Theo “Medical and Surgical Management of Early Pregnancy Loss” Kristina Tocce, Postgraduate Obstetrics and Gynecology, 26(22) November 2006

Sẩy thai sớm

Sẩy thai sớm (STS) là tình trạng thường gặp ở phụ nữ trong tuổi sinh sản. Khoảng 1/4 phụ nữ đã từng bị sẩy thai sớm sau khi có thai. Thống kê cho thấy 15% đến 19% các thai kỳ được nhận biết có biến chứng sẩy thai sớm.

Các thuật ngữ sau đây thường được sử dụng trong sẩy thai sớm:

- Dọa sẩy thai: phụ nữ có thai có tử cung co thắt hoặc ra huyết âm đạo, hay cả hai
- Sẩy thai khó tránh: cổ tử cung mở, sẵn sàng tống xuất mô thai
- Sẩy thai không trọn: mô nhau không bị tống ra ngoài tử cung hết mà vẫn còn sót lại một phần trong lòng tử cung
- Sẩy thai trọn: toàn bộ mô thai bị tống xuất ra ngoài tử cung
- Thai lưu: toàn bộ túi thai vẫn còn trong lòng tử cung sau khi thai đã chết. Cổ tử cung đóng
- Túi thai trống: có túi thai trong lòng tử cung, nhưng hoàn toàn không thấy sự phát triển của phôi thai; còn gọi là nang trứng trống.

Hớn phân nửa trường hợp sẩy thai sớm là do bất thường số lượng nhiễm sắc thể thai. Các rối loạn số lượng nhiễm sắc thể hay gặp là hội chứng Turner, trisomies (bộ 3 nhiễm sắc thể) nhiểm sắc thể số 16, 13, 18, 21 và 22. Sự sai lệch trong giảm phân tạo noãn dẫn đến rối loạn số lượng nhiễm sắc thể ở thai nhi tăng dần theo tuổi mẹ.

Chẩn đoán

Siêu âm và các xét nghiệm chẩn đoán thai sớm, như định lượng -hCG trong máu, giúp phát hiện các trường hợp sẩy thai sớm. Có thể phát hiện sớm sẩy thai, trước khi ra huyết âm đạo hoặc nhiễm trùng do không xử trí kịp thời.

Sẩy thai hầu như sẽ xảy ra nếu có các kết quả siêu âm thai bằng đầu dò âm đạo như sau:
- Đường kính trung bình của túi thai từ 8-10mm mà chưa thấy túi noãn hoàng
- Đường kính trung bình của túi thai là 16mm mà chưa thấy cực thai
- Đường kính trung bình của túi thai tăng ít hơn 2mm trong 5 ngày hoặc ít hơn 3mm trong 7 ngày
- Không thấy hoạt động tim thai nếu chiều dài phôi hơn 5mm

Điều trị

Hút nạo thai sẩy được xem là điều trị chuẩn cho STS trong hơn 50 năm qua. Từ những năm cuối thế kỷ 19, nạo thai sẩy được ủng hộ sử dụng cho tất cả các trường hợp sẩy thai để làm sạch buồng tử cung, tránh biến chứng ra huyết âm đạo kéo dài và nhiễm trùng. Hiện nay, hơn 100 năm sau, các biến chứng ra huyết âm đạo và nhiễm trùng thường là do phá thai phạm pháp, ít gặp với sẩy thai tự nhiên. Do đó, phác đồ ngoại khoa không còn là phác đồ chuẩn cho tất cả các trường hợp. Ngày nay, nhờ vào các phương tiện chẩn đoán hiện đại, người ta có thể chẩn đoán rất sớm các trường hợp sẩy thai sớm và chủ động quyết định can thiệp. Các phác đồ chọn lựa cho sẩy thai sớm bao gồm:

- Theo dõi sẩy tự nhiên, không can thiệp
- Điều trị ngoại khoa: hút nạo, làm sạch buồng tử cung
- Điều trị nội với misoprostol

1. Theo dõi sẩy tự nhiên

Y văn cho thấy tỉ lệ sẩy tự nhiên, không cần can thiệp có thể thay đổi từ 25% đến 80%. Tỉ lệ này tùy theo tuổi thai, loại sẩy thai và thời gian theo dõi dài hay ngắn. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không chấp theo dõi chờ sẩy tự nhiên. Đa số bệnh nhân, sau khi được chẩn đoán là sẩy thai, muốn bác sĩ chủ động điều trị để lấy thai ra ngoài hơn là chờ đợi sẩy tự nhiên (đôi khi phải chờ đến 3-4 tuần).

2. Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa bao gồm nạo buồng tử cung hoặc hút chân không. Thủ thuật hút chân không nhẹ nhàng hơn, ít cần biện pháp vô cảm hơn và ít biến chứng hơn. Phương pháp hút chân không bằng tay (MVA) giúp giảm chi phí, tăng tiện lợi và an toàn hơn cho bệnh nhân.

Tuy nhiên, biến chứng của nạo buồng tử cung thấp: nhiễm trùng sau nạo từ 0%-10%, sót mô từ 2%-3%, các biến chứng như chảy máu, thủng tử cung, rách cổ tử cung… dưới 1%. Tỉ lệ tử vong 0,4/100.000.

3. Điều trị nội khoa

Misoprostol (prostaglandin E1) là thuốc thường được sử dụng nhất. Năm 1993, nghiên cứu đầu tiên báo cáo việc sử dụng misoprostol để điều trị sẩy thai. Tỉ lệ điều trị thành công được báo cáo thay đổi, tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: cách chọn bệnh nhân, loại sẩy thai, định nghĩa thành công, liều sử dụng và đường sử dụng.

Dựa trên tổng hợp thông tin từ y văn, có thể rút ra một số kết luận sau:
- Tỉ lệ tống xuất thai tăng khi sử dụng liều 1 lần 400-800mcg và lập lại nhiều lần sau 24-48 giờ
- Sử dụng đường đặt âm đạo tạo hiệu quả tống xuất mạnh hơn và nhanh hơn so với đường uống.
- Tỉ lệ tống xuất thai đạt 80%-90% khi sử dụng misoprostol đặt âm đạo trong trường hợp sẩy thai tối đa đến 13 tuần tuổi.
- Misoprostol sử dụng đường đặt âm đạo ít tác dụng phụ hơn.

Mặc dù tỉ lệ thành công của điều trị nội khoa thấp hơn so với hút nạo, tỉ lệ bệnh nhân hài lòng với điều trị nội lại cao hơn. Việc áp dụng rộng rãi điều trị nội giúp giảm số thủ thuật cần phải thực hiện, nhờ đó giảm các biến nặng có thể có và giảm chi phí cho ngành y tế nói chung. Ngoài ra, misoprostol là một thuốc rẻ tiền, dễ bảo quản và dễ sử dụng.

Kết luận

Sẩy thai sớm là một vấn đề thường gặp ảnh hưởng lớn đến tâm lý và tình cảm của bệnh nhân. Với xu hướng có con muộn, và bà mẹ ngày càng lớn tuổi, sẩy thai sớm sẽ xuất hiến ngày càng nhiều hơn. Can thiệp tức thì bằng ngoại khoa không còn được xem là điều trị chuẩn cho tất cả các trường hợp sẩy thai sớm. Trong trường hợp điều trị ngoại khoa được chọn lựa, biện pháp hút chân không bằng tay là một chiến lược tiết kiệm và hiệu quả.

Misoprostol đặt âm đạo là một biện pháp hiệu quả và có thể thay thế điều trị ngoại khoa. Tác dụng phụ của misoprostol ít gặp. Buồn nôn là tác dụng phụ thường gặp và có thể giảm thiểu bằng cách sử dụng thuốc đường đặt âm đạo. Bệnh nhân thường thích phương pháp điều trị nội khoa hơn. Phác đồ theo dõi sẩy thai tự nhiên cũng có thể được áp dụng cho một số các trường hợp. Sự chọn lựa của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc chọn lựa phác đồ điều trị sẩy thai sớm.

Câu hỏi: Chọn câu đúng nhất

1. Bệnh nhân 30 tuổi đến phòng cấp cứu. Kinh cuối cách nay khoảng 9 tuần. Bệnh nhân có ra huyết âm đạo lẫn mô kèm với đau bụng co thắt. Khám âm đạo thấy có máu trong âm đạo, cổ tử cung mở 1cm. Siêu âm đầu dò âm đạo thấy hình ảnh như sót nhau. Chẩn đoán thích hợp là:
A. thai lưu
B. dọa sẩy thai
C. túi thai trống
D. sẩy thai không trọn
E. thai bình thường

2. Có thể chẩn đoán sẩy thai sớm nếu thấy một trong các triệu chứng siêu âm sau đây, ngoại trừ:
A. Đường kính trung bình của túi thai 8-10mm, chưa thấy túi noãn hoàng
B. Đường kính trung bình của túi thai là 16mm, chưa thấy cực thai
C. Nội mạc tử cung dày 22mm, không thấy túi thai
D. Đường kính turng bình của túi thai tăng thêm ít hơn 2mm torng 5 ngày hoặc ít hơn 3mm trong 7 ngày
E. Chiều dài phôi thai lớn hơn 5mm, không thấy tim thai

3. Nguyên nhân thường gặp nhất của sẩy thai sớm
A. Tiếp xúc với độc chất
B. Chấn thương
C. Dị dạng tử cung
D. Bất thường số lượng nhiễm sắc thể ở thai nhi
E. Suy hoàng thể

4. Tỉ lệ biến chứng sẩy thai trên tổng số các thai kỳ được ghi nhận là
A. 1% - 4%
B. 5% - 10%
C. 14% - 19%
D. 20% - 30%
E. 30% - 50%

5. Sẩy thai sớm:
A. Điều trị ngoại khoa là tốt nhất
B. Tỉ lệ giảm nếu tuổi mẹ tăng
C. Phác đồ điều trị tùy thuộc vào tình trạng và sự chọn lựa của bệnh nhân
D. Theo dõi sẩy tự nhiên không can thiệp là hiệu quả và rẻ tiền nhất
E. Thường chỉ chẩn đoán được khi bắt đầu có ra huyết âm đạo