PGS. TS. Trần Thị Lợi

TÓM TẮT

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một bệnh lý thường gặp ở người phụ nữ. Biểu hiện chính của bệnh là đau, hiếm muộn và khối u, phạm vi bài này chỉ đề cập đến điều trị đau.

Điều trị nội khoa

Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG)^[1], tháng 6/2010 khuyến cáo chọn lựa hàng đầu của điều trị giảm đau là điều trị bảo tồn.

Với những trường hợp đau nhẹ: sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (Non steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) (mức độ Y học chứng cứ B), và thuốc viên ngừa thai cho người muốn ngừa thai (mức B). Cho đến nay, vẫn chưa có bằng chứng  về việc chọn cách sử dụng thuốc viên tránh thai: dùng theo chu kỳ, hay dùng liên tục, cách nào tốt hơn. Thông thường, bắt đầu dùng theo chu kỳ, nếu không giảm đau thì chuyển sang cách dùng liên tục để ức chế ra kinh. Thuốc viên ngừa thai có ưu điểm là có thể dùng lâu dài.

Nếu đau vừa, không thuyên giảm với cách điều trị trên, hoặc tái phát: GnRH đồng vận (mức B). GnRH đồng vận chỉ được sử dụng tối đa 6 tháng vì các tác dụng phụ mà quan trọng nhất là loãng xương.

Nếu bệnh nhân không đủ khả năng tài chính dùng GnRH đồng vận: Progestin là thuốc được chọn lựa hàng thứ nhì sau GnRH đồng vận.

Danazol là thuốc chuẩn được chọn lựa để điều trị LNMTC vào những năm 1980 vì tạo ra một môi trường estrogen thấp, androgen cao và tình trạng vô kinh giúp thoái triển các tổn thương của LNMTC, nhưng ngày nay ít được dùng vì những tác dụng phụ có tính nam hóa.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật nội soi phá hủy tổ chức LNMTC, bảo tồn mô buồng trứng có thể áp dụng từ đầu nếu bệnh nhân bị mổ vì lý do khác, nhờ đó có chẩn đoán xác định và làm chậm tiến triển của bệnh. Phẫu thuật nội soi bảo tồn có chỉ định cho những trường hợp đau trầm trọng, hoặc có triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu kèm theo, hoặc có nang LNMTC ≥4cm.

Phẫu thuật nội soi triệt để: cắt tử cung và hai buồng trứng chỉ dành cho những phụ nữ lớn tuổi, có đủ con và không giảm đau với những phương pháp điều trị nói trên.

Điều trị LNMTC sâu (những tổn thương xâm lấn dây chằng tử cung- cùng, vách trực tràng-âm đạo, ruột, bàng quang, niệu quản…) cần sự tham gia của những phẫu thuật viên có khả năng giải quyết những tổn thương tiêu hóa, tiết niệu….

Điều trị nội khoa sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, nếu nghi ngờ chưa lấy hết mô LNMTC, hoặc có thống kinh: điều trị nội khoa sau mổ để kéo dài thời gian khỏi đau và làm chậm tiến trình tái phát.

ĐẠI CƯƠNG

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC), tình trạng mà nội mạc tử cung gồm tổ chức tuyến hoặc mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung là một bệnh lý thường gặp ở người phụ nữ. Tiến trình bệnh lý do LNMTC tạo ra là viêm vùng phúc mạc bị LNMTC, xơ hóa, tạo dải dính và nang buồng trứng. Đôi khi LNMTC cũng hiện diện ở những vị trí khác, ngoài ổ bụng như ở vết mổ bụng, vết cắt khâu tầng sinh môn và cũng gây đau mỗi khi người phụ nữ có kinh.Tuy đa số không nguy hiểm đến tính mạng nhưng LNMTC gây ra nhiều vấn đề cho người phụ nữ như: thống kinh, giao hợp đau, trằn nặng, khó chịu vùng hạ vị và hiếm muộn. Đây cũng là những lý do chính khiến người phụ nữ đi khám bệnh.

Theo y văn tỉ lệ hiện mắc của LNMTC ở  từng nhóm phụ nữ như sau^[8]:

Tỉ lệ hiện mắc của LNMTC trong dân số chung vẫn chưa xác định, ước lượng khoảng 6-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị bệnh này^[1]. Y văn ghi nhận trong dân số chung, nơi nào có tỉ lệ phụ nữ sử dụng thuốc ngừa thai cao, hoặc nơi có phụ nữ sinh đẻ nhiều, cho con bú thì tỉ lệ LNMTC giảm. Ngược lại, những phụ nữ không sinh đẻ, có kinh sớm, kinh nhiều, kéo dài ngày là những đối tượng có nguy cơ cao bị LNMTC.

Biểu hiện lâm sàng của LNMTC gồm 3 hội chứng chính: đau vùng chậu mạn tính, hiếm muộn và khối u vùng chậu. Phạm vi bài này chỉ khu trú vào điều trị đau trong LNMTC.

ĐIỀU TRỊ ĐAU TRONG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Tiếp cận bệnh nhân, đánh giá mức độ đau

Trong LNMTC, bệnh nhân có thể bị thống kinh hoặc đau trằn vùng hạ vị, giao hợp đau. Mức độ đau thay đổi từ nhẹ, trung bình đến nặng. Nếu triệu chứng chính là đau, cần xác định: vị trí, thời gian, mức độ đau. Không có sự tương xứng giữa thể tích khối u LNMTC của buồng trứng và mức độ đau, tuy vậy những nghiên cứu cho thấy mức độ xâm nhiễm của tổn thương vào cùng đồ, vào vách trực tràng âm đạo có thể tỉ lệ thuận với mức độ đau.Cho đến nay, sự hiểu biết về cơ chế gây đau trong LNMTC vẫn còn rất ít, 3 cơ chế thường được nhắc đến là^[7]:

Các cơ chế trên có thể kết hợp lại để gây ra đau.

Bảng đánh giá mức độ thống kinh ^[2]

Chẩn đoán LNMTC dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó siêu âm là phương pháp tốt nhất. Mặc dù tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC chính là phẫu thuật nội soi, nhưng không phải luôn luôn có được chẩn đoán xác định bằng Giải Phẫu Bệnh Lý, và cũng không vì thế mà loại bỏ chẩn đoán LNMTC.

Theo ACOG (The American College of Obstetrics and Gynecology) (tháng 6/2010) nguyên tắc điều trị cho những bệnh nhân bị LNMTC và đau là bắt đầu bằng điều trị bảo tồn.

Nếu bệnh nhân được nội soi vì một lý do nào khác, bệnh nhân sẽ có được chẩn đoán xác định và nhờ mổ sớm, khả năng bảo tồn mô lành của buồng trứng sẽ nhiều hơn, tiến triển của LNMTC sẽ chậm hơn; tuy vậy, vẫn có thể không tránh khỏi những biến chứng của phẫu thuật như tổn thương các cơ quan lân cận, nhiễm trùng hậu phẫu và tạo lập xơ dính trong vùng chậu.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CHỌN LỰA

Theo dõi

Hai nhóm bệnh nhân bị LNMTC có thể theo dõi: nhóm không đau hoặc đau rất ít và nhóm tiền mãn kinh. Nhóm không đau hoặc đau ít tuy không có nhu cầu điều trị giảm đau, nhưng việc điều trị vẫn có lợi cho bệnh nhân vì sẽ làm chậm tiến trình phát triển của bệnh. Với nhóm tiền mãn kinh có ít triệu chứng, có thể theo dõi vì sau khi mãn kinh, do thiếu hụt estrogen, các tổn thương LNMTC sẽ thoái triển.

Điều trị nội khoa

Năm 2010, ACOG^[1] khuyến cáo nên bắt đầu bằng thuốc kháng viêm không steroide (Non steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs), thuốc ngừa thai, nếu không thành công sẽ chuyển sang GnRH đồng vận (GnRH agonists: GnRHa), progestin. Điều trị nội khoa tuy có giúp cho 80%-90% bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng không cải thiện tình trạng hiếm muộn vì đa số ức chế phóng noãn, không cải thiện thể tích u LNMTC hoặc các dải dính. Sau khi ngưng thuốc, triệu chứng đau thường tái phát. Do đó những bệnh nhân có nang LNMTC ở buồng trứng, hoặc hiếm muộn, nên chọn phẫu thuật.

Thuốc giảm đau

Cho đến nay, y văn không có những thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu quả của thuốc giảm đau trong điều trị đau do LNMTC. Những nghiên cứu quan sát cho thấy thuốc giảm đau chỉ hiệu quả với những trường hợp LNMTC đau ít. Thuốc kháng viêm không steroide thường được sử dụng vì dễ tìm, giá rẻ, phản ứng phụ có thể chấp nhận được và có bằng chứng từ những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy NSAIDs có hiệu quả điều trị thống kinh nguyên phát (thống kinh không tìm được nguyên nhân thực thể). Hiệu quả của NSAIDs có thể giải thích do ức chế prostaglandine^[7,8].

Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine (OCP)

Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine là chọn lựa tốt cho những bệnh nhân LNMTC đau ít, và muốn ngừa thai. Ưu điểm của cách điều trị này là có thể dùng thuốc lâu dài. OCP có tác dụng màng rụng hóa và làm teo niêm mạc tử cung, nhờ đó làm chậm diễn tiến của LNMTC, tuy nhiên điều này không có bằng chứng rõ ràng. Hầu hết những bệnh nhân LNMTC bị đau mức độ vừa phải dùng OCP sẽ hết thống kinh.

Cho đến nay, chỉ có 1 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng nghiên cứu hiệu quả giảm đau của OCP so với GnRHa: 57 bệnh nhân bị LNMTC có chẩn đoán Giải Phẫu Bệnh Lý được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: GnRHa: Gosereline: 29 người, OCP: 0.02 mg Ethinyl Estradiol + 0.15 mg Desogestrel uống mỗi ngày, theo chu kỳ: 28 người. Bệnh nhân được đánh giá mức độ giảm đau (gồm: đau khi ra kinh, giao hợp đau và đau khi không ra kinh) sau 1 đợt điều trị kéo dài 6 tháng và 6 tháng sau khi ngưng thuốc. Bệnh nhân chỉ được nhận vào nghiên cứu nếu có 1 trong 3 hình thức đau kể trên ở mức độ nặng.

Kết quả: mức độ giảm đau

Cho đến nay, vẫn chưa có bằng chứng về việc chọn cách sử dụng thuốc viên tránh thai: dùng theo chu kỳ, hay dùng liên tục, cách nào tốt hơn. Thông thường, bắt đầu dùng theo chu kỳ, nếu không giảm đau: chuyển sang cách dùng liên tục để ức chế ra kinh^[1].

Nếu sử dụng NSAIDs và thuốc viên ngừa thai 6 tháng vẫn không giảm đau nên chuyển sang mổ nội soi: vừa có chẩn đoán bệnh học chắc chắn vừa cắt bỏ, phá hủy mô LNMTC, giúp làm chậm tiến triển của LNMTC. Với những bệnh nhân không đồng ý mổ, hoặc những bệnh nhân sau mổ vẫn còn đau, điều trị chuyển sang dùng nội tiết tố:  đồng vận GnRH, Progestine, Danazol, Aromatase inhibitors^[8].

GnRH đồng vận

Tại Hoa Kỳ, 3 loại GnRHa được FDA cho phép sử dung là Leuprolide, Nafarelin, và Goserelin. Cơ chế: GnRHa ức chế buồng trứng, các nang noãn không phát triển, không phóng noãn giống như tình trạng đã mãn kinh. Dùng GnRH đồng vận dạng tiêm làm giảm nồng độ estrogen trong máu đến mức 15pg/ml. Dùng Leuprolide, 75% phụ nữ đạt mức estrogen trong máu thấp như trên sau 4 tuần, 98% sau 8 tuần. Giới hạn sử dụng GnRHa liên tục trong 6 tháng vì tác dụng phụ nguy hiểm nhất khi dùng GnRHa quá lâu là loãng xương. Một phụ nữ ở độ tuổi 20, 30 dùng GnRHa  lâu sẽ có nguy cơ gãy xương khi đến tuổi 60 do loãng xương.

Hiệu quả: sử dụng GnRHa trước hoặc sau phẫu thuật đều ức chế tiến triển của LNMTC nhờ đó giảm đau hữu hiệu. Năm 1990, Dlugi ^[7] và cộng sự thực hiện một thử nghiệm lâm sàng mù đôi, có nhóm chứng trên 52 phụ nữ bị LNMTC (đã phẫu thuật): 26 ca dùng Leuprolide acetate, 26 ca dùng placebo. Kết quả: 85% ca trong nhóm GnRH đồng vận giảm đáng kể đau khi có kinh, đau vùng chậu, giao hợp đau; trong khi 95% ca của nhóm placebo xin ra khỏi nghiên cứu vì không bớt đau.

GnRH đồng vận và add-back

Khi cần sử dụng GnRH đồng vận lâu hơn 6 tháng điều trị LNMTC, FDA cho phép phối hợp Leuprolide depot 3.75 mg mỗi tháng với Progestin liều cao (norethindrone acetate 5 mg uống mỗi ngày). Cách phối hợp này làm giảm những triệu chứng vận mạch và loãng xương, do đó có thể dùng GnRHa đến 12 tháng. Những công thức add-back khác (có thêm estrogen liều thấp 0,625mg) không làm tăng hiệu quả điều trị hoặc giảm phản ứng phụ (Y học chứng cứ mức độ: B)

Progestin

Cơ chế: Progestine có tác dụng làm niêm mạc tử cung bị màng rụng hóa rồi teo đi. Progestine còn ức chế tuyến yên sản xuất Gonadotrophine nên cũng ức chế buồng trứng.

Hiệu quả: năm 2005, Crosignani PG; Luciano A; Ray A; Bergqvist A^[3], tại Ý đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, đa trung tâm cho 300 phụ nữ có chẩn đóan LNMTC: chia 2 nhóm: nhóm 1: tiêm dưới da 104mg/0,65ml DMPA và nhóm 2: Leuprolide (3.75 mg mỗi tháng hoặc 11.25 mg mỗi 3 tháng). Điều trị trong 6 tháng và theo dõi trong 12 tháng, đánh giá các kết cục: đau bụng khi ra kinh, giao hợp đau, đau vùng chậu, trằn nặng vùng chậu, những nốt cứng do thâm nhiễm LNMTC, và thay đổi mật độ xương.

Kết quả:

Tuy có tác dụng tốt nhưng Progestin có một số tác dụng phụ mà nhiều phụ nữ không chịu đựng nổi như: tăng cân, ra huyết dây dưa, thay đổi tính khí (có thể bị trầm cảm), nên là thuốc được chọn hàng thứ nhì sau GnRHa.

Gần đây có một số nghiên cứu cho thấy Dụng cụ tử cung có Levonorgestrel cũng hiệu quả giảm đau, tác dụng phụ là gây ra huyết bất thường hoặc vô kinh, nhưng có ưu điểm là không ảnh hưởng đến BMD, do có thể không ức chế phóng noãn^[3,7].

Que cấy có Etonogestrel hiệu quả và tác dụng phụ tương tự DMPA, sau 6 tháng điều trị, mức độ đau giảm 50%.

Đối vận  Progesterone (Progesterone antagonists)[8]: một số nghiên cứu thăm dò (pilot study) cho thấy đối vận Progesterone cũng hiệu quả trong điều trị giảm thống kinh và đau vùng chậu. Tuy nhiên dùng đối vận  Progesterone lâu dài sẽ làm các tuyến của nội mạc tử cung bị dãn dạng nang (cystic glandular dilatation) tương tự tăng sinh nội mạc tử cung.

Danazol

Danazol là một dẫn xuất của 17a- ethinyltestosterone, trong cơ thể con người, Danazol được biến đổi thành >60 chất biến dưỡng trong đó chất có tác dụng chính là 17a- ethinyltestosterone, có tác dụng gắn với thụ thể androgen và do đó ức chế sự tiết ra gonadotropin, ức chế sự tiết FSH và LH. Ngoài ra Danazol còn gắn với thụ thể của progesterone và glucocorticoid.

Danazol tạo ra một môi trường estrogen thấp, androgen cao và tình trạng vô kinh giúp thoái triển các tổn thương của LNMTC nên là thuốc chuẩn được chọn lựa để điều trị LNMTC vào những năm 1980.

So sánh GnRH đồng vận và Danazol

Sau khi sử dụng Danazol trong 2 tháng, 80% bệnh nhân bị đau mức độ nhẹ và vừa có hiệu quả rõ, và hiệu quả này kéo dài 6 tháng sau khi ngưng thuốc. Liều lượng: 400mg-800mg/ngày, thường kéo dài trong 6 tháng.

Những tác dụng phụ có tính nam hóa của Danazol chỉ có thể chữa bằng cách giảm liều thuốc. Ngoài những tác dụng phụ trong bảng so sánh với GnRHa kể trên, Danazol còn có thể làm tăng men gan, và thay đổi tính khí, có thể bị trầm cảm^[8].

Aromatase inhibitors (AI)

Trong vài nghiên cứu nhỏ AI được dùng kèm với GnRH đồng vận hoặc thuốc ngừa thai để chữa những trường hợp đau nặng do LNMTC. Hai loại thuốc được dùng nhiều nhất là Anastrozole (1mg) và Letrozole (2mg)^[8].

Châm cứu

Năm 2008, tác giả Wayne PM và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh tác dụng của châm cứu so với châm cứu giả cho 18 phụ nữ trẻ (13-22 tuổi) bị đau do LNMTC, nhận thấy châm cứu có tác dụng giảm đau, nhưng mẫu nhỏ nên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa về phương diện thống kê^[4].

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định

Kỹ thuật

Điều trị bảo tồn

Vì phải chọn lựa cách mổ ít tổn thương nhất: nội soi, phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm để không làm tổn hại nhiều mô buồng trứng, ảnh hưởng đến tương lai sinh sản của bệnh nhân. Có hai cách xử trí nang LNMTC ở buồng trứng: đốt vỏ nang bằng Laser CO₂, hoặc bóc tách vỏ nang và đốt cầm máu bằng que đốt lưỡng cực. Những tổn thương LNMTC ở dây chằng tử cung – cùng, khi mổ có thể phải cắt một phần dây chằng này nếu bệnh nhân bị thống kinh, đau hạ vị nhiều.

Điều trị LNMTC sâu

LNMTC sâu là những tổn thương xâm lấn dây chằng tử cung- cùng, vách trực tràng-âm đạo, ruột, bàng quang, niệu quản. Nguyên nhân có thể do tổn thương LNMTC ở phúc mạc lan vào các cơ quan sau phúc mạc, và cũng có thể do chuyển sản từ mô của ống Muller.

Đây là những trường hợp khó. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng thì chỉ theo dõi. Điều trị vẫn nên bắt đầu bằng nội khoa mặc dù tỉ lệ tái phát sau khi ngưng thuốc cao đến 70%. Nếu điều trị ngoại khoa, phẫu thuật viên cần có khả năng cắt một phần bàng quang, hoặc cắt ruột, cắt vách trực tràng-âm đạo, cắt thành trực tràng…tùy theo tình trạng bệnh lý. Những phẫu thuật này cũng có thể để lại biến chứng như tiểu khó, dò trực tràng âm đạo…và tái phát đau sau 4 năm là 30%, sau 8 năm là 43%.

Điều trị tận gốc

Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, không còn nhu cầu sinh sản thì cách điều trị tận gốc là cắt tử cung và hai phần phụ. Tuy vậy phẫu thuật tận gốc này vẫn được xem là không đủ nếu bệnh nhân còn những tổn thương LNMTC sâu như đã kể ở trên.

Điều trị nội khoa hỗ trợ

Điều trị nội tiết trước phẫu thuật: GnRH đồng vận có thể được sử dụng trước khi mổ với mong muốn làm giảm thiểu kích thước của tổn thương nang LNMTC, giảm mức độ phải cắt bỏ hay phá hủy khi mổ. Tuy vậy điều này không có bằng chứng vì thiếu những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.Tương tự, nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật cũng thiếu bằng chứng cho thấy tính ưu việt của phác đồ này so với phẫu thuật đơn thuần.

Một số chuyên gia cho rằng nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật giúp ức chế những cấy ghép vi thể, nhờ đó giảm tái phát.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Mục đích điều trị

Trong điều trị giảm đau, không có bằng chứng có giá trị cao cho thấy thuốc nào tốt hơn thuốc nào. Không có bằng chứng có giá trị cao cho thấy điều trị nội khoa hay ngoại khoa có ảnh hưởng đến tương lai sinh sản. Do đó quyết định điều trị phải dựa trên từng trường hợp cụ thể: mức độ đau, vị trí tổn thương, mong muốn có con, tuổi tác bệnh nhân, tác dụng phụ của cách điều trị và giá thành.

Phẫu thuật nội soi

Thực hiện từ đầu giúp có chẩn đoán chính xác bằng giải phẫu bệnh, giúp lấy đi mô LNMTC làm chậm tiến trình của bệnh. Cách này nên chọn cho những trường hợp bệnh tiến triển xa: có u LNMTC, hoặc hiếm muộn. Điều trị phẫu thuật nội soi ngay từ đầu giúp tránh tác dụng phụ và chi phí cao của điều trị nội khoa. Tuy vậy, có khuyết điểm là có thể làm giảm dự trữ buồng trứng và gây dính.

Điều trị đau

Ghi chú: các mức độ khuyến cáo của Y học chứng cứ

“A”     Có bằng chứng tốt hỗ trợ việc sử dụng

“B”     Có bằng chứng khá tốt hỗ trợ việc sử dụng

“C”    Không đủ bằng chứng, tuy nhiên khuyến cáo sử dụng có thể dựa vào cơ sở khác

“D”    Có bằng chứng khá tốt chống lại việc sử dụng

“E”     Có bằng chứng tốt chống lại việc sử dụng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    ACOG Committee Opinion. Pain management of Endometriosis, Conservative Approach is First-Line treatment. For release: June 22,2010, www.ACOG.ORG.

2.    Andersch, B, Milsom, I. Verbal multidimensional scoring system for assessment of dysmenorrhea Am J Obstet Gynecol 1982; 144:655.

3.    AU Crosignani PG; Luciano A; Ray A; Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain.  SO Hum Reprod. 2006 Jan;21(1):248-56. Epub 2005 Sep 21

4.    AU Wayne PM; Kerr CE; Schnyer RN; Legedza AT; Savetsky-German J; Shields MH; Buring JE; Davis RB; Conboy LA; Highfield E; Parton B; Thomas P; Laufer MR . Japanese-style acupuncture for endometriosis-related pelvic pain in adolescents and young women: results of a randomized sham-controlled trial.   SO J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008 Oct;21(5):247-57.

5.    AU Yap C; Furness S; Farquhar C.  Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery.  SO Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003678.

6.    Davis LJ, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001019. DOI:10.1002/14651858.CD001019.pub2.Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

7.    Dlugi, AM, Miller, JS, Knittle, J. Lupron study group. Lupron depot in the treatment of endometriosis: a randomized placebo controlled double blind study. Fertil Steril 1990; 54:419.

8.    Robert S Schenken, MD Section Editor, Robert L Barbieri, MD Deputy Editor. Vanessa A Barss, MD. Overview of the treatment of endometriosis.  Last literature review version 18.1: February 2010. This topic last updated: January 21, 2010. Up to date, Desktop 18.1.