ThS. Vương Thị Ngọc Lan¹, BS. Phùng Huy Tuân² và cộng sự

¹ Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM

² IVF Vạn Hạnh, Bệnh viện đa khoa Vạn Hạnh

GIỚI THIỆU

Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) phát triển rất nhanh trên thế giới từ sau sự ra đời của em bé đầu tiên vào năm 1978. Ban đầu, vấn đề được quan tâm nhiều nhất trong TTTON là hiệu quả. Dần dần, các nhà khoa học chú trọng nhiều hơn đến việc phát triển kỹ thuật mới, áp dụng các công nghệ đặc biệt vào TTTON để điều trị được nhiều hơn các nguyên nhân gây vô sinh khác nhau của các cặp vợ chồng. Tuy nhiên, TTTON không chỉ là vấn đề kỹ thuật và công nghệ, một cặp vợ chồng khi điều trị TTTON phải trải qua rất nhiều kinh nghiệm khác nhau về tâm lý, sức khỏe, thời gian, ảnh hưởng đến công việc làm và cuộc sống... Những điều này có ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả của điều trị. Do đó, các chuyên gia TTTON ngày càng quan tâm hơn đến quan điểm “lấy bệnh nhân làm trung tâm” trong điều trị TTTON.

Theo Viện Y học (thuộc Viện Hàn lâm khoa học Quốc gia Hoa kỳ), 2001, quan điểm lấy bệnh nhân làm trung tâm được định nghĩa là “ Tôn trọng và đáp ứng với sự lựa chọn, nhu cầu và các giá trị của từng cá nhân người bệnh; đảm bảo rằng các giá trị của bệnh nhân trở thành định hướng cho tất cả các quyết định lâm sàng”. Với quan điểm này, tiếp cận một cặp vợ chồng điều trị TTTON cần đảm bảo bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin, có cơ hội tiếp xúc trao đổi với bác sĩ và nhân viên, thủ tục hành chính đơn giản, dễ tiếp cận với các biện pháp điều trị và phác đồ điều trị đơn giản, thuận tiện, thân thiện với bệnh nhân và cho hiệu quả cao.

Kích thích buồng trứng (KTBT) là một khâu quan trọng trong TTTON và có liên quan rất nhiều đến bệnh nhân. Trong hơn 25 năm, KTBT được áp dụng vào TTTON nhằm mục đích gia tăng số lượng trứng thu được, từ đó, có cơ hội chọn lựa và chuyển nhiều hơn một phôi vào buồng tử cung, cải thiện hiệu quả điều trị của TTTON. Hiện tại, phác đồ dài với sự kết hợp của GnRH đồng vận (GnRH agonist) vẫn được sử dụng phổ biến ở các trung tâm TTTON. Liều đầu FSH thường được sử dụng từ 150 đến 450 IU/ngày, mặc dù rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng đã cho thấy hiệu quả TTTON không tăng khi tăng liều FSH sử dụng. Phác đồ dài hiện được sử dụng trong KTBT khá phức tạp, đắt tiền, thời gian tiêm thuốc dài (khoảng 3-4 tuần) và theo dõi đáp ứng buồng trứng quá nhiều lần và không thuận tiện cho bệnh nhân. Ngoài ra, phác đồ dài cũng liên quan với việc gia tăng nguy cơ quá kích buồng trứng. Các tác động không mong muốn khác của phác đồ dài còn bao gồm stress về tâm lý cho bệnh nhân và tỉ lệ bỏ điều trị cao.

Sự áp dụng của GnRH đối vận (GnRH antagonist) vào thực hành lâm sàng đã đưa đến việc phát triển một phác đồ KTBT nhẹ trong TTTON. Sử dụng phác đồ kết hợp GnRH đối vận làm giảm rõ rệt số ngày KTBT, số ống thuốc FSH cần sử dụng và giảm nguy cơ quá kích buồng trứng đáng kể so với phác đồ dài, từ đó, giúp giảm chi phí và tăng sự thuận tiện hơn cho bệnh nhân điều trị TTTON.

Gần đây, để tăng tính thuận tiện hơn cho bệnh nhân và giảm tải công việc cho nhân viên trong quá trình kích thích buồng trứng, FSH tác dụng dài (corifollitropin alfa) đã được sản xuất và sử dụng thành công ở một số quốc gia. Corifollitropin alfa (Elonva, MSD, Mỹ) là một loại FSH tái tổ hợp nhưng có thời gian bán hủy dài hơn, khoảng 69 giờ so với FSH tái tổ hợp thông thường có thời gian bán hủy là 30 giờ. Do đó, một mũi thuốc tiêm corifollitropin alfa có tác dụng thay thế 7 mũi tiêm của FSH hàng ngày. Từ tháng 02/2012, corifollitropin alpha đã có mặt tại Việt Nam và chúng tôi bắt đầu sử dụng cho bệnh nhân TTTON từ tháng 07/2012. Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu sử dụng corifollitropin alfa cho bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm về phương diện hiệu quả và tính an toàn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN

Bệnh nhân: là những người cho noãn và bệnh nhân thực hiện KTBT TTTON thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh như sau:

-        Không-PCO

-        <35 tuổi (đối với người cho noãn)

-        Không có u buồng trứng

-        Không có các bất thường của tử cung

Kích thích buồng trứng: sử dụng phác đồ GnRH antagonist. Với người cho noãn, sử dụng GnRH agonist thay thế hCG để khởi động trưởng thành noãn. Với bệnh nhân TTTON, nếu có >20 nang phát triển ở 2 buồng trứng, GnRH agonist cũng được sử dụng thay thế hCG để khởi động trưởng thành noãn.

Sơ đồ 1. Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng corifollitropin alfa (Elonva)

KẾT QUẢ

Từ tháng 25/07/2012 đến 25/10/2012, có 83 chu kỳ (gồm chu kỳ TTTON và xin noãn) được kích thích buồng trứng sử dụng Elonva, đồng thời, có 33 chu kỳ xin noãn sử dụng follitropin beta (Puregon, MSD, Mỹ) như là nhóm chứng.

Sơ đồ 2. Mô tả số chu kỳ hoàn tất các công đoạn của KTBT

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân

Bảng 2. Đặc điểm người cho noãn

Bảng 3. Kích thích buồng trứng

Bảng 4. Kết quả kích thích buồng trứng

Bảng 5. Chuyển phôi

Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo số ngày kích thích buồng trứng

Bảng 6. Kết quả thai

BÀN LUẬN

Bỏ dở điều trị là một vấn đề của TTTON. Nghiên cứu của Verberg cho thấy tỉ lệ bỏ dở điều trị là 50%, nguyên nhân chủ yếu do gánh nặng tâm lý và thể chất của quá trình điều trị. Do đó, giảm gánh nặng của tiêm thuốc là một trong những nỗ lực giúp tăng tính thuận tiện, giảm stress cho bệnh nhân và hướng đến chiến lược “lấy bệnh nhân là trung tâm” trong điều trị TTTON.

Nghiên cứu sử dụng Elonva ở bệnh nhân có cân nặng thấp sử dụng Elonva liều 100µg chưa có nhiều. Số liệu bước đầu từ Elonva cho thấy Elonva có hiệu quả tốt và tương đương với Puregon trong KTBT. Đa số bệnh nhân có số noãn chọc hút được là 10-20 noãn Số noãn trung bình thu được trong nhóm sử dụng Elonva trong nghiên cứu của chúng tôi là 15 (người cho noãn) và 16 (bệnh nhân TTTON), là cao hơn so với nghiên cứu Ensure (13 noãn) cũng thực hiện trên bệnh nhân có cân nặng thấp. Mặc dù số lượng bệnh nhân còn ít, tỉ lệ thai lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khả quan, cao hơn tỉ lệ thai lâm sàng được báo cáo trong nghiên cứu Ensure (37,1% ở người xin noãn và 36,4% ở bệnh nhân TTTON, so với 29,1% trong nghiên cứu Ensure).

Với đặc điểm một mũi tiêm có tác dụng trong 7 ngày, Elonva rất phù hợp với các chu kỳ xin-cho noãn vì sự thuận tiện cho người cho noãn mà số noãn thu được khá nhiều, đảm bảo có nhiều phôi, có phôi dư để trữ lạnh, từ đó, tăng cơ hội có thai cho người xin noãn. Ngoài ra, với bệnh nhân TTTON, việc có nhiều noãn, phôi sẽ giúp tăng tỉ lệ có thai dồn cho bệnh nhân và giảm tỉ lệ bỏ dở điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tất cả các chu kỳ sử dụng Elonva đều có phôi dư để trữ lạnh, như vậy tỉ lệ có thai dồn của chuyển phôi tươi và phôi trữ lạnh sẽ càng cao hơn.

Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận quá kích buồng trứng ở người cho noãn và tỉ lệ quá kích buồng trứng cũng rất thấp ở bệnh nhân TTTON mặc dù số noãn thu được là khá nhiều. Điều này do chúng tôi kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH antagonist kết hợp với sử dụng GnRH agonist thay thế hCG để khởi động trưởng thành noãn ở người cho noãn và bệnh nhân TTTON có nhiều nang phát triển. Đây cũng là xu hướng mới trong KTBT nhằm giảm biến chứng của KTBT.

KẾT LUẬN

FSH tác dụng dài có hiệu quả tương đương với FSH tiêm hàng ngày nhưng thuận tiện, giảm gánh nặng tiêm thuốc cho bệnh nhân. Cần có chiến lược phù hợp trong chọn lựa phác đồ kích thích buồng trứng để tránh quá kích buồng trứng cho bệnh nhân mà vẫn đạt hiệu quả cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2.  Verberg MF, Eijkemans MJ, Heijnen EM, et al (2008). Why do couples drop-out from IVF treatment? A prospective cohort study. Human Reproduction 23:2050-2055.