Nội dung chính

Sa sinh dục (pelvic organ prolapse – POP) là một bệnh lý thường gặp, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của phụ nữ, đặc biệt ở nhóm lớn tuổi, đã sinh nhiều lần hoặc có các yếu tố nguy cơ như béo phì, lao động nặng và suy yếu mô nâng đỡ sàn chậu. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sa sinh dục với mức độ can thiệp khác nhau, từ các biện pháp bảo tồn như tập cơ sàn chậu, dùng pessary, đến các phương pháp phẫu thuật có hoặc không sử dụng mảnh ghép.

Mục tiêu điều trị không chỉ nhằm phục hồi giải phẫu mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm triệu chứng và duy trì hiệu quả lâu dài với nguy cơ biến chứng thấp nhất. Sự phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật, đặc biệt là các phương pháp xâm lấn tối thiểu và cải tiến chất lượng mảnh ghép, đã tạo nên sự thay đổi đáng kể trong chiến lược điều trị sa tạng chậu. Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần được cá thể hoá dựa trên mức độ sa, cơ quan bị ảnh hưởng, đặc điểm giải phẫu và các yếu tố đi kèm của từng bệnh nhân.

Phẫu thuật cố định thành trước là phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong thời gian dài nhờ các ưu điểm như kỹ thuật đơn giản, dễ tiếp cận, thời gian mổ ngắn. Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là tỷ lệ tái phát cao, nguy cơ làm ngắn âm đạo. Bệnh nhân phù hợp với cố định thành trước là sa thành trước đơn thuần, không có khiếm khuyết bên, không có vấn đề cơ nâng sàn chậu. Phương pháp này phù hợp với sa mức độ nhẹ hoặc bệnh nhân chưa từng phẫu thuật trước đó. Biến chứng có thể gặp là nhiễm trùng, chậm lành vết thương, đau sau mổ, nguy cơ tái phát. Phẫu thuật đặt lưới cố định thành trước được chỉ định trong sa thành trước hoặc tiểu không tự chủ khi gắng sức. Các biến chứng có thể gặp là lộ lưới, đau khi giao hợp, rối loạn đường tiểu. Yếu tố nguy cơ của biến chứng gồm: kỹ thuật mổ, kinh nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật sa trước đó, cắt tử cung đồng thời, đặc tính lưới, tuổi, hoạt động tình dục, hút thuốc (1).

Phẫu thuật sửa lân cận âm đạo được chỉ định trong các trường hợp phức tạp hơn, liên quan đến thoát vị bên của thành âm đạo. Phương pháp này đặc biệt phù hợp với bệnh nhân có khiếm khuyết bên đáng kể, sa tái phát hoặc không đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn. Phẫu thuật sửa lân cận âm đạo thường được lựa chọn khi cần xử lý các cấu trúc nâng đỡ đặc hiệu nằm ngoài thành trước âm đạo. Phương pháp này được xem là tiêu chuẩn đối với các khiếm khuyết bên với các ưu điểm: bảo tồn chiều dài âm đạo, ít xâm lấn, dễ quan sát khi mổ, giảm nguy cơ chảy máu, hồi phục nhanh. Nhược điểm gồm: thời gian mổ dài hơn, kỹ thuật phức tạp, tổn thương cơ quan lân cận (bàng quang, niệu đạo, trực tràng), sa tái phát, đau sau mổ. Thời gian hồi phục thay đổi tùy đường mổ (mổ hở, nội soi, robot hoặc đường âm đạo). Dù kỹ thuật ít xâm lấn cho hồi phục nhanh hơn, nguy cơ biến chứng vẫn cao hơn trong các trường hợp phức tạp .

Nguy cơ tái phát của phẫu thuật cố định thành trước ghi nhận cao hơn khoảng 10–30%, phụ thuộc mức độ sa ban đầu và kỹ thuật phẫu thuật. Tỷ lệ tái phát của phẫu thuật sửa lân cận âm đạo thường thấp hơn trong các trường hợp có khiếm khuyết bên đáng kể. Tuy nhiên, vẫn có nguy cơ tái phát nếu không giải quyết triệt để các khối sa hoặc bệnh nhân không tuân thủ hướng dẫn hậu phẫu.

Theo một phân tích gộp gồm có 10 nghiên cứu với 764 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn. Phẫu thuật cố định tử cung vào dây chằng chậu lược cho thấy một số ưu điểm so với cố định tử cung vào mỏm nhô, bao gồm: thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể (WMD = −34,4 phút; KTC 95% = −47,12 đến −21,69; p < 0,01), giảm lượng máu mất trong mổ (WMD = −13,34 mL; KTC 95% = −21,37 đến −5,32; p < 0,01), thời gian nằm viện ngắn hơn (WMD = −0,15 ngày; KTC 95% = −0,26 đến −0,04; p < 0,01). Rối loạn chức năng ruột sau phẫu thuật ít gặp hơn ở nhóm cố định tử cung vào dây chằng chậu lược so với nhóm cố định tử cung vào mỏm nhô (RR = 1,09; KTC 95% = 1,02 đến 1,17; p < 0,01) (2).

Ngoài ra, không ghi nhận sự khác biệt đáng kể giữa hai kỹ thuật về: tỷ lệ hài lòng sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát, kết quả giải phẫu, chất lượng cuộc sống sau mổ, điểm đánh giá chức năng tình dục. Thêm vào đó, đối với các bệnh nhân có thể trạng béo phì, cố định tử cung vào dây chằng chậu lược, việc tránh tiếp cận các cấu trúc như niệu quản, các mạch máu cạnh sống, đám rối hạ vị cùng với việc chuẩn bị phẫu trường khỏi các quai ruột là một lợi thế rất lớn so với phương pháp truyền thống. So với cố định tử cung vào dây chằng chậu lược, việc cố định vào mỏm nhô có một ưu điểm không thể bàn cãi là tránh sa các tạng ở khoang sau sàn chậu. Tuy nhiên, cố định tử cung vào mỏm nhô vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sa sinh dục. Cần thêm nhiều bằng chứng về tỷ lệ tái phát cũng như hiệu quả của cố định tử cung vào dây chằng chậu lược để biến phương pháp này thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị sa sinh dục (3).

 

 

 

 

Trong thủ thuật đặt băng treo xuyên lỗ bịt (transobturator tape – TOT), thông qua các đường rạch nhỏ ở vùng bẹn và trong âm đạo dưới niệu đạo, mảnh lưới được đặt đúng vị trí dưới niệu đạo mà không cần đưa kim đi mù qua khoang sau xương mu, như trong kỹ thuật băng treo qua âm đạo (transvaginal tape – TVT). Lỗ bịt mà kim đi qua trong TOT đã được nghiên cứu rộng rãi và được xác định là một vùng an toàn để can thiệp. Ưu điểm của phương pháp TOT: thời gian phẫu thuật trung bình ngắn hơn đáng kể, nguy cơ tổn thương bàng quang cũng như bí tiểu sau phẫu thuật thấp hơn nhiều so với các thủ thuật treo khác. TOT là một loại băng treo không căng vì góc niệu đạo khi nghỉ không bị thay đổi bởi thủ thuật, và cũng không cần phải chỉnh sửa tình trạng tăng di động niệu đạo. Một trong những ưu điểm quan trọng của TOT so với các thủ thuật treo giữa niệu đạo khác là tỷ lệ xuất hiện mới chứng tiểu gấp/tiểu không kiểm soát do gấp thấp hơn. Về hoạt động tình dục, không có thay đổi đáng kể nào về tần suất giao hợp, khoái cảm hoặc đau khi giao hợp sau thủ thuật. Đồng thời, có sự giảm đáng kể tình trạng tiểu không kiểm soát khi giao hợp (4).

Đối với các trường hợp lộ mảnh ghép 0,5-1 cm2.  có thể điều trị bảo tồn bằng estrogen bôi tại chỗ, kháng sinh, giảm đau. Theo khuyến cáo của NICE 2019, có thể điều trị bảo tồn 3 tháng. Những bệnh nhân không triệu chứng có thể được quản lý bằng theo dõi và điều trị tại chỗ. Đau liên quan lộ mảnh ghép, có thể dùng thuốc giảm đau bao gồm NSAIDs và paracetamol, sau đó tăng bậc lên opioid và/hoặc thuốc hướng thần kinh và giãn cơ như amitriptyline, gabapentin hoặc pregabalin, vật lý trị liệu và phong bế thần kinh cũng là những lựa chọn (5).

Nếu tình trạng lộ mảnh ghép có triệu chứng, các lựa chọn phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ một phần đoạn mảnh ghép ở âm đạo, nghĩa là chỉ loại bỏ phần lộ ra và đóng thành âm đạo lại theo nguyên tắc không căng; loại bỏ toàn bộ phần mảnh ghép ở âm đạo; hoặc loại bỏ toàn bộ mảnh ghép, bao gồm phần âm đạo và phần mảnh ghép ở đường xuyên lỗ bịt, sau xương mu, hoặc trên xương mu.

Theo định nghĩa, mảnh ghép bị lộ luôn được xem là đã nhiễm trùng, và lựa chọn phẫu thuật ưu tiên của chúng tôi là cắt bỏ toàn bộ mảnh ghép. Tuy nhiên, cần cân nhắc nhiều yếu tố, bao gồm: tình trạng đau của bệnh nhân, bệnh lý đi kèm và mong muốn của bệnh nhân[M1]  .

 

 

Pectopexy là lựa chọn hứa hẹn cho bệnh nhân béo phì nhưng cần thêm bằng chứng để thay thế Sacrocolpopexy.

TOT tiếp tục khẳng định vị thế trong điều trị SUI nhờ tính an toàn và bảo tồn chức năng tình dục.

Quản lý biến chứng lưới cần cá thể hóa, kết hợp giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật triệt để

  1. Wing Lam Tsui, Dah-Ching Ding.”Anterior Colporrhaphy and Paravaginal Repair for Anterior Compartment Prolapse: A Review”. Medicina 2024, 60(11), 1865
  2. Tingwei Xiao, Junxiao Du, Jianfang Geng, Lei Li. Meta-analysis of the comparison of laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrocolpopexy in the treatment of pelvic organ prolapse. Gynecology & Obstetrics. 2024
  3. Tingwei Xiao, Junxiao Du, Jianfang Geng, Lei Li. Comparing the Efficacy of Laparoscopic Pectopexy and Laparoscopic Sacrocolpopexy for Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2025 Aug;32(8):672-692.
  4. Navneet Magon, Sanjiv VSM Chopra. Transobturator Tape in Treatment of Stress Urinary Incontinence: It is Time for a New Gold Standard. N Am J Med Sci. 2012 May;4(5):226–230.
  5. Paulina Bueno Garcia Reyes, Hashim Hashim. Mesh complications: best practice in diagnosis and treatment. Ther Adv Urol. 2020 Jul 23;12:1756287220942993.