Lipscomb, Gary H.; Givens, Vanessa M.; Meyer, Norman L.; Bran, Derita Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1844-1848

Tóm tắt:

Nghiên cứu trên 643 bệnh nhân (BN) thai ngoài tử cung (TNTC) điều trị bằng methotrexate đa liều (n=97) và đơn liều (n=546). Tất cả BN đều có huyết động học ổn định, không có dịch tự do trong ổ bụng, chưa có chỉ định phẫu thuật và đồng ý theo dõi điều trị bằng methotrexate. Trong phác đồ đa liều, đầu tiên kích thước lớn nhất của khối TNTC cho phép là 3cm, sau đó tăng lên 3,5cm trong quá trình điều trị. Còn với phác đồ đơn liều, ban đầu kích thước cho phép là <=3,5cm. Sau khi điều trị 200 BN, kích thước tối đa nhận vào nghiên cứu tăng lên 4cm, với điều kiện là không có tim thai. Nếu có tim thai thì kích thước tối đa cho phép của khối thai là 3,5cm.

Trong phác đồ đa liều, Methotrexate được tiêm bắp cách ngày với liều 1mg/kg cân nặng. Ngày tiếp theo cho Citrovorum. Sau 2 ngày liên tiếp, nếu nồng độ hCG chuẩn giảm xuống 15% thì ngưng điều trị. Nếu mức hCG bằng hay tăng lên trong 2 ngày liên tiếp thì lặp lại liều điều trị. Còn trong phác đồ đơn liều, Methotrexate cũng được tiêm bắp với liều 50mg/m2 da, diện tích da được tính bằng bảng xoay nomogram dựa trên chỉ số chiều cao và trọng lượng. Nếu mức hCG chuẩn không giảm xuống ít nhất 15% trong vòng 4-7 ngày sau thì lặp lại liều tương tự vào ngày 7. Và lặp lại mỗi tuần cho đến khi mức hCG xuống <= 15mIU/mL, mức được xem là điều trị thành công.

Tỷ lệ thành công của Methotrexate đa liều và đơn liều không khác biệt nhau (95% và 90%; P=0,18). Ngoài ra các chỉ số khác cũng không khác biệt nhau như: nồng độ hCG, progesterone, khoảng thời gian của TNTC lần trước, số ngày điều trị, tuổi thai, kích thước thai, thể tích thai và thể tích khối thai. Tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 phác đồ là trọng lượng BN (146 lbs và 159 lbs; P=0,006), có tim thai (3,1% so với 10,3%) và tổng liều methotrexate đã sử dụng.

Các trường hợp thành công ở 2 phác đồ được ghi nhận như sau:

Phác đồ đa liều: 17,5% thành công chỉ sau 1 liều, 35,2% cần 2 liều, 24,7% cần 3 liều, 22,7% cần 4 liều

Phác đồ đơn liều: 76% ngày từ liều duy nhất đầu tiên, 20,7% phải lập lại thêm 1 lần, 2,9% phải lập lại thêm 2 lần, 0,4% phải lập lại 3 lần phác đồ đơn liều.

Nếu tính tỉ lệ thành công dồn cho từng phác đồ, dựa trên số trường hợp bắt đầu điều trị, tỉ lệ thành công của phác đồ đa liều là 95% và của phác đồ đơn liếu là 89% (p=0,18).

LỜI BÌNH CỦA BIÊN TẬP:

Phác đồ dùng methotrexate điều trị TNTC tốt nhất vẫn còn đang bàn cãi. Gần đây, một phân tích tổng hợp (metaanalysis) của Barnhart và cộng sự (2003) cho thấy phác đồ đơn liều được sử dụng nhiều hơn, nhưng phác đồ đa liều có tỉ lệ thành công cao hơn. Nghiên cứu metaanalysis này nhằm kết hợp dữ liệu từ nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để có số liệu đủ lớn, nhằm so sánh kết quả của 2 phác đồ điều trị. Tuy nhiên, khảo sát cho thấy cho đến nay, chưa có thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào được thực hiện để so sánh các phác đồ sử dụng methotrexate điều trị TNCT. Các tác giả xem xét kỹ lưỡng và chọn được 76 bài báo cáo dữ liệu hồi cứu mô tả trên 1327 bệnh nhân có điều trị TNTC bằng methotrexate. Trong đó, có 1067 BN dùng phác đồ đơn liều với tỷ lệ thành công là 88,1%, trong khi có 260 BN dùng phác đồ đa liều nhưng tỷ lệ thành công là 92%. Tỷ lệ thành công này khác biệt có ý nghĩa thống kê và sự khác biệt càng có ý nghĩa hơn khi phân tích đa biến. Ngoài ra, phác đồ đơn liều cũng được xem là ít tác dụng phụ hơn.

Trong metaanlysis này, phần lớn BN điều trị tại Đại học Tennessee ở Memphis. Và trong nghiên cứu đề cập ở trên, Lipscomb và đồng nghiệp khảo sát trên 677 bệnh nhân dựa trên số liệu của họ, kết luận tìm được lại khác với kết quả của nghiên cứu metaanalysis. Trong khi tóm tắt của nghiên cứu ở phần trên, Lipscomb và đồng nghiệp phân tích hồi cứu 643 BN, tỷ lệ thành công cho phác đồ đơn liều là 90% (n = 546 BN) và phác đồ đa liều là 95% (n = 97 BN), không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,18). Hai báo cáo này đều dựa trên những cơ sở dữ liệu lớn nhất hiện nay về vấn đề này. Do vậy, câu hỏi đặt ra là kết quả của 2 nghiên cứu này có thực sự khác nhau?

Theo số liệu của nhóm tác giả ở trên cũng cho thấy phác đồ đa liều hiệu quả hơn – chênh lệch 5% (95% và 90%). Trong khi metaanalysis, khác biệt chỉ 4% (92,7% và 88,1%), nhưng vì metaanalysis có mẫu lớn hơn, nên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Một lần nữa, chúng ta cần đặt câu hỏi sự khác biệt có ý nghĩa thống kê có thực sự quan trọng trên lâm sàng hay không. Cả 2 phác đồ đều hiệu quả nhưng phác đồ đa liều thì có nhiều tác dụng phụ hơn, do dùng thuốc phức tạp hơn. Mặc dù 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa, nhưng phác đồ đơn liều nhìn chung nguy cơ thất bại cao hơn, có lẽ do BN ở mức độ khó điều trị hơn. Ví dụ, 10,3% nhóm BN đơn liều có tim thai trên siêu âm so với 3,1% ở nhóm đa liều. Tương tự như vậy, đường kính TNTC lớn nhất ở nhóm đa liều là 3,5cm trong khi nhóm đơn liều lên đến 4cm (mặc dù BN có tim thai thì giới hạn là 3,5cm.) Nếu chỉ phân tích trên những BN tương tự nhau thì có thể thực sự không có khác biệt về hiệu quả điều trị.

Tuy nhiên, tôi nghĩ một nghiên cứu tiền cứu, thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với mẫu lớn để so sánh 2 phác đồ này sẽ không thể thực hiện. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều nghĩ rằng phác đồ đơn liều thì ưu thế hơn vì hiệu quả cao hơn, chi phí ít hơn, tỷ suất bệnh thấp hơn (lower morbidity) và ít tác dụng phụ hơn, cho nên họ sẽ không sẵn sàng nhận bệnh nhân vào cả hai phác đồ để so sánh hiệu quả. Chúng ta luôn cố gắng thực hành dựa trên y học chứng cứ, nhưng chứng cứ hoàn hảo thì vẫn còn rất xa.