BS Trần Ngọc Hoàng - Nhóm Nội tiết và thai kỳ BV Mỹ Đức

GIỚI THIỆU

Đái tháo đường thai kỳ là một trong những bệnh lý thường gặp trong thai kỳ. Nếu không được theo dõi và điều trị tốt, nó có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi. Do đó, việc có kế hoạch tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ phù hợp đóng vai trò rất quan trọng vì có thể giúp các nhà lâm sàng theo dõi, điều trị kịp thời từ đó làm cải thiện kết cục cho thai kỳ.

ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Từ nhiều năm nay, Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên khi mang thai (bất kể tình trạng này có tồn tại tiếp tục sau khi sinh hay đã xuất hiện từ trước khi mang thai). Định nghĩa này giúp cho việc phát hiện và phân loại đái tháo đường thai kỳ được dễ dàng nhưng nó cũng bộc lộ nhiều hạn chế. Hiện nay do tình trạng đái tháo đường típ 2 xuất hiện ở những đối tượng phụ nữ trong độ tuổi mang thai ngày càng nhiều nên số thai phụ bị đái tháo đường típ 2 từ trước khi mang thai nhưng không được chẩn đoán ngày càng gia tăng. Vì vậy, quan điểm mới hiện này không xếp những thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường (dùng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường cho người không mang thai) trong tam cá nguyệt thứ nhất vào nhóm đái tháo đường thai kỳ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI ĐIỂM TẦM SOÁT

Phân nhóm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ

Nguy cơ trung bình:

• Chủng tộc: Châu Á, Tiểu lục địa Ấn Độ (Nam Á), thổ dân da đỏ, người dân đảo Torres Strait, người dân đảo thuộc Thái bình dương, người Maori, vùng Trung Đông, người Châu Phi không thuộc chủng tộc da trắng
• BMI 25 – 35 kg/m²

Nguy cơ cao:

• Tiền căn đái tháo đường thai kỳ
• Tiền căn có tình trạng tăng đường huyết
• Tuổi ≥ 40
• Tiền căn đái tháo đường gia đình (người thân trực hệ bị đái tháo đường)
• BMI > 35kg/m²
• Tiền căn sinh con to
• Hội chứng buống trứng đa nang
• Tiền căn sử dụng thuốc: corticosteroid, thuốc chống loạn thần
• Có cả 2 yếu tố nguy cơ trung bình

Thời điểm tầm soát

Thai phụ thuộc nhóm nguy cơ trung bình nên được tầm soát bằng đường huyết đói hoặc đường huyết bất kỳ ở lần thăm khám đầu tiên khi phát hiện mang thai. Nếu lâm sàng gợi ý, tiếp tục thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) sử dụng ngưỡng cho người không mang thai.

Thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao nên được thực hiện NPDNG với 75 gram đường ở lần thăm khám đầu tiên khi phát hiện mang thai và cũng sử dụng ngưỡng cho người không mang thai.

Những thai phụ thuộc nhóm nguy cơ trung bình và nguy cơ cao nhưng có kết quả NPDNG bình thường ở giai đoạn sớm của thai kỳ nên được lặp lại NPDNG ở thời điểm thai 24 – 28 tuần. Tuy nhiên, NPDNG nên được thực hiện ở thời điểm sớm hơn trong quá trình mang thai nếu có dấu hiệu lâm sàng gợi ý.

Tất cả thai phụ không có tiền căn đái tháo đường trước đó nên được thực hiện NPDNG ở thời điểm thai 24 – 28 tuần.

CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Lịch sử các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Những bằng chứng đầu tiên về việc tầm soát, chẩn đoán và điều trị tình trạng tăng đường huyết ở những thai phụ không có tiền căn đái tháo đường trước đó giúp cải thiện các kết cục thai kỳ được đưa ra bởi O´Sullivan và cộng sự vào những năm 1960. Sau khi khảo sát sự phân bố trị số đường huyết cũng như đánh giá nguy cơ bị đái tháo đường sau khi sinh của những phụ nữ mang thai, các tác giả này đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ sử dụng NPDNG 3 giờ với 100 gram đường. Sau đó, các tác giả này đã thực hiện một số nghiên cứu và kết quả cho thấy có tình trạng gia tăng tỷ lệ con to cũng như tỷ lệ tử vong chu sinh ở những thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi sử dụng tiêu chuẩn trên. Mặc dù các tác giả nhận thấy rằng tình trạng tăng đường huyết không phải là yếu tố duy nhất gây ra tử vong chu sinh nhưng tiêu chuẩn chẩn đoán này đã được chấp nhận rộng rãi.

Vào năm 1979 – 1980, khi NPDNG 2 giờ với 75 gram đường được sử dụng để chẩn đoán đái tháo đường, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã mở rộng khuyến cáo này cho phụ nữ mang thai. Nhóm Dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia Hoa Kỳ (NDDG - The U.S. National Diabetes Data Group) tiếp tục sử dụng NPDNG 3 giờ với 100 gram đường bởi vì NPDNG 2 giờ với 75 gram đường còn ít được nghiên cứu trong thai kỳ. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA – American Diabetes Association) và nhiều hiệp hội y khoa khác trên thế giới tuân theo khuyến cáo của NDDG mặc dù thường lựa chọn các ngưỡng chẩn đoán khác. Sự đa dạng này là do những khó khăn trong việc chuyển đổi trị số đường huyết từ nghiên cứu của O´Sullivan sang trị số đường huyết khi đo bằng phương pháp phân tích hiện đại. Hơn 3 thập niên sau đó, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ được sử dụng là quy trình 2 bước: nghiệm pháp thử thách 1 giờ với 50 gram đường và sau đó là NPDNG 3 giờ với 100 gram đường cho những đối tượng có kết quả dương tính với nghiệm pháp đầu.

Vào năm 1999, WHO sử dụng NPDNG 2 giờ với 75 gram đường để tầm soát đái tháo đường thai kỳ ở thời điểm 24 – 28 tuần. Thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường hoặc rối loạn dung nạp đường huyết sau nghiệm pháp trên.

Vào năm 2008, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và Thai kỳ Quốc tế (IADPSG – International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) đã sử dụng kết quả từ nghiên cứu HAPO (một nghiên cứu mù, đa trung tâm, quan sát, tiền cứu đánh giá tác động của tình trạng tăng đường huyết lên các kết cục cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh) để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ bằng cách sử dụng NPDNG 2 giờ với 75 gram đường. Sau đó, khuyến cáo 2011 của ADA và 2013 của WHO cũng sử dụng tiêu chuẩn này để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.

Đến năm 2014, khuyến cáo của ADA chấp nhận cả 2 cách tiếp cận “1 bước” hoặc “2 bước” để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ vì cho rằng chưa có đủ bằng chứng để cho thấy cách tiếp cận “1 bước” ưu thế hơn so với cách tiếp cận “2 bước”.

Tới thời điểm hiện tại, để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, các Hiệp hội Y khoa trên thế giới sử dụng cách tiếp cận 1 bước (NPDNG 2 giờ với 75 gram đường) hoặc 2 bước (bước 1:nghiệm pháp thử thách 1 giờ với 50 gram đường, bước 2: NPDNG 3 giờ với 100 gram đường cho những đối tượng có kết quả dương tính với nghiệm pháp đầu).

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Có 2 cách tiếp cận để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ là cách tiếp cận “1 bước” và “2 bước”. Hiện tại, chưa có dữ liệu đủ mạnh để cho thấy cách tiếp cận nào ưu thế hơn cách tiếp cận còn lại.

Cách tiếp cận “2 bước”

Thực hiện nghiệm pháp thử thách với 50 gram đường (không cần nhịn đói), đo đường huyết 1 giờ sau ( Bước 1) tại thời điểm thai 24 – 28 tuần ở những phụ nữ không được chẩn đoán đái tháo đường từ trước.

Nếu đường huyết đo ở thời điểm 1 giờ sau uống đường ≥ 140 mg/dl (7.8 mmol/l), tiếp tục thực hiện NPDNG với 100 gram đường, đo đường huyết đói, đường huyết 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ sau (Bước 2). Trường môn các nhà Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists) khuyến cáo ngưỡng thấp hơn khi thực hiện nghiệm pháp thức thách với 50 gram đường là 135 mg/dl (7.5 mmol/l) ở nhóm dân tộc thiểu số có tần suất đái tháo đường thai kỳ cao hơn. Ngoài ra, một số chuyên gia cũng khuyến cáo mức đường huyết là 130 mg/dl (7.2 mmol/l). Khi thực hiện bước 2 là NPDNG với 100 gram đường, thai phụ nên được nhịn đói. Đái tháo đường thai kỳ được chẩn đoán khi ít nhất 2 trị số đường huyết lớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán.

Cách tiếp cận “1 bước”

Thực hiện NPDNG với 75 gram đường, đo đường huyết đói, đường huyết 1 giờ và 2 giờ sau tại thời điểm thai 24 – 28 tuần ở những phụ nữ không được chẩn đoán đái tháo đường từ trước. NPDNG này nên được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ. Đái tháo đường thai kỳ được chẩn đoán khi bất kỳ trị số đường huyết nào lớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán.

KẾT LUẬN

Tóm lại, có 2 cách tiếp cận để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ là cách tiếp cận “1 bước” và cách tiếp cận “2 bước”. Với những bằng chứng cho tới thời điểm hiện tại, không có cách tiếp cận nào trong hai cách trên tỏ ra có ưu thế vượt trội. Tuy nhiên, cần chú ý rằng, việc lựa chọn cách thức tiếp cận khác nhau sẽ dẫn đến kết quả là tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ sẽ khác nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2. World Health Organization (2013). Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy.