Tổng quan

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do virus Dengue gây nên. Virus Dengue được truyền từ muỗi cái Ae.aegypti và Ae.albopictus sang người. Hằng năm có khoảng 390 triệu người nhiễm, có hơn 100 quốc gia nằm trong vùng lưu hành của bệnh (hầu hết ở Trung - Nam Mĩ và Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam). Theo số liệu từ WHO, xấp xỉ phân nửa dân số thế giới có nguy cơ mắc SXHD^[1]. Trong những năm gần đây, các nhà nghiên cứu đã dành những mối quan tâm nhất định về căn bệnh này trên đối tượng phụ nữ có thai.

SXHD gây gia tăng nguy cơ tử vong mẹ lên 450 lần (KTC 95% 186.9 –1088.4) khi so sánh với những phụ nữ có thai không nhiễm SXHD^[2]. Một nghiên cứu cắt ngang tại Brazil trên 16.738.000 trẻ sơ sinh thấy rằng: thai phụ có nhiễm SXHD trong thai kì bị tăng nguy cơ sinh non (OR = 2.4; KTC 95% 1.3 - 4.4) và sinh trẻ nhẹ cân (OR=2.1; KTC 95% 1.1 - 4.0)^[3]. Một nghiên cứu phân tích gộp trên 6071 thai phụ (trong đó có 292 thai phụ có nhiễm SXHD) được công bố trên tạp chí Lancet 2016: sẩy thai (OR = 3.51, KTC 95% 1.15–10.77; I² = 0.0%, p = 0.765), sinh non và nhẹ cân là 2 biến chứng thường gặp nhất với OR lần lượt là 1.71 (KTC 95%; 1.06 – 2.76, I² = 56.1%, p = 0.058) và 1.41 (KTC 95%; 0.90 – 2.21, I² = 0.0%, p = 0.543) khi so sánh với thai phụ không SXHD^[4].  Tại bệnh viện Từ Dũ, một nghiên cứu được thực hiện trên 20 thai phụ có SXHD (90% thai phụ có dương tính với NS1) có kết cục thai kì như sau: 20% sinh non, 5% trẻ sinh ra nhẹ cân, 5% sẩy thai sớm, 15% có băng huyết sau sinh^[5]. Từ đó có thể thấy, sinh non, nhẹ cân, sẩy thai và băng huyết sau sinh là những biến chứng thường gặp và đáng ngại nhất của SXHD trên thai phụ.

Một vài giả thuyết về cơ chế gây sinh non trên thai phụ có SXHD là do các phản ứng miễn dịch dẫn đến các phản ứng viêm tại bánh nhau, thoái hoá nguyên bào nuôi^[6]. Một số nghiên cứu trước đây cũng cho thấy rằng các cytokine và chemokine được sản xuất ra trong SXHD gồm IL-6, IL-8 và IL-18, cũng được tìm thấy ở chuyển dạ sinh non^[7][8].
 
Chẩn đoán
         
SXHD trên thai phụ có biểu hiện giống với người bình thường với các đặc điểm lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng, được chia làm 3 mức độ: sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, sốt xuất huyết Dengue nặng.      

            Các triệu chứng lâm sàng gồm sốt cao đột ngột, liên tục, nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, da xung huyết, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt, thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi. Cận lâm sàng: hematocrit (Hct) tăng, số lượng tiểu cầu giảm, xét nghiệm huyết thanh tìm kháng nguyên NS1 hoặc ELISA tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh.
Các dấu hiệu cảnh báo theo tiêu chuẩn WHO 2009 là: có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: vật vã, lừ đừ, li bì; đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan, nôn ói nhiều; xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu; gan to, tiểu ít, hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh, AST/ALT ≥ 400U/L; tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc Xquang.
Tuy nhiên, chẩn đoán trên phụ nữ có thai dễ bị bỏ sót vì: một số triệu chứng như cô đặc máu, tăng nhẹ men gan, giảm nhẹ tiểu cầu cũng xuất hiện ở tình trạng thai kì bình thường. SXHD còn dễ gây nhầm lẫn với hội chứng HELLP^[3][9]. Do đó, các bác sĩ lâm sàng cần nghĩ đến SXHD trên những phụ nữ có thai sốt chưa rõ nguyên nhân kèm giảm tiểu cầu, đồng thời SXHD cũng là một chẩn đoán phân biệt với hội chứng HELLP.
 
Xử trí

Theo một tổng quan hệ thống được công bố trên tạp chí Lancet năm 2016, thai phụ có SXHD nên được nhập viện theo dõi^[4]. Mục tiêu điều trị chính là bồi hoàn dịch và kiểm soát xuất huyết. Theo phác đồ của WHO 2009, điều trị trên thai phụ không khác so với người bình thường và vẫn chưa có các hướng dẫn cụ thể về chế độ theo dõi, dự phòng trong thai kì để giảm nguy cơ sinh non, băng huyết sau sinh, nhẹ cân, sẩy thai,…^[12]
 
Dự phòng

Hiện nay, 1 loại vắc xin phòng chống SXHD được thông qua là Dengvaxia® (CYD-TDV), do công ty Sanofi Pasteur sản xuất. Vắc xin này đã được cấp phép tại Mexico vào tháng 12 năm 2015 cho độ tuổi từ 9 – 45 tuổi ở vùng lưu hành bệnh và hiện nay đã được lưu hành trên 20 quốc gia trên toàn thế giới. CYD-TDV là vắc xin sống tái tổ hợp và lịch tiêm gồm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 6 tháng^[11].
Ngày 1 tháng 5 năm 2019, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã công bố cho phép Dengvaxia, vắc xin đầu tiên trên thế giới được sử dụng để phòng ngừa bệnh SXHD cho cả 4 type huyết thanh (DENV1, DENV2, DENV3 và DENV4). Vắc xin Dengvaxia được xác định là có hiệu quả khoảng 76% trong việc ngăn ngừa các triệu chứng của bệnh SXHD ở những người từ 9 đến 16 tuổi mà trước đây đã từng mắc bệnh SXHD được chẩn đoán xác định. Vắc xin Dengvaxia không được chấp thuận để sử dụng trên những người trước đây chưa từng nhiễm bất kỳ type virus Dengue nào hoặc không nhớ rõ hoặc không biết đã từng mắc. Điều này có thể được lý giải do ở những người chưa bị nhiễm virus Dengue, Dengvaxia khi đưa vào cơ thể người sẽ hoạt động giống như người bị nhiễm lần đầu, hơn nữa Dengvaxia lại chứa 4 type virus Dengue, điều này dẫn đến tình trạng bệnh nghiêm trọng^[11]. Hiện nay vẫn chưa có dữ liệu cụ thể về tác động của Dengvaxia trên phụ nữ có thai và cho con bú. Tuy nhiên, vì là vắc xin sống tái tổ hợp và khả năng lây truyền dọc của virus Dengue, một số tài liệu khuyến cáo không nên chích ngừa khi có thai và đang cho con bú. Đối với những phụ nữ chuẩn bị có thai, nên chích ngừa trước ít nhất 1 tháng.
 
Kết luận

            Sốt xuất huyết Dengue trên thai kì làm tăng nguy cơ sinh non, trẻ nhẹ cân, sẩy thai, băng huyết sau sinh,… Vì vậy, các nhà lâm sàng nên lưu ý và tránh bỏ sót những triệu chứng của bệnh này.
            Hiện nay đã có vắc xin ngừa được 4 type virus Dengue. Tuy nhiên, chỉ sử dụng trên đối tượng đã từng nhiễm SXHD và chưa được chứng minh an toàn trên phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
 
Tài liệu tham khảo

1.         World health organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue. Last accesed on Nov 18, 2019
2.         Paixao, E. S. et al. Dengue in pregnancy and maternal mortality: a cohort analysis using routine data. Scientific Reports 8, (2018).
3.         Paixão, E. S. et al. Dengue during pregnancy and live birth outcomes: a cohort of linked data from Brazil. BMJ Open 9, e023529 (2019).
4.         Paixão, E. S., Teixeira, M. G., Costa, M. da C. N. & Rodrigues, L. C. Dengue during pregnancy and adverse fetal outcomes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases 16, 857–865 (2016).
5.         Dat, T. T. et al. Dengue fever during pregnancy. 7.
6.         Robbins, J. R. & Bakardjiev, A. I. Pathogens and the placental fortress. Current Opinion in Microbiology 15, 36–43 (2012).
7.         Menon, R. Spontaneous preterm birth, a clinical dilemma: Etiologic, pathophysiologic and genetic heterogeneities and racial disparity. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 87, 590–600 (2008).
8.         Fink, J., Gu, F. & Vasudevan, S. G. Role of T cells, cytokines and antibody in dengue fever and dengue haemorrhagic fever. Reviews in Medical Virology 16, 263–275 (2006).
9.         Agarwal, K., Malik, S. & Mittal, P. A retrospective analysis of the symptoms and course of dengue infection during pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics 139, 4–8 (2017).
10.       World health organization . https://www.who.int/immunization/research/development/dengue_q_and_a/en/. Last accesed on Nov 18, 2019
11.       U.S. Food and Drug Administration . https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/first-fda-approved-vaccine-prevention-dengue-disease-endemic-regions?fbclid=IwAR0eSFY5b9N7q89FzxoLTpM4gf_Pb0W7CXWwOoD1v_TaWm4irB6MbD9uMPk. Last accesed on Nov 18, 2019
12. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. (TDR : World Health Organization, 2009).

Từ khóa: Sốt xuất huyết và thai kì