ThS. Nguyễn Huỳnh Cẩm Tú – IVF Tâm Anh

Giới thiệu
Vô sinh ảnh hưởng khoảng 15% các cặp đôi, trong đó yếu tố nam, đặc biệt là nhiễm trùng đường sinh dục, đóng vai trò quan trọng. Một trong những biểu hiện thường gặp là bạch cầu (BC) trong tinh dịch - Leukocytospermia hiện diện ở khoảng 15% nam giới vô sinh. Ngay cả khi BC dưới ngưỡng chẩn đoán, stress oxy hóa (oxidative stress - OS) vẫn có thể xảy ra, gây tổn thương DNA và suy giảm chức năng tinh trùng (TT).
Nguyên nhân Leukocytospermia đa dạng, bao gồm nhiễm trùng, rối loạn miễn dịch, bệnh toàn thân và yếu tố lối sống. Tình trạng này có liên hệ mật thiết với nhiễm trùng tuyến phụ sinh dục, viêm không nhiễm, cũng như sự mất cân bằng hệ vi sinh, qua đó ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng tinh dịch và khả năng sinh sản nam.
Bài tổng quan nhằm cung cấp cái nhìn toàn diện về cơ chế, ý nghĩa lâm sàng, chẩn đoán và định hướng điều trị Leukocytospermia, từ đó hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong quản lý vô sinh nam.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của Leukocytospermia
Cơ chế bệnh sinh của Leukocytospermia rất phức tạp, bao gồm sự kết hợp của các yếu tố nhiễm trùng, không nhiễm trùng và toàn thân, cùng nhau làm suy giảm chất lượng tinh dịch.
Sự nhạy cảm của đường sinh dục nam với nhiễm trùng và phản ứng viêm
Hệ sinh dục nam vốn dễ bị tác động bởi nhiễm trùng và viêm, từ đó tạo điều kiện cho sự xâm nhập của BC vào tinh dịch, dẫn đến Leukocytospermia. Sự dễ tổn thương về mặt bệnh sinh này ảnh hưởng sâu sắc đến các thông số tinh dịch và khả năng sinh sản nam giới.
Mối liên hệ giữa nhiễm trùng tuyến phụ và nhiễm trùng đường sinh dục nam
Leukocytospermia có mối liên hệ mật thiết với nhiễm trùng tuyến phụ sinh dục nam (male accessory gland infection - MAGI) và nhiễm trùng đường sinh dục nam (male genital tract infections - MGTI). Các tình trạng này gây viêm, dẫn đến sự xâm nhập BC vào tinh dịch. Vì thế, Leukocytospermia có thể là dấu hiệu cảnh báo của nhiễm trùng tiềm ẩn, và việc điều trị thích hợp không chỉ khắc phục nhiễm trùng mà còn giúp giảm BC tinh dịch, cải thiện chất lượng TT và khả năng sinh sản.
Các rối loạn toàn thân như tiểu đường, bệnh tự miễn và nhiễm trùng hệ thống góp phần vào cơ chế hình thành Leukocytospermia. Chúng tác động thông qua phản ứng viêm hoặc suy giảm miễn dịch, làm gia tăng sự hiện diện BC trong tinh dịch. Ngoài nhiễm trùng, viêm không do tác nhân nhiễm cũng là cơ chế quan trọng gây Leukocytospermia. OS, lối sống và môi trường có thể khởi phát phản ứng viêm, dẫn đến tích tụ BC trong tinh dịch, ngay cả khi xét nghiệm không phát hiện nhiễm trùng. Hệ vi sinh vật đường sinh dục nam có ảnh hưởng trực tiếp đến phản ứng viêm và chất lượng tinh dịch. Sự mất cân bằng hệ vi sinh có thể gây viêm, dẫn đến Leukocytospermia và làm giảm chất lượng tinh dịch.
Chẩn đoán Leukocytospermia phức tạp do đa yếu tố và chồng lấp căn nguyên. Ngoài nhiễm trùng, cần xem xét các yếu tố không nhiễm, bệnh toàn thân và hệ vi sinh vật. Điều này đòi hỏi cách tiếp cận đa ngành, toàn diện trong quản lý vô sinh nam.
Leukocytospermia, OS và tác động đối với vô sinh nam
Leukocytospermia xuất hiện thường đi kèm OS. Ngay cả mức BC tinh dịch thấp cũng làm tăng gốc oxi hóa (reactive oxygen species - ROS), dẫn đến suy giảm chất lượng TT. Nồng độ ROS cao gây tổn thương DNA TT, làm tăng tỷ lệ đứt gãy DNA. Các dữ liệu cho thấy mối liên hệ trực tiếp giữa Leukocytospermia, ROS và đứt gãy DNA, khẳng định vai trò quan trọng của OS trong cơ chế bệnh sinh vô sinh nam.
Chẩn đoán Leukocytospermia
Việc chẩn đoán Leukocytospermia chủ yếu dựa trên xác định số lượng BC tăng cao trong tinh dịch. Các khuyến cáo từ nhiều tổ chức y học và khoa học, chẳng hạn như Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (American Urological Association - AUA)/Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (/American Society for Reproductive Medicine - ASRM), Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (European Association of Urology - EAU) nhìn chung thống nhất về cách tiếp cận cơ bản, nhưng có những khác biệt nhỏ về ngưỡng chẩn đoán hoặc phương pháp.
WHO định nghĩa Leukocytospermia là tình trạng có trên 1 triệu BC trong mỗi mililit tinh dịch, và khuyến cáo sử dụng nhuộm peroxidase để phân biệt BC với các tế bào mầm chưa trưởng thành trong tinh dịch. AUA/ASRM tuân theo ngưỡng của WHO, nhấn mạnh phân tích tinh dịch toàn diện kết hợp khai thác bệnh sử và khám lâm sàng. EAU cũng áp dụng tiêu chuẩn WHO, đồng thời đề nghị làm thêm xét nghiệm tùy bệnh sử và triệu chứng, đặc biệt để loại trừ bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc nhiễm trùng tiết niệu.
Quy trình chẩn đoán
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng giúp loại trừ các yếu tố như sốt, nhiễm trùng niệu - sinh dục hoặc bệnh lý toàn thân. Cần lặp lại 2 tinh dịch đồ cách nhau 7–14 ngày để tránh biến thiên sinh lý. Tùy kết quả ban đầu, có thể cần thêm xét nghiệm nước tiểu, nội tiết và chẩn đoán hình ảnh.

1. Tinh dịch đồ và phát hiện >1.0×10⁶BC/mL thì cần xét nghiệm chuyên biệt.

2. Nhuộm Peroxidase (Endtz, ortho-toluidine) phát hiện BC hạt trong tinh dịch nhưng  không phát hiện được BC không chứa peroxidase và không phân biệt được các loại BC khác nhau.

3. Miễn dịch hóa mô bào: dùng kháng thể đặc hiệu (CD45, CD53) để phát hiện và phân biệt loại BC, là tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác nhưng chi phí và yêu cầu kỹ thuật cao.

4. Flow cytometry có độ nhạy và đặc hiệu cao, phân tích nhanh hàng nghìn tế bào/giây và định lượng chính xác, nhưng chi phí cao, cần thiết bị chuyên dụng và nhân sự được đào tạo.

5. Xét nghiệm vi sinh hiện đại giúp chẩn đoán chính xác MAGI và hỗ trợ lựa chọn điều trị đích.

6. Nuôi cấy truyền thống phát hiện vi khuẩn gây MAGI từ tinh dịch, nước tiểu hoặc dịch tuyến tiền liệt, nhưng mất thời gian và có thể bỏ sót các vi sinh vật khó hoặc không nuôi cấy được.

7. Multiplex PCR và Real-time PCR: PCR có thể nhận diện cả vi sinh vật khó hoặc không nuôi cấy được, real-time PCR định lượng vi khuẩn, giúp đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng.

8. Giải trình tự gen 16S rRNA phát hiện vi khuẩn không nuôi cấy được và đánh giá sự thay đổi hệ vi sinh đường sinh dục nam, giúp hiểu rõ hơn về MAGI.

9. Giải trình tự hệ gen từ mẫu lâm sàng giúp nhận diện hệ vi sinh phức tạp và phát hiện cả những tác nhân hiếm hoặc mới mà không cần biết trước sự tồn tại của chúng.

10. Phổ khối lượng MALDI-TOF xác định mầm bệnh đến mức loài, giúp khởi động điều trị kháng khuẩn phù hợp kịp thời.

11. Xét nghiệm ELISA và các test miễn dịch khác hữu ích khi khó phát hiện trực tiếp mầm bệnh.

Thách thức trong diễn giải kết quả xét nghiệm chẩn đoán leukocytospermia
Diễn giải xét nghiệm leukocytospermia gặp nhiều khó khăn: phân biệt BC với tế bào khác, xác định ý nghĩa lâm sàng, sự khác biệt về ngưỡng chẩn đoán và mối liên hệ với các thông số tinh dịch. Do đó, cần đặt trong bối cảnh lâm sàng tổng thể, sử dụng công cụ chẩn đoán nâng cao để đạt được chẩn đoán chính xác và quản lý hiệu quả.
Điều trị leukocytospermia
Chiến lược điều trị leukocytospermia cần tiếp cận đa phương diện theo hướng dẫn lâm sàng hiện tại: xử lý nguyên nhân nền, điều chỉnh lối sống và cân nhắc hỗ trợ sinh sản (assisted reproductive technology - ART) khi cần thiết.
Hướng dẫn hiện tại về điều trị leukocytospermia
1. EAU: khuyến cáo chẩn đoán chính xác, ưu tiên nhuộm. Điều trị tập trung vào nguyên nhân nền: dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn xác định, hoặc thuốc chống viêm trong viêm không đặc hiệu.
2. AUA và ASRM: nhấn mạnh chẩn đoán chính xác và điều trị cá thể hóa. Kháng sinh được chỉ định cho nhiễm khuẩn đặc hiệu, corticosteroid cho tình trạng tự miễn hoặc viêm. Cần thêm nghiên cứu để xác định phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho Leukocytospermia ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.
Điều trị nhiễm trùng tuyến phụ sinh dục nam
1. Thay đổi lối sống: giảm căng thẳng, cải thiện chế độ ăn, ngừng hút thuốc, hạn chế rượu bia, tránh độc tố môi trường và nhiệt độ cao giúp cải thiện chất lượng tinh dịch.
2. Kháng sinh và thuốc chống viêm: thường bắt đầu bằng kháng sinh kinh nghiệm (như doxycycline, erythromycin) khi chưa xác định được tác nhân, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy và kháng sinh đồ. Thuốc chống viêm không steroid có thể giảm viêm khi không có nhiễm khuẩn; corticosteroid được cân nhắc trong trường hợp đáp ứng tự miễn dưới sự giám sát chặt chẽ.
Ứng dụng kỹ thuật ART trong bối cảnh leukocytospermia
1. Xử lý mẫu tinh dịch: trong labo ART, áp dụng lọc rửa TT theo thang tỷ trọng để loại bỏ BC, cải thiện chất lượng TT.
2. Kết quả IUI: leukocytospermia có thể ảnh hưởng chức năng TT và giảm tỷ lệ thành công IUI; xử lý mẫu trước bơm TT giúp cải thiện kết quả.
3. Kết quả IVF/ICSI: ảnh hưởng của Leukocytospermia đến IVF/ICSI chưa rõ ràng do TT được xử lý trước thủ thuật. Một số nghiên cứu cho thấy điều trị leukocytospermia trước ART có thể cải thiện tỷ lệ thụ tinh và chất lượng phôi, nhưng cần thêm bằng chứng.
ART là giải pháp cho vô sinh liên quan đến Leukocytospermia, do BC có thể gây OS và tổn thương DNA TT. Kỹ thuật ICSI cho phép chọn TT hình thái bình thường, tiêm trực tiếp vào noãn, từ đó giảm tác động bất lợi của BC và thành phần tinh tương lên quá trình thụ tinh và phát triển phôi.
Sử dụng TT xuất tinh hay TT từ tinh hoàn trong ART?
Quyết định chọn TT xuất tinh hay tinh hoàn phụ thuộc vào chất lượng mẫu.
TT xuất tinh thường được ưu tiên vì không xâm lấn. Các kỹ thuật lọc rửa giúp giảm BC, chọn TT di động, cải thiện kết quả ART.
TT từ tinh hoàn được cân nhắc khi TT xuất tinh kém chất lượng sau lọc rửa hoặc ART thất bại. Trong một số trường hợp, TT từ tinh hoàn có tỷ lệ tổn thương DNA thấp hơn. Tuy nhiên, đây là thủ thuật xâm lấn và chỉ dùng khi thật cần thiết.
Khuyến nghị

• Đánh giá và chuẩn bị trước ART: Nên làm tinh dịch đồ lặp lại, có thể bổ sung xét nghiệm chức năng TT. Nếu chưa thực hiện, cần điều trị giảm leukocytospermia và cải thiện chất lượng TT trước ART.

• ICSI với TT xuất tinh là lựa chọn ưu tiên do hiệu quả vượt trội trong vô sinh nam, kể cả có leukocytospermia.

• TT tinh hoàn: cân nhắc khi TT xuất tinh không mang lại kết quả ART khả quan.

• Tư vấn và hỗ trợ: cần cung cấp thông tin đầy đủ về quy trình, kết quả, cũng như tác động tâm lý và tài chính của ART cho các cặp vợ chồng.

• Theo dõi sau ART: đánh giá kết quả để lên kế hoạch quản lý tiếp theo, bao gồm các chiến lược thay thế hoặc lặp lại chu kỳ ART khi cần.

Tài liệu tham khảo: Dutta S, Bocu K, Agarwal A. Role of Leukocytospermia in the Management of Male Infertility: Decoding a Mystery for the Busy Clinicians. World J Mens Health. 2025 Jul;43(3):465-476. doi: 10.5534/wjmh.240152. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39434388; PMCID: PMC12257314.