Nguyễn Hoài Thu
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

Mở đầu
Giãn tĩnh mạch thừng tinh là bệnh lý thường gặp chiếm 10% ở nam giới bình thường và 30% ở nam giới vô sinh do giãn xoắn bất thường của tĩnh mạch tinh đoạn trong thừng tinh, gây trào ngược máu vào tĩnh mạch tinh trong.
Giãn tĩnh mạch thừng tinh nguyên phát do không có van trong tĩnh mạch tinh, khuyết van tĩnh mạch hay hệ thống van tĩnh mạch suy yếu.
Giãn tĩnh mạch thừng tinh thứ phát do chèn ép tĩnh mạch của các cơ quan xung quanh như trong hội chứng Nutcracker, trên bệnh nhân u thận... làm tăng áp lực trong tĩnh mạch thận.
Bệnh nhân đến làm siêu âm đa phần từ các bệnh viện có chuyên khoa niệu và vô sinh nam, những bệnh nhân tự đến do nặng, đau và khối phồng ở bìu trái.

Siêu âm chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch thừng tinh không phức tạp và có độ nhạy độ chuyên cao, tuy vậy cũng phụ thuộc vào đầu dò mạch máu và máy siêu âm cũng như khả năng của bác sĩ thực hiện. Siêu âm sau thủ thuật nội mạch (làm tắc tĩnh mạch bằng coil hay gây xơ hóa tĩnh mạch bằng chất gây xơ) và sau can thiệp mổ nội soi hay mổ hở phải cần có bác sĩ siêu âm nhiều kinh nghiệm, hiểu biết về các thủ thuật can thiệp để tìm các dấu hiệu chứng minh kết quả, các biến chứng của thủ thuật (nếu có) để khắc phục kịp thời.

Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh
Các bệnh nhân đến với bác sĩ siêu âm đa phần từ các bệnh viện có chuyên khoa niệu và vô sinh nam, phòng mạch bác sĩ chuyên khoa niệu và chuyên khoa vô sinh, nam học, mạch máu... Nhiều bệnh nhân đến khám do bệnh trở nặng, đau và có khối phồng ở bìu trái.
 Khám trước khi làm siêu âm thường thấy khối mềm cố định không đều ở vùng bìu, nhất là bên trái. Khối này có cảm giác giống như một búi giun. Thường khi thăm khám với đầu dò mạch máu, lúc đầu chúng tôi luôn cho bệnh nhân đứng một thời gian sau đó mới nằm ngửa. Nếu nghi ngờ giãn tĩnh mạch thừng tinh thứ phát, phải kiểm tra ổ bụng và vùng tiểu khung thật kỹ, cũng như nếu bệnh nhân có dị dạng tĩnh mạch kết hợp cần phải thăm khám kỹ hệ thống tĩnh mạch khung chậu và chi dưới.

Chẩn đoán hình ảnh với siêu âm Doppler màu xác định có giãn tĩnh mạch thừng tinh phải có 2 tiêu chuẩn chính:
-          Có ít nhất một tĩnh mạch có đường kính trên 2mm.
-          Có hồi lưu tĩnh mạch khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva.

 

Những tiêu chuẩn như teo tinh hoàn, giãn các tĩnh mạch chi dưới, giãn tĩnh mạch thận trái, giãn tĩnh mạch chậu, các khối u bất thường vùng tiểu khung... cũng được ghi nhận để hỗ trợ chẩn đoán chính xác nguyên nhân.
Nghiệm pháp Valsalva dương tính khi cho bệnh nhân hít thật sâu và giữ lại hơi thở hay ho thật mạnh làm tăng áp lực ổ bụng và tăng áp lực tĩnh mạch, sẽ thấy dòng máu trào ngược vào tĩnh mạch và đo được sự thay đổi áp lực này.

Phân độ giãn tĩnh mạch thừng tinh
Năm cấp độ trên siêu âm Doppler màu tương ứng với cấp độ lâm sàng của giãn tĩnh mạch thừng tinh theo phân loại của Sartesschi:
-          Độ 1: không có giãn tĩnh mạch thừng tinh, có dòng trào ngược trong tĩnh mạch thừng tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva.
-          Độ 2: nhìn thấy tĩnh mạch nổi ở cực trên tinh hoàn, có dòng trào ngược trong tĩnh mạch thừng tinh cực trên khi làm nghiệm pháp Valsalva.
-          Độ 3: không có giãn tĩnh mạch trong thế nằm ngửa nhưng thế đứng có giãn tĩnh mạch ở cực dưới tinh hoàn, có dòng trào ngược trong tĩnh mạch thừng tinh cực dưới khi làm nghiệm pháp Valsalva.
-          Độ 4: giãn tĩnh mạch ngay cả khi nằm, có dòng trào ngược trong tĩnh mạch thừng tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva.
-          Độ 5: giãn tĩnh mạch khi nằm và có dòng trào ngược trong tĩnh mạch thừng tinh ngay cả khi không làm nghiệm pháp Valsalva.

Đặc tính	Điểm
Đường kính tĩnh mạch thừng tinh lớn nhất: §   <2,5mm §   2,5-2,9mm §   3-3,9mm §   £4mm	0 1 2 3 4
Búi dãn tĩnh mạch: §   Không có §   <3mm §   3-5,9mm §   Trên 6mm	0 1 2 3
Thay đổi dòng chảy khi làm nghiệm pháp Valsalva: §   <2 cm/giây hay thời gian kéo dài <1 giây §   2-4,9 cm/giây §   5-9,9 cm/giây §   >10 cm/giây	0 1 2 3
Tổng cộng điểm	0-9
Các dấu hiệu phụ đi kèm

Bảng 1. Hệ thống thang điểm Siêu âm Doppler màu chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh

Điểm ³4 là xác định chẩn đoán có giãn tĩnh mạch thừng tinh.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh nguyên phát
Giãn tĩnh mạch thừng tinh nguyên phát do không có van trong tĩnh mạch tinh, khuyết van tĩnh mạch hay hệ thống van tĩnh mạch suy yếu.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh thứ phát
Giãn tĩnh mạch thừng tinh thứ phát do chèn ép tĩnh mạch của các cơ quan xung quanh như trong hội chứng Nutcracker, trên bệnh nhân u thận... làm tăng áp lực trong tĩnh mạch thận.
Kiểm tra thật kỹ ổ bụng, siêu âm phần mềm vùng bẹn bìu là bắt buộc trong khảo sát để tìm nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch thừng tinh thứ phát.

Chẩn đoán phân biệt
Các bác sĩ chuyên khoa siêu âm mạch máu khi chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh ít khi phải phân biệt với bệnh lý khác của vùng bìu, tuy nhiên, cũng có một số trường hợp cần phải lưu ý để khẳng định độ chính xác của chẩn đoán như tràn dịch tinh mạc, nang thừng tinh, xoắn thừng tinh, các bướu máu và các loại bướu phần mềm khác vùng bìu và vùng tiểu khung. Thường thì tìm các dấu hiệu phụ để xác định nguyên nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh hơn là để chẩn đoán phân biệt, nghĩa là tìm các dấu hiệu đi kèm như các khối u có khả năng chèn ép hay các cấu trúc khác vùng bìu và vùng tiểu khung, vùng bẹn... Đa phần chẩn đoán phân biệt đã được thực hiện khi thăm khám lâm sàng vùng bìu bằng sờ nắn bằng tay thường và thăm khám với đèn pin. Những khối căng vùng này do tràn dịch tinh mạc hay do nang thừng tinh, soi đèn thấy khối trong. Siêu âm thấy có vách ngăn của khối lỏng.

Chẩn đoán kết quả điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh  
Các kỹ thuật nội mạch ngày càng phát triển và chiếm tỉ lệ thành công cao. Trong điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh, gần như phải can thiệp phẫu thuật nội soi hay mổ hở cắt tĩnh mạch tinh.
Gây tắc tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch tinh... bằng coil hay gây xơ hóa tĩnh mạch bằng thuốc xơ hóa là thủ thuật can thiệp nội mạch được các bác sĩ can thiệp mạch máu hỗ trợ các bác sĩ chuyên khoa niệu và vô sinh nam thực hiện ngày càng trở nên phổ biến và ở những trung tâm lớn, là kỹ thuật được ưu tiên chọn lựa của bệnh nhân.
Thời gian làm thủ thuật nhanh do thao tác khá đơn giản. Thời gian nằm viện ngắn và bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường ngay sau khi xuất viện. Thời gian phục hồi sau thủ thuật gần như không có, bệnh nhân không phải gây mê và không để lại sẹo ngoài một vết chích nhỏ ở tĩnh mạch đùi.

 

 

Nhiều công trình nghiên cứu cho kết quả khá khả quan: ở bệnh nhân vô sinh nam, sau thủ thuật dường như có cải thiện trong phân tích tinh dịch đồ và tăng tỉ lệ có thai sau can thiệp.
Có hiểu biết về thủ thuật thì bác sĩ siêu âm mới tìm được các dấu hiệu chứng minh kết quả tốt của can thiệp.
Kết quả điều trị tốt khi các tĩnh mạch vùng bìu không còn giãn và không có dòng trào ngược tĩnh mạch khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
Nếu là giãn tĩnh mạch thừng tinh thứ phát thì phải kiểm tra tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch thận trái, các nguyên nhân trước mổ như khối u hay các bất thường tiểu khung không còn.

Kết luận
Nhiều tài liệu công bố những công trình nghiên cứu bất thường của van tĩnh mạch gây giãn tĩnh mạch thừng tinh. Hiện tượng tăng nhiệt độ ở bìu gây giảm sản xuất tinh trùng, giảm số lượng tinh trùng, khả năng di chuyển của tinh trùng, tăng số lượng tinh trùng dị dạng và làm tăng khả năng vô sinh ở nam giới. Chính vì vậy tầm soát trên những người vô sinh nam bằng siêu âm Doppler màu để tìm nguyên nhân vô sinh là việc làm cần thiết.
Siêu âm chẩn đoán kết quả sau thực hiện các thủ thuật can thiệp như mổ hở, mổ nội soi hay can thiệp nội mạch cần có bác sĩ siêu âm kinh nghiệm, hiểu biết về các thủ thuật can thiệp để tìm các dấu hiệu chứng minh kết quả và các biến chứng của thủ thuật nếu có để kịp thời khắc phục hậu quả.

Tài liệu tham khảo
1.      Barthold JS (2011).  Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. Campbell-Walsh Urology. (10th Ed.) Philadelphia, Saunders Elsevier; 132:312-328 .
2.      Bong and Koo (2004) The adolescent varicocele: to treat or not to treat. Urol Clin North Am; 31:509-515.
3.      Chiou RK et al. (2007).  Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination. Urology; 50(6):953-956.
4.      Evers Collins (2004). Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev; N3, S. CD000479.
5.      http://www.urology-textbook.com/varicocele.html.
6.      http://www.varicoceles.com.
7.      Liguori G et al. (2004). Color Doppler ultrasound investigation of varicocele. World J Urol; 22(5):378-381.
8.      Wampler SM, Llanes M (2010). Common scrotal and testicular problems. Prim Care; 37:613-626.