Tin chuyên ngành

on Thursday 02-04-2009 3:15pm

GS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng

Chủ Tịch Hội Nội Tiết – Sinh Sản – Vô Sinh TP.HCM

Viêm nhiễm đường sinh dục (Reproductive Tract Infections) là một trong những rối loạn thường gặp nhất làm cho bệnh nhân phải đến khám bệnh. Hiểu được sinh lý bệnh của các rối loạn này, nắm được cách chẩn đoán một cách hiệu quả, các thầy thuốc có thể áp dụng một chế độ điều trị thích hợp để điều trị cho bệnh nhân và giảm các di chứng lâu dài sau này.

Viêm âm hộ – âm đạo – cổ tử cung ngoài được gọi chung là viêm đường sinh dục dưới.

NHẮC LẠI SINH LÝ ÂM ĐẠO BÌNH THƯỜNG

Các chất tiết âm đạo bình thường gồm các chất tiết của âm hộ từ các tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyến Bartholin và tuyến Skene; chất tiết từ thành âm đạo; các tế bào bong ra từ âm đạo và cổ tử cung; chất nhầy cổ tử cung; các chất dịch nội mạc tử cung và vòi trứng; các vi sinh vật và các sản phẩm chuyển hóa của chúng. Loại và số lượng của các tế bào âm đạo, chất nhầy cổ tử cung và các chất dịch từ đường sinh dục trên được xác định bằng các phản ứng sinh hóa chịu ảnh hưởng bởi nồng độ các hormone. Các chất tiết âm đạo có thể gia tăng ở giữa chu kỳ kinh nguyệt do chất nhầy cổ tử cung gia tăng. Những thay đổi có chu kỳ không xảy ra khi sử dụng thuốc ngừa thai uống và ở các chu kỳ không phóng noãn.

Biểu mô âm đạo được cấu tạo bởi các tế bào gai có đáp ứng với sự thay đổi nồng độ estrogen và progesterone. Các tế bào lớp nông là loại tế bào chủ yếu ở đường sinh dục nữ sẽ vượt trội khi có kích thích của estrogen. Các tế bào lớp trung gian sẽ vượt trội trong giai đoạn hoàng thể do có kích thích của progesterone. Các tế bào cận đáy sẽ vượt trội khi không có sự hiện diện của các hormone, một tình trạng như ở phụ nữ mãn kinh không điều trị hormone thay thế.

Các vi trùng thường trú ở âm đạo chủ yếu là ái khí, trung bình có khoảng 6 chủng vi trùng khác nhau, loại phổ biến nhất là lactobacilli sản xuất hydrogen peroxide. Các vi sinh vật của âm đạo được xác định bởi các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của vi trùng. Các yếu tố này bao gồm pH âm đạo và sự sử dụng glucose cho chuyển hóa của vi trùng. pH bình thường của âm đạo là dưới 4,5, ở điều kiện này, sự sản xuất acid lactic được duy trì. Các tế bào biểu mô âm đạo chịu kích thích của estrogen rất giàu glycogen. Các tế bào biểu mô sẽ phân hủy glycogen thành monosaccharide, sau đó, lactobacilli chuyển monosaccharide thành acid lactic.

Chất tiết âm đạo bình thường có dạng sệt, trắng, thường nằm ở cùng đồ sau. Các chất tiết âm đạo có thể được phân tích bằng soi tươi. Một mẫu chất tiết âm đạo được nhỏ vào 0,4ml nước muối sinh lý trong một tube thủy tinh, sau đó, được chuyển sang một lame thủy tinh và được đánh giá dưới kính hiển vi. Một vài người thích chuẩn bị lame bằng cách nhỏ chất tiết âm đạo trong nước muối sinh lý trực tiếp lên lame. Không nên để chất tiết âm đạo lên lame mà không có nước muối sinh lý, bởi vì cách làm này sẽ sẽ làm khô các chất tiết âm đạo. Kiểm tra dưới kính hiển vi, chất tiết âm đạo bình thường có thể có nhiều tế bào biểu mô, vài tế bào bạch cầu ( < 1 / một tế bào biểu mô) và vài tế bào clue. Tế bào clue (clue cell) là các tế bào biểu mô lớp nông của âm đạo có vi trùng bám vào, thường là Gardnerella vaginalis làm phá hủy màng tế bào và thường có thể quan sát được dưới kính hiển vi. Có thể thêm KOH 10% lên lame để khảo sát sự hện diện của nấm. Nhuộm gram có thể thấy các tế bào biểu mô lớp nông của âm đạo và sự hiện diện vượt trội của trực trùng gram dương (lactobacilli).

SINH LÝ BỆNH VIÊM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

Ở những điều kiện bình thường, âm hộ, âm đạo và cổ tử cung là nơi thường trú của nhiều loại yếu tố gây nhiễm khác nhau, nhưng các rối loạn chỉ cần điều trị khi các cơ chế bảo vệ bình thường bị suy giảm.

Các cơ chế bảo vệ gồm:

1. Môi trường acid ở âm đạo

Glycogen được sản xuất bởi biểu mô âm đạo chịu tác động của hoạt động chế tiết hormone sinh dục của buồng trứng. Glycogen được trực trùng Doderlein chuyển thành acid lactic. Quá trình này được duy trì khi pH âm đạo trong khoảng 3 đến 4, ở điều kiện này hầu hết các sinh vật khác đều bị ức chế hoạt động.

2. Lớp biểu mô lát dày của âm đạo

Đây là một hàng rào sinh lý hữu hiệu ngăn chặn nhiễm trùng. Sự bong ra liên tục của lớp tế bào nông kerato-hyalin và sự sản xuất glycogen dưới hoạt động của hormone sinh dục có thể ngăn chặn sự định cư của vi trùng. Ở trẻ em và phụ nữ mãn kinh, biểu mô thiếu các kích thích của hormone sinh dục nên mỏng, dễ chấn thương và nhiễm trùng.

3. Sự khép kín của âm đạo

Ở trẻ em và các phụ nữ độc thân, âm đạo là một khoang ảo, được giữ khép kín bằng các cơ xung quanh của âm đạo. Đây cũng là một hàng rào bảo vệ sinh lý. Tuy nhiên, ở các phụ nữ có quan hệ tình dục và có thai, không có cơ chế bảo vệ này.

4. Các chất tiết từ các tuyến

Các chất tiết từ các tuyến cổ tử cung va Bartholin duy trì lượng dịch âm đạo làm sạch âm đạo. Ngoài ra, các chất tiết của cổ tử cung có chứa immunoglobulin, đặc biệt là IgA, một số lượng thay đổi các tế bào lympho và đại thực bào.

CÁC VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

VIÊM ÂM ĐẠO DO VI TRÙNG GARDNERELLA VAGINALIS

Viêm âm đạo vi trùng trước đây được xem là viêm âm đạo không đặc hiệu nay được xác định là viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis. Đây là tình trạng thay đổi môi trường vi trùng thường trú ở âm đạo gây nên sự mất đi các lactobacilli sản xuất hydrogen peroxide và sự phát triển vượt trội của các vi trùng yếm khí. Các vi trùng yếm khí chiếm dưới 1% các vi trùng thường trú ở một người phụ nữ bình thường. Tuy nhiên, ở những phụ nữ bị viêm âm đạo vi trùng, nồng độ các vi trùng yếm khí cũng như Gardnerella vaginalis và Mycoplasma hominis thường cao hơn 100 đến 1000 lần ở những phụ nữ bình thường. Thường không có sự hiện diện của Lactobacilli.

Điều gì khởi phát sự rối loạn môi trường vi trùng thường trú ở âm đạo còn chưa được hiểu rõ. Sự kiềm hóa môi trường âm đạo liên tục xảy ra sau giao hợp thường xuyên hay xịt rửa âm đạo có thể có một vai trò trong sự rối loạn này. Một khi các lactobacilli bị loại trừ, rất khó tái lập môi trường vi trùng thường trú bình thường ở âm đạo và viêm đạo vi trùng thường tái phát.

Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa viêm âm đạo vi trùng và các di chứng rõ rệt. Phụ nữ bị viêm âm đạo vi trùng có nguy cơ gia tăng bị các bẹnh lý viêm vùng chậu, các nhiễm trùng mõm cắt sau mổ cắt tử cung và bất thường tế bào cổ tử cung. Phụ nữ có thai bị viêm âm đạo vi trùng có nguy cơ cao bị vỡ ối sớm, chuyển dạ và sanh non, nhiễm trùng ối và viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai.

Chẩn đoán

Viêm âm đạo vi trùng được chẩn đoán khi có các dấu hiệu sau đây:

1. Sự hiện diện của huyết trắng tanh mùi cá, đặc biệt xuất hiện sau giao hợp

2. Chất tiết âm đạo xám và lát thành một lớp mỏng ở thành âm đạo

3. pH của chất tiết thường lớn hơn 4,5 (thường 4,7 đến 5,7).

4. Soi tươi các chất tiết âm đạo thấy có sự gia tăng số lượng các tế bào clue và thường không có sự hiện diện của bạch cầu. Ở những trường hợp viêm âm đạo vi trùng diễn tiến, hơn 20% các tế bào biểu mô là tế bào clue.

5. Nhỏ KOH lên chất tiết âm đạo (whiff test) bốc mùi tanh cá.

Điều trị

Các chế độ điều trị viêm âm đạo vi trùng nên làm sao ức chế các vi trùng yếm khí nhưng không ức chế lactobacilli âm đạo. Các chế độ điều trị sau đây chứng tỏ có hiệu quả:

1. Metronidazole: là một loại kháng sinh được chọn lựa trong điều trị viêm âm đạo vi trùng vì thuốc kháng vi trùng yếm khí rất mạnh nhưng tác động trên lactobacilli rất yếu.

Liều sử dụng: 500mg uống 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày. Bệnh nhân được khuyên không nên uống rượu trong khi điều trị với Metronidazole và 24 giờ sau ngưng điều trị.

2. Hoặc có thể sử dụng Metronidazole 2g liều duy nhất bằng đường uống

Tỉ lệ khỏi bệnh chung là 95% cho chế độ điều trị 7 ngày và 84% cho chế độ điều trị 2g Metronidazole liều duy nhất.

Các chế độ điều trị khác có thể được sử dụng:

1. Metronidazole gel 0,75%, thoa âm đạo 5g/lần, thực hiện 2 lần trong ngày trong 5 ngày.

2. Clindamycin cream 2%, thoa âm đạo 5g/lần lúc đi ngủ trong 7 ngày.

3. Clindamycin, 300mg, uống 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày.

Nhiều thầy thuốc thích sử dụng thuốc điều trị đường âm đạo vì tránh được được các tác dụng phụ toàn thân như đau dạ dày ruột từ mức độ nhẹ đến trung bình và cảm giác ăn không ngon miệng. Điều trị người phối ngẫu không chứng tỏ được sự cải thiện trong điều trị, vì vậy, điều trị người phối ngẫu không được khuyến cáo.

VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS VAGINALIS

Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, do một loại ký sinh trùng có roi là Trichomonas vaginalis. Tỉ lệ lây truyền cao, khoảng 70% người đàn ông bị nhiễm sau giao hợp một lần duy nhất với người phụ nữ bị nhiễm bệnh, điều này cho thấy tỉ lệ lây truyền từ người nam sang người nữ còn cao hơn. Trichomonas vaginalis là một loại ký sinh trùng yếm khí, có khả năng tổng hợp hydrogen để kết hợp với oxygen tạo một môi trường yếm khí trong âm đạo. Trichomonas vaginalis chỉ tồn tại dưới dạng hoạt động. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis đi kèm với viêm âm đạo vi trùng, chiếm khoảng 60% các trường hợp viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.

Chẩn đoán

Các yếu tố miễn dịch tại chỗ có ảnh hưởng tới sự xuất hiện các triệu chứng của viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.

1. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis thường có huyết trắng mủ, mùi hôi, lượng rất nhiều và có thể kèm theo ngứa âm hộ

2. Chất tiết âm đạo có thể chảy rỉ rả từ âm đạo

3. Ở những bệnh nhân có mật độ trùng roi cao, có thể thấy hình ảnh chấm, mảng viêm đỏ ở âm đạo và cổ tử cung (hình ảnh trái dâu tây).

4. pH các chất tiết âm đạo thường lớn hơn 5.

5. Soi tươi chất tiết âm đạo thấy có trùng roi di động và tăng số lượng bạch cầu.

6. Có thể thấy tế bào clue vì viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis thường kết hợp với viêm âm đạo vi trùng.

7. Whiff test có thể dương tính.

Bệnh nhân bị viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có nguy cơ cao bị viêm mõm cắt sau mổ cắt tử cung. Phụ nữ có thai bị viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có nguy cơ cao bị ối vỡ sớm và sanh non.

Do tính chất lây truyền qua đường tình dục của viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis, các phụ nữ nhiễm bệnh cần được test các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, đặc biệt là Neisseria gonorrhea và Chlamydia trachomatis, đồng thời cũng cần thực hiện các chẩn đoán huyết thanh học để phát hiện giang mai và HIV.

Điều trị

Các chế độ điều trị Trichomonas vaginalis có thể được tóm tắt như sau:

1. Metronidazole là một thuốc được chọn lựa để điều trị viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.

Liều sử dụng: 500mg uống 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày

Hoặc 2g uống liều duy nhất

Cả hai chế độ điều trị đều có hiệu quả cao, tỉ lệ khỏi bệnh khoảng 95%.

2. Cần điều trị cả người phối ngẫu

3. Metronidazole gel không nên sử dụng trong điều trị viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis dù nó có hiệu quả cao trong điều trị viêm âm đạo vi trùng.

4. Các phụ nữ không đáp ứng với điều trị ban đầu cần được điều trị lại với Metronidazole 500mg uống 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày. Nếu điều trị lặp lại vẫn không có hiệu quả, bệnh nhân cần được điều trị với Metronidazole 2g uống 1 lần trong ngày, trong 3 – 5 ngày.

5. Đối với những trường hợp không đáp ứng với điều trị lặp lại với Metronidazole, cần cấy ký sinh trùng để xác định khả năng nhạy cảm với Metronidazole.

VIÊM ÂM HỘ ÂM ĐẠO DO NẤM

Các nghiên cứu cho thấy có 75% các phụ nữ bị ít nhất một lần viêm âm hộ âm đạo do nấm trong suốt cuộc đời họ. Có khoảng 45% các phụ nữ bị viêm âm hộ âm đạo do nấm 2 hay hơn 2 lần mỗi năm. Tuy nhiên, có rất ít các trường hợp bị nhiễm mãn tính. Candida albicans chiếm 85 – 90% các trường hợp viêm âm hộ âm đạo do nấm. Các chủng Candida khác như Candida glabrata và Candida tropicalis, cũng có thể gây các triệu chứng viêm âm hộ âm đạo và có khuynh hướng kháng điều trị. Candida là một loại nấm có 2 dạng: dạng bào tử nấm gây truyền bệnh và kết cụm không triệu chứng; dạng sợi tơ nấm, phát triển từ mầm bào tử nấm, làm gia tăng sự kết cụm và tạo thuận lợi cho sự xâm nhập mô. Sự hiện diện của các vùng ngứa và viêm rộng lớn có liên quan với sự xâm nhập rất ít vào các tế bào biểu mô của đường sinh dục dưới chứng tỏ các độc chất ngoại bào và các men có thể có một vai trò trong bệnh học của bệnh này. Hiện tượng tăng nhạy cảm là nguyên nhân của các triệu chứng kích thích ngứa ngáy của viêm âm hộ âm đạo do nấm, đặc biệt ở những bệnh nhân bị viêm mãn tính và tái phát. Các bệnh nhân bị viêm có biểu hiện triệu chứng thường có mật độ vi sinh vật cao > 10⁴ /ml so với các bệnh nhân không có triệu chứng là < 10³/ml.

Các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của viêm âm hộ âm đạo do nấm bao gồm sự sử dụng kháng sinh kéo dài, có thai và tiểu đường. Thông qua cơ chế “chống kết cụm”, lactobacilli phòng ngừa sự tăng trưởng của nấm. Sự sử dụng kháng sinh sẽ làm xáo trộn môi trường vi trùng thường trú của âm đạo, làm giảm nồng độ của lactobacilli và các vi trùng thường trú khác và vì thế tạo điều kiện cho sự phát triển của nấm. Thai kỳ và tiểu đường có liên quan đến sự giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, dẫn đến tần suất cao hơn của viêm âm hộ âm đạo do nấm.

Chẩn đoán

Các triệu chứng của viêm âm hộ âm đạo do nấm gồm ngứa âm hộ kèm với huyết trắng từng mảng đục như sữa.

1. Huyết trắng có thể loãng hay đặc. Các triệu chứng có thể có như đau âm đạo, giao hợp đau, nóng rát âm hộ và kích thích, ngứa. Có thể bị tiểu rát khi nước tiểu tiếp xúc với âm hộ bị viêm và biểu mô tiền đình. Khám có thể phát hiện đỏ và phù nề của vùng da âm hộ và môi lớn và bé. Có thể có xuất hiện các tổn thương nhú mủ ở vùng ngoại biên của các vùng viêm đỏ. Am đạo có thể có các vùng viêm đỏ dính với huyết trắng đục. Cổ tử cung bình thường.

2. PH âm đạo ở nhũng bệnh nhân bị viêm âm hộ âm đạo do nấm thường là bình thường (< 4,5).

3. Các thành phần của nấm, hoặc là chồi nấm hoặc sơi tơ nấm, hiện diện trong 80% các trường hợp. Soi tươi chất tiết âm đạo thường có kết quả bình thường, mặc dù có sự gia tăng ít của số lượng các tế bào viêm trong những trường hợp nặng.

4. Whiff test âm tính.

5. Chẩn đoán sơ bộ có thể thực hiện khi không có bằng chứng của nấm khi soi dưới kính hiển vi nếu pH và kết quả của soi tươi là bình thường. Cần cấy nấm để xác định chẩn đoán.

Điều trị

1. Sử dụng thuốc tác dụng tại chỗ nhóm azole là chế độ điều trị phổ biến nhất để điều trị viêm âm hộ âm đạo do nấm. Chế độ điều trị này cũng có hiệu quả hơn sử dụng nystatin. Điều trị với các thuốc nhóm azole làm giảm các triệu chứng và làm âm tính các mẫu cấy ở khoảng 80-90% các bệnh nhân hoàn thành điều trị. Các triệu chứng thường giảm sau 2-3 ngày. Có khuynh hướng giảm thời gian điều trị xuống còn 1-3 ngày, tuy thời gian điều trị ngắn đi, nhưng do nồng độ các thuốc kháng nấm cao hơn nên các thuốc vẫn tạo được hiệu quả điều trị trong nhiều ngày.

2. Có thể sử dụng thuốc kháng nấm đường uống, fluconazole, sử dụng liều duy nhất 150mg để điều trị viêm âm hộ âm đạo do nấm. Đối với viêm âm hộ âm đạo do nấm ở mức độ nhẹ tới trung bình, fluconazole có hiệu quả tương đương với thuốc đặt tại chỗ nhóm azole. Cần thông báo với bệnh nhân là các triệu chứng vẫn còn tồn tại trong 2-3 ngày nên họ không cần có các điều trị tăng cường khác.

3. Điều trị hỗ trợ bao gồm sử dụng steroid yếu tại chỗ, như hydrocortisone cream 1% có thể giúp làm giảm một vài triệu chứng kích thích ngứa bên ngoài.

Bảng 1. Các phác đồ điều trị tại chỗ để điều trị viêm âm hộ âm đạo do nấm