp điều trị nào có ảnh hưởng tới kết cục sinh sản sau CSP (12).
Đối với các khuyết sẹo mổ lấy thai lớn, còn nhiều tranh cãi về vai trò của mổ sửa sẹo đối với kết cục thai kỳ. Nghiên cứu của tác giả Mohr-Sasson ghi nhận việc sửa sẹo có thể giúp cải thiện tỷ lệ thai, giảm nguy cơ nhau cài răng lược và vỡ tử cung trong thai kỳ (13).
Theo tác giả Liu và cộng sự (2025), tiền căn tiền căn sẩy thai và mổ lấy thai nhiều lần cũng làm tăng nguy cơ của CSP, lần lượt là 1,4 lần (OR 1,42; KTC 95% 1,27-1,58) và 8,4 lần (OR 8,48; 95% KTC 5,56-12,92) (14).
Ảnh hưởng của điều trị TTTON đối với CSP
Lịch sử y văn ghi nhận tỷ lệ CSP cao hơn ở thai kỳ không do thụ thai tự nhiên. Tỷ lệ CSP trong các thai kỳ TTTON ở nhóm có sẹo mổ cũ được báo cáo dao động khoảng 1,9% (xấp xỉ 1/50) thai kỳ trong khi ở những trường hợp thụ thai tự nhiên, tỷ lệ này thấp hơn nhiều, thường ước tính khoảng 0,05–0,1% (tương đương 1/2.000–1/1.000) (15–17). Có giả thuyết cho rằng các vấn đề liên quan đến can thiệp hỗ trợ sinh sản, tuy nhiên bằng chứng ở mức độ yếu và hạn chế, do tần suất tương đối thấp của biến chứng điều trị này. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi tập trung vào mô tả các yếu tố đặc điểm của chu kỳ chuyển phôi từ TTTON có liên quan với CSP, nhằm bàn luận phương pháp thực hành lâm sàng tối ưu để hạn chế biến cố này trong điều trị hỗ trợ sinh sản.
Chuyển đa phôi trong điều trị TTTON là một yếu tố nguy cơ quan trọng của CSP. Một dạng khác của CSP rất hiếm gặp trong tự nhiên nhưng gia tăng đáng kể khi chuyển đa phôi trong điều trị TTTON là tình trạng thai trong tử cung cùng với thai lạc chỗ tại sẹo mổ cũ. Báo cáo của tác giả Wang và cộng sự đã ghi nhận tình trạng một thai sống trong tử cung và một thai bám tại vị trí sẹo mổ cũ, thai bệnh lý được chấm dứt bằng cách tiêm KCl vào túi thai dưới hướng dẫn của siêu âm. Mặc dù một bé trai khỏe mạnh nặng 1.820 gam ra đời, lượng máu mất sau cuộc mổ lên tới 4.000 mL (18). Nghiên cứu của tác giả Mao và cộng sự ghi nhận độ dày nội mạc tử cung ngày chuyển phôi và chuyển nhiều phôi là yếu tố nguy cơ độc lập của CSP và thai trong tử cung kèm theo thai bám sẹo mổ cũ (aOR 0,83; KTC 95%: 0,76–0,93; P<0,001 đối với độ dày nội mạc tử cung, và aOR 53,6; KTC 95%: 5,31–1.736; P=0,008 đối với chuyển đa phôi) (17). Đáng chú ý, nghiên cứu của tác giả Ouyang và cộng sự (2015) trên 12 trường hợp CSP sau chuyển phôi ghi nhận tỷ lệ thai trong tử cung đi kèm CSP lên tới 50% (6/12 trường hợp); và tất cả các trường hợp CSP đều được chuyển 2 phôi (16).
Ngoài ra, tác giả Baldini cũng ghi nhận chuyển phôi giai đoạn phân chia so với phôi nang cũng là một yếu tố nguy cơ đối với CSP (19). Mặc dù chuyển phôi dưới hướng dẫn của siêu âm được xem là một phương tiện giúp giảm tỷ lệ CSP do phôi được đưa trực tiếp vào buồng tử cung để hạn chế khả năng làm tổ bất thường, tuy nhiên còn nhiều yếu tố có thể tác động lên quá trình làm tổ của phôi thai, trong số đó là chuyển phôi ngày 5. Nghiên cứu chỉ ra rằng phôi làm tổ quanh thời điểm phôi nang, và chuyển phôi ngày 5 có thể giảm thời gian phôi thai di chuyển trong tử cung, từ đó giảm nguy cơ thai ngoài tử cung (tỷ số nguy cơ (relative risk-RR) 0,67; KTC 95%: 0,54–0,85; 143.643 thai kỳ, 23 nghiên cứu; I² = 67%) (20).
Kết luận
Tóm lại, CSP là một tình trạng phôi thai làm tổ bất thường và do nhiều yếu tố tác động. Mặc dù là một tình trạng nguy hiểm và để lại nhiều hệ quả về cả sức khỏe và tương lai sản khoa người phụ nữ, vẫn chưa có các biện pháp dự phòng CSP hay CSP tái phát. Do đó, chỉ định mổ lấy thai phù hợp là một chiến lược đúng đắn để giảm thiểu nguy cơ CSP cũng như các biến chứng của thai kỳ ở bệnh nhân đã từng mổ lấy thai trước đó. Đối với các phụ nữ mong con được điều trị hỗ trợ sinh sản, tuân thủ chiến lược chuyển đơn phôi, chuyển phôi ngày 5 sẽ giúp hạn chế nguy cơ thai lạc chỗ ở sẹo mổ cũ. Cần có thêm thời gian và dữ liệu để đánh giá tiếp cận điều trị phù hợp đối với nhóm phụ nữ có sẹo mổ lấy thai để hạn chế tối đa tỷ lệ xảy ra biến chứng nguy hiểm này.
 
Tài liệu tham khảo
1.           Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol. 1 Tháng Bảy 2012;207(1):14–29.
2.           Timor-Tritsch IE, Horwitz G, D’Antonio F, Monteagudo A, Bornstein E, Chervenak J, và c.s. Recurrent Cesarean scar pregnancy: case series and literature review. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. Tháng Bảy 2021;58(1):121–6.
3.           Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Calì G, D’Antonio F, Kaelin Agten A. Cesarean Scar Pregnancy: Diagnosis and Pathogenesis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1 Tháng Chạp 2019;46(4):797–811.
4.           Genbacev O, Zhou Y, Ludlow JW, Fisher SJ. Regulation of Human Placental Development by Oxygen Tension. Science. 12 Tháng Chín 1997;277(5332):1669–72.
5.           Sholapurkar SL. Etiology of Cesarean Uterine Scar Defect (Niche): Detailed Critical Analysis of Hypotheses and Prevention Strategies and Peritoneal Closure Debate. J Clin Med Res. Tháng Ba 2018;10(3):166–73.
6.           Armstrong F, Mulligan K, Dermott RM, Bartels HC, Carroll S, Robson M, và c.s. Cesarean scar niche: An evolving concern in clinical practice. Int J Gynecol Obstet. 2023;161(2):356–66.
7.           Martimucci K, Bilinski R, Perez AM, Kuhn T, Al-Khan A, Alvarez-Perez JR. Interpregnancy interval and abnormally invasive placentation. Acta Obstet Gynecol Scand. Tháng Hai 2019;98(2):183–7.
8.           Wang C, Wei Y, Liang HM, Zhao YY, Guo HY, Li R, và c.s. [Clinical risk factors of cesarean scar pregnancies]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 30 Tháng Tám 2022;102(32):2495–9.
9.           Randel A. Interpregnancy Care: Guidelines from ACOG and SMFM. Am Fam Physician. 15 Tháng Bảy 2019;100(2):121–3.
10.        Organization WH. Birth spacing ? report from a WHO technical consultation [Internet]. World Health Organization; 2006 [cited 26 Tháng Tám 2025]. Available at: https://www.jstor.org/stable/resrep40917
11.        Qian ZD, Guo QY, Huang LL. Identifying risk factors for recurrent cesarean scar pregnancy: a case-control study. Fertil Steril. 1 Tháng Bảy 2014;102(1):129-134.e1.
12.        Morlando M, Buca D, Timor-Tritsch I, Cali G, Palacios-Jaraquemada J, Monteagudo A, và c.s. Reproductive outcome after cesarean scar pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(10):1278–89.
13.        Mohr-Sasson A, Timor I, Mashiach R, Goldenberg M. Pregnancy Following Cesarean Scar Defect (niche) Repair. J Minim Invasive Gynecol. 1 Tháng Mười-Một 2020;27(7):S92.
14.        Liu M, Zeng F, Zheng Q, Jiang X, Qi F. Identifying risk factors for cesarean scar pregnancy based on propensity score matching. J Matern Fetal Neonatal Med. 31 Tháng Chạp 2025;38(1):2500508.
15.        Wang C, Yao Y, Zheng DL, Li R, Qiao J. [Incidence and management of cesarean scar pregnancies after in vitro fertilization-embryo transfer]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 22 Tháng Chạp 2020;100(47):3759–63.
16.        Ouyang Y, Li X, Yi Y, Gong F, Lin G, Lu G. First-trimester diagnosis and management of Cesarean scar pregnancies after in vitro fertilization-embryo transfer: a retrospective clinical analysis of 12 cases. Reprod Biol Endocrinol. 21 Tháng Mười-Một 2015;13(1):126.
17.        Mao Y, Peng Y, Zheng M, Xiao J, Gong F, Li X, và c.s. First-trimester ultrasound diagnosis and risk factor analysis of cesarean scar pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer. Quant Imaging Med Surg. 1 Tháng Bảy 2024;14(7):5028–39.
18.        Wang CN, Chen CK, Wang HS, Chiueh HY, Soong YK. Successful management of heterotopic cesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy after in vitro fertilization–embryo transfer. Fertil Steril. 1 Tháng Chín 2007;88(3):706.e13-706.e16.
19.        Baldini GM, Malvasi A, Hatirnaz S, Kosmas I, Tinelli A, Baldini D. In patients with isthmocele undergoing IVF, the risk of ectopic pregnancy on the cesarean scar is reduced only if the ultrasound-guided transfer is performed on day 5 - A retrospective case-control study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. Tháng Tám 2022;26(15):5520–8.
20.        Zhang B, Cui L, Tang R, Ding L, Yan L, Chen ZJ. Reduced Ectopic Pregnancy Rate on Day 5 Embryo Transfer Compared with Day 3: A Meta-Analysis. PLOS ONE. 25 Tháng Giêng 2017;12(1):e0169837.