BS. Tôn Phước Thuận

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai nạn giao thông luôn là ám ảnh, nguyên nhân gây chết người được báo cáo hằng năm với tỷ lệ cao và không loại trừ một ai khi tham gia giao thông. Khi tai nạn xảy ra, việc sơ cứu ban đầu rất quan trọng, đôi khi bỏ qua thời gian vàng để cứu sống bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân đa chấn thương việc chẩn đoán ban đầu rất quan trọng đôi khi làm sai lệch bệnh cảnh chung của một bệnh nhân. Bên cạnh đó khai thác bệnh sử là điều không thể thiếu của bác sĩ lâm sàng. Đôi khi kết hợp tất cả các dữ liệu: bệnh sử, tiền sử, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và cận lâm sàng vẫn chưa chẩn đoán bệnh cảnh phức tạp một cách chính xác. Nhân một trường hợp ca bệnh tai nạn giao thông gây Sốc chấn thương được phẫu thuật và sau đó chẩn đoán xác định Sốc mất máu do vỡ thai ngoài tử cung sau tai nạn giao thông, mô tả tầm quan trọng của việc kết hợp tất cả các yếu tố trên một bệnh cảnh để có một chẩn đoán tốt nhất.

BỆNH ÁN:
Bệnh nhân: HÀ THỊ L, sinh năm: 1982
Địa chỉ: ấp Tây Hạ, xã Mỹ Hiệp, Chợ Mới, An Giang
Vào viện: 17g 30p, ngày 22/8/2014
Lí do vào viện: PK Khu vực Mỹ Luông chuyển vì choáng sau tai nạn giao thông
Bệnh sử: cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân đi xe môtô va quẹt với xe ba gác, đập vùng bụng xuống đường, sau té đau bụng nhiều, sau đó được đưa vào PK Mỹ Luông, sơ cứu. Bệnh nhân được PK ML báo bệnh nặng, với chẩn đoán Choáng chấn thương bụng cần hỗ trợ từ BVĐK CM. Được hướng dẫn xử trí lập 2 đường truyền tốc độ nhanh, chuẩn bị chuyển viện.
Bệnh viện ĐK CM được thông báo báo động cho khoa Ngoại và khoa Cấp Cứu tư thế sẵn sàng tiếp nhận bệnh.
Đến 17g 30 p, bệnh nhân được chuyển đến BV ĐK CM với tình trạng: đau khắp bụng. Diễn tiến được tóm tắt như sau:
 

 
Các xét nghiệm:
 

 
Tường trình phẫu thuật
Rạch da đường giữa trên rốn, vào bụng có rất nhiều máu loãng lẫn máu cục. Kiểm tra gan, lách không thấy tổn thương. Tình trạng bệnh nhân HA tụt, máu ổ bụng đỏ tươi. Lượng máu mất khoảng: 3000ml.
Báo cáo nhờ BVĐKTT AG hỗ trợ, đồng thời tìm nguyên nhân chảy máu, mở rộng đường mổ xuống dưới rốn, phát hiện khối thai ngoài tử cung góc sừng phải đã vỡ đang chảy máu. Kẹp cầm máu. BVĐKTT AG kiểm tra toàn ổ bụng sau đó đóng bụng. Tổng lượng máu mất: 4000ml.
Chẩn đoán sau mổ: choáng mất máu cấp do thai ngoài TC (P) vỡ sau TNGT.
Tổng lượng máu truyền trong 12g đầu: 01 đơn vị “A”; 02 đơn vị “O”, mỗi đơn vị 350ml.
Tổng lượng dịch truyền/12g đầu: 4500 ml.
Lượng nước tiểu 12g đầu: 1400ml.

Diễn tiến sau mổ:
 

 
 
BÀN LUẬN
1.  Giai đoạn nhận bệnh tại Phòng khám khu vực Mỹ Luông
Xử lí tại PK Mỹ Luông kịp thời truyền dịch khi đánh giá tình hình bệnh nhân có choáng và lượng giá bệnh nhân không thể chuyển viện đến BVĐK TT AG, có gọi hỗ trợ từ Bệnh viện gần nhất. Điều này cho thấy sự phối hợp tốt giữa các tuyến điều trị với nhau.
2.  Giai đoạn chuyển viện
Trong quá trình chuyển viện bệnh nhân được đảm bảo 02 đường truyền, giữ các dấu hiệu sinh tồn ổn định, có nhân viên y tế trực tiếp chuyển viện và các thông tin đầy đủ trong giấy chuyển tuyến theo quy định.
3.  Giai đoạn xử trí cấp cứu tại Bệnh viện Chợ Mới
Bệnh viện đã sớm có chuẩn bị tư thế tiếp nhận bệnh nặng ngay từ khi có báo cáo, các ekip phòng mổ và ekip trực cấp cứu. Tuy nhiên, đây là trường hợp bệnh nhân không có thân nhân và không được tỉnh táo ngay từ đầu do đó việc khai thác bệnh sử khó khăn.
Bệnh nhân được xử trí kịp thời, chỉ định phẫu thuật cấp cứu trong khi chưa có thân nhân bệnh nhân là một nỗ lực về trách nhiệm chuyên môn của Ban lãnh đạo ekip trực.
Với bệnh cảnh chấn thương bụng do tai nạn giao thông có choáng, việc đầu tiên đối với người thầy thuốc là chống choáng đồng thời tìm nguyên nhân gây choáng đó là vỡ các tạng đặc trong cơ thể trước tiên là lách, gan, tụy, thận, ruột và cơ quan sinh sản.
4.  Hướng xử trí trong mổ
Việc chẩn đoán xuất huyết ổ bụng gây choáng là hoàn toàn chính xác, tuy nhiên nguyên nhân gây xuất huyết nội là do khối thai ngoài tử cung tại góc sừng vỡ là điều hiếm gặp trong các bệnh có choáng chấn thương. Theo y văn ghi nhận, chấn thương bụng là điều kiện thuận lợi gây tăng áp lực ổ bụng trên cơ thể có sẵn khối thai ngoài. Nhưng chưa tìm thấy trường hợp nào. Tỷ lệ thai ngoài tử cung chiếm 4 – 10%, trong đó tỷ lệ thai ngoài tử cung nằm ở góc sừng chiếm 1% (tức là chiếm 0,04% tổng số ca mang thai) (Uptodate 2009).
Việc tìm ra nguyên nhân xuất huyết nội là khối thai ngoài vỡ và kiểm tra có hệ thống các nguyên nhân đi kèm là công việc thường quy của phẫu thuật viên. Do đó việc gọi hỗ trợ tuyến trên có đầy đủ thẩm quyền và năng lực kiểm tra trước khi đóng bụng là phù hợp.

KẾT LUẬN
Trong y khoa việc cấp cứu người bệnh kịp thời và phù hợp là vô cùng quan trọng, điều này quyết định hướng xử lí tiếp theo. Kết hợp các dữ liệu từ bệnh sử, tiền sử, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trên mỗi bệnh cảnh khác nhau sẽ cho thấy sự đa dạng hướng đi khác nhau. Người thầy thuốc cần phải luôn nỗ lực học hỏi từ lâm sàng để đúc kết kinh nghiệm và trau dồi kiến thức.