BS Võ Thị Minh Thư

Lược dịch theo “Chlorhexidine Bathing in a Tertiary Care Neonatal Intensive Care Unit: Impact on Central Line-Associated Bloodstream Infections

Quach C, Milstone AM, Perpete C, Bonenfant M, Moore DL, Perreault T

Giới thiệu

Tìm ra các biện pháp để ngăn chặn và phòng ngừa nhiễm trùng huyết qua đường truyền tĩnh mạch (central line-associated bloodstream infection – CLABSI) ở trẻ sơ sinh luôn là mối quan tâm ưu tiên của ngành y tế, với sự tập trung nhiều nỗ lực và nguồn lực. Tác giả Quach và các cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu xem xét tác động của tắm chlorhexidine cho trẻ sơ sinh trên tỉ lệ CLABSI tại NICU (đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh). Đây là 1 nghiên cứu hay mang lại nhiểu lợi ích thiết thực, tuy nhiên việc áp dụng phổ biến và rộng rãi vẫn là một vấn đề cần bàn cãi và nghiên cứu sâu thêm.

Hầu hết cơ chế gây CLABSI được cho là do các vi sinh vật kí sinh trên da trẻ di cư theo bề mặt ngoài của catheter tĩnh mạch vào bên trong, hoặc có thể mầm bệnh xuất hiện ngay lối vào của catheter, sau đó di chuyển dọc theo lòng ống catheter vào trong cơ thể. Catheter lưu lại trên 7 ngày có nguy cơ tạo điều kiện cho mầm bệnh từ 1 nguồn khác phát triển trong máu. Tuy nhiên đó chỉ là về mặt lý thuyết. Thực tế hiếm khi chúng ta biết chắc chắn cơ chế mà đường truyền bị nhiễm khuẩn, hơn nữa chúng ta chỉ biết rằng cơ thể đang bị tấn công và nhiễm khuẩn chứ không thể biết chính xác nguồn tiềm tàng nào là nguyên nhân chính. Để ngăn chặn CLABSI, tác giả Quach và các cộng sự sử dụng phương pháp điều trị bủa vây tất cả các nguồn nhiễm trùng và tấn công tất cả các cơ chế có thể là nguồn gốc gây bệnh.

Một trọng tâm gần đây là sử dụng chlorhexidine (CHG) làm sạch vị trí da trước khi luồn catheter tĩnh mạch từ ngoại vi vào trung tâm (PICC) để phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. Ở người lớn, chlorhexidine được sử dụng kết hợp với 1 số cách để phòng ngừa nhiễm trùng như: kết hợp với alcol sát trùng da trước khi luồn catheter để làm sạch đường vào của catheter và hàng rào bảo vệ của vị trí dán băng catheter. Bên cạnh đó, tắm bệnh nhân với dung dịch chlorhexidine 2% hoặc dùng gạc vải lau có tẩm dung dịch này cũng cho thấy lợi ích của giảm nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, cho đến nay, việc này hầu hết chỉ mới áp dụng ở người lớn và trẻ lớn.

Hơn một nửa các đơn vị NICU trong cuộc khảo sát năm 2009 báo cáo đang sử dụng chlorhexidine tại đơn vị. Mục đích sử dụng bao gồm chuẩn bị vị trí luồn CVC (catheter tĩnh mạch trung tâm), thay băng CVC, vệ sinh, luồn PICC (catheter tĩnh mạch ngoại vi vào trung tâm), catheter tĩnh mạch rốn, loại bỏ MRSA (tụ cầu vàng kháng Methicilin). Trong đó chỉ có 1 NICU báo cáo sử dụng chlorhexidine tắm cho trẻ. 51% NICU nói rằng họ chỉ giới hạn việc sử dụng chlorhexidine cho các trẻ: trọng lượng > 1000gr, tuổi thai lúc sinh > 28 tuần, tuổi từ lúc sinh > 2 tuần. Phản ứng phụ trên da của chlorhexidine (ban đỏ, loét, bỏng) được báo cáo ở 51% NICU được khảo sát.

Trong 1 khảo sát khác tại các NICU ở Hoa Kỳ và Canada, có 5 trong số 50 NICU trả lời (chiếm 10%) báo cáo sử dụng chlorhexidine tắm trẻ.

Mặc dù một số NICU sử dụng chlorhexidine tắm trẻ như là 1 biện pháp ngăn ngừa nhiễm trùng huyết, song không có dữ liệu nào được công bố dù đây là một chiến lược an toàn và hiệu quả.

Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được tiến hành bằng cách sử dụng cơ sở dữ liệu y tế về các trường hợp nhiễm trùng từ một NICU 24 giường tại 1 bệnh viện tuyến thành phố, và bao gồm tất cả trẻ sơ sinh được đặt CVC (catheter tĩnh mạch trung tâm), cỡ mẫu (n = 790), trong khoảng thời gian là 4 năm.

Hai năm đầu chỉ sử dụng chlorhexidine để sát khuẩn vị trí catheter và thay băng chứ không dùng để tắm.

Trong hai năm tiếp theo của nghiên cứu, trẻ có đặt CVC sẽ được tắm bằng 1 miếng vải tẩm dung dịch chlorhexidine 2% hằng ngày, mỗi ngày hay 2 lần/ tuần tùy thuộc vào các yếu tố: trọng lượng lúc sinh, tuổi thai, tuổi sau sinh. Điều dưỡng sử dụng hai khăn cho 1 lần tắm.

Riêng nhóm trẻ sơ sinh có trọng lượng < 1000gr và < 28 ngày tuổi không được tắm chlorhexidine sẽ nằm trong nhóm chứng và sử dụng chlorhexidine để sát khuẩn da và thay băng CVC trong suốt thời gian nghiên cứu.

Phát hiện chính của nghiên cứu là thực hiện tắm chlorhexidine cho trẻ có đặt CVC làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ nhiễm trùng huyết:

•  Nguy cơ tổng thể giảm 65% (từ 6.0 còn 1.92/1000 CVC/ ngày) và không có tác dụng phụ.

º  Sự cải thiện lớn nhất là ở nhóm trẻ < 1000gr, trong đó tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm từ 8.97 xuống 5.73/1000 CVC/ngày so với trẻ > 1000gr có tỉ lệ giảm là từ 4.92 xuống 1.28/1000 CVC/ngày.

º Ở trẻ không tắm chlorhexidine thì tỷ lệ nhiễm khuẩn hầu như không thay đổi từ 8.57 còn 8.62/1000 CVC/ngày.

Không có viêm da và các tác dụng phụ khác trong giai đoạn 2012 – 2013 của nghiên cứu, tuy nhiên không có xét nghiệm độc tính nào của chlorhexidine được tiến hành mà chỉ được theo dõi viêm da.

Quach và các cộng sự kết luận rằng thực hiện tắm CHG cho trẻ sơ sinh có CVC trong NICU giảm có ý nghĩa tỷ lệ nhiễm trùng huyết mà không có tác dụng phụ. Trong trường hợp NICU có tỉ lệ nhiễm trùng huyết cao thì lợi ích của việc giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn có thể lớn hơn về mặt lý thuyết trong khi những rủi ro liên quan đến CHG thì vẫn chưa được chứng minh.

Tiến hành các biện pháp can thiệp giảm thành công tỉ lệ nhiễm trùng huyết:

º Tăng cường việc xử lý các đường tĩnh mạch trung tâm.

º Luồn catheter trong điều kiện vô trùng nghiêm ngặt đảm bảo ngăn chặn sự xuất hiện các mầm bệnh.

º Rút catheter sớm nhất.

º Sử dụng đội ngũ chuyên nghiệp đặt PICC và thay băng.

º Có checklist để đảm bảo sự tuân thủ.

º Tăng cường vệ sinh tay đúng tiêu chuẩn.

Phương pháp này cũng giống như phương pháp ở người lớn, tuy nhiên cơ địa trẻ sơ sinh không như người lớn vì vậy chúng ta phải thận trọng khi áp dụng chiến lược này, phải cân nhắc những yếu tố ảnh hưởng đến trẻ non nớt dễ bị tổn thương và chưa trưởng thành như thế này.

Những nghiên cứu như thế này đánh giá giữa lợi ích và nguy hại của việc sử dụng chlorhexidine tắm trẻ rất được hoan nghênh. Lợi ích rất rõ ràng. Chlorhexidine làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, ít nhất là trong các NICU. Dữ liệu lấy từ NICU ban đầu có 6 CLABSI/1000 CVC/ngày, và sau nghiên cứu chỉ còn 1.92/1000 CVC/ngày – một cải thiện khá ấn tượng.

Tỷ lệ CLABSI sơ sinh được báo cáo trong y văn (thường là trước can thiệp) nằm trong khoảng 1.6 – 11.6/1000 CVC/ngày. Sau khi thực hiện các biện pháp can thiệp khác nhau gần đây tỉ lệ CLABSI trong quần thể NICU là 1- 2/1000 CVC/ ngày.

Câu hỏi được đặt ra là: Nếu trong một NICU có tỉ lệ CLABSI tương đối thấp thì kết quả tắm trẻ bằng chlorhexidine trong việc giảm tỉ lệ CLABSI có tương đương với chứng minh của Quach và các đồng nghiệp không? Hiện chưa có đáp án cho câu hỏi này!

Và mỗi NICU sẽ phải quyết định giữa lợi ích và nguy hại của việc phổ biến tắm trẻ sơ sinh bằng chlorhexidine.

Tác hại là gì? Ba tác hại về mặt lý thuyết được công nhận bởi các nhà nghiên cứu:

º Nguy hại thứ nhất -  kích ứng da: không thấy kích ứng da ở trẻ tắm CHG

º Nguy hại thứ hai -  độc tính của CHG: không trực tiếp đánh giá trong nghiên cứu này! Sự hấp thu CHG qua da được báo cáo trong 1 nghiên cứu khác nhưng ý nghĩa lâm sàng không rõ ràng. Tác dụng của Chlorhexidine kéo dài khoảng 24 giờ, dù kết luận rằng “không có tác dụng phụ” trong nghiên cứu này nhưng bất kỳ tác dụng gây độc thần kinh của CHG sẽ vô cùng khó để tách biệt với các di chứng thần kinh tiềm tàng khác liên quan đến sinh non và các can thiệp khác trong NICU.

º Nguy hại thứ ba -  đề kháng chlorhexidine (CHG): chưa được chứng minh và hiểu biết trên lâm sàng chưa đầy đủ.

Và điểm mấu chốt là các NICU có nên thêm chlorhexidine tắm trẻ sơ sinh để ngăn ngừa CLABSI? Hướng dẫn y tế 2011 (HICPAC) tư vấn và thực hành phòng chống nhiễm khuẩn catheter cho rằng “không khuyến cáo về an toàn và hiệu quả của chlorhexidine đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi”. Điều đó đã cũ, chúng ta phải có trách nhiệm thu hẹp khoảng cách bằng chứng, theo dõi hiệu quả của CHG đối với các trẻ này, thiết lập sự an toàn và hiệu quả.

Quach và các cộng sự khuyên nên tắm chlorhexidine liên tục trong các NICU có tỉ lệ CLABSI cao khi các biện pháp phòng ngừa khác thất bại – Lời khuyên rất hợp lý! Nhiễm khuẩn huyết là nguy hại được biết có liên quan đến những trẻ sơ sinh có đặt CVC và PICC (CVC, PICC không thể thiếu trong chăm sóc trẻ non tháng và trẻ bệnh). Tuy nhiên không nên áp dụng phương pháp này như là sự lựa chọn đầu tay để thay thế các phương pháp phòng ngừa đơn giản, thông thường khác trong việc ngăn chặn và phòng chống nhiễm khuẩn huyết tại các NICU.